AVE ISQUÊMICO

Question 1

Definição

Answer 1

Obstrução ao fluxo sanguíneo em região cerebral, podendo causar isquemia tecidual e até morte tecidual. Corresponde a 80% dos AVEs.

Question 2

Fatores de risco

Answer 2

HAS, DM2, Tabagismo, DLP, FA, história prévia, DAOP, Obesidade, DRC

Question 3

Principais etiologias

Answer 3

Trombótica e embólica

Question 4

Metas de tempo

Answer 4

Atendimento: Até 10 minutos
TC: Até 20 min
Interpretação TC: 45 min
Trombólise: Até 60 minutos
Admissão na Unidade de AVC: 03 horas.

Question 5

Definição de ictus

Answer 5

Vez em que o paciente foi visto bem pela última vez ou na hora que começaram os sintomas

Question 6

Conduta inicial

Answer 6

TC ( principal)
Glicemia
MOV2
ECG
PA 4 membros ( dissecção)
Exames ( Eletrólitos, troponina, coagulograma, HMG, Ur, Cr e Rx de tórax)
*IOT se ECG <= 8 ou disfagia

Question 7

AIT

Answer 7

Eventro transitório < 24 h ( Geralmente menor do que 01 hora. Usa-se o escore ABCDE para avaliar possibilidade de nova crise.

Question 8

Escore ABCDE

Answer 8

Prediz chance de novo evento isquêmico

A - Age ( >= 60 –> 01 ponto)
B - Blood pressure ( PAS >= 140 ou PAD >= 90 –> 01 ponto)
C - Clínica ( Hemiparesia unilateral –> 02 pontos / Afasia - -> 01 ponto / Outros –> 0 pontos)
D - Duração ( >= 60 min –> 02 pontos / 10-59 min –> 01 ponto –> < 10 min –> 0 pontos)
D - Diabetes ( Sim - 01 ponto / Não - 0 pontos)

Se alto risco: AAS e clopidogrel por 21-90 dias / Dose de ataque e manutenção

Question 9

Manifestações clínicas

Answer 9

Motora ( Hemiparesia)
Sensitiva ( Hemihipoestesia)
Linguagem ( Afasia)
Ocular ( Hemianopsia)
Nervo craniano ( Disfagia, disartria e diplopia)
Cerebelo ( Incoordenação)
SARA ( Rebaixamento do nível de consciência)

Question 10

Territórios cerebrais

Answer 10

Circulação carotídea
- Cerebral anterior ( Hemiparesia unilateral de predomínio da perna), incontinência urinária
- Cerebral média ( Hemiparesia unilateral de predomínio braquiofacial, afasia e heminegligência - se à direita)
- Carótida interna: Cerebral média + anterior + amaurose ipsilateral

Circulação posterior
Vertebrobasilar
- Cerebral posterior ( Hemianopsia)
- Tronco encefálico ( Diplopia, disfagia, disartria e alteração do nível de consciência) Só não atinge Nervo I e II
- Cerebelo: Ataxia

Question 11

Escala NIHSS

Answer 11

Escala para graduar a gravidade do AVE. Quanto maior, pior é.

Question 12

Diagnósticos diferenciais

Answer 12

1. Convulsão ( Fenômeno de Todd - Após a crise pode haver hemiparesia)
2. Meningite ( Febre associada)
3. Tumor ( Insidioso)
4. Hipoglicemia
5. Delirium ( Perda de atenção - No AVE a atenção pode estar preservada)
6. Síncope: RNC sem déficits focais
7. Cefaleia migranosa com aura: Transitoriedade e cefaleia seguindo ou acompanhando a aura
8. Encefalopatia de Wernicke: Etilismo ( Confusão, oftalmoplegia e ataxia)
9. Sd. Conversiva: Ausência de achados fidedignos no exame físico

Question 13

Alterações na TC

Answer 13

Geralmente, podem demorar a aparecer. Se déficit focal, realizar TC de controle 24 h após. Útil para diferenciar de AVEh e avaliar complicações

Question 14

RNM

Answer 14

Melhor do que TC, porém mais caro e dura mais.
Avalia DWI, Flair, T2 e GRE

Question 15

ASPECTS

Answer 15

Avaliam a extensão da lesão
Quanto menor, pior a gravidade
Avaliam a ACM na altura e acima dos núcleos da base

Question 16

Diagnóstico

Answer 16

Clínico ( Déficit focal) + Radiológico ( TC de crânio)

Question 17

Exames

Answer 17

TC de crânio s/ contraste ( Primeiro realizado)
AngioTC
RNM ( Melhor método - Bom para AVE de tronco)
- Possui diversas janelas ( Pode ocorrer mismatch difusão-perfusão) Difusão vê tecido já perdido e perfusão vê o que pode ser salvo.

Question 18

Tratamento

Answer 18

Terapias de reperfusão
- Trombólise ( Até 4,5h de janela)
- Trombectomia mecânica ( Até 06 horas)
- Dupla antiagregação ( se inelegível para Trombólise e Trombectomia - AAS 300 mg e Clopidogrel 75 mg

Question 19

Trombólise - Medicação

Answer 19

Alteplase- rTpA ( Tempo-dependente)
0,9 mg/ kg ( máx: 90 mg) sendo 10% em bolus 01 min e o restante em BIC 01 hora.
Aferir PA 15/15 min duas primeiras horas, 30/30 min após 06 horas e depois de 01/01h até o fim de 24 horas.

Question 20

Alteplase -Efeitos colaterais

Answer 20

Angioedema e sangramento ( pacientes sem risco dificilmente têm)

Question 21

Sinais de alarme para transformação hemorrágica

Answer 21

Náuseas e/ou vômitos, hipertensão aguda ou refratária, cefaleia intensa, RNC. Interromper infusão e levar para a TC

Question 22

Trombólise - Indicações e contraindicações

Answer 22

Indicações
1. >= 18 anos
2. Déficit neurológico evidente
3. Janela de 4,5h ou sinais reconhecidos há < 4,5h com RM-DWI e Flair com mismatch

** Contraindicações**
1. HSA ou AVEh prévio
2. Uso de anticoagulante ( Antiagregante não contraindica)
3. TCE ou AVEi nos últimos 03 meses
4. Tumor cerebral
5. Hipodensidade extensa na TC
6. Neurocirurgia há 03 meses
7. Sangramento ativo
8. PA >= 185x110 mmHg ( deve-se abaixar para realização)
9. NIHSS <= 5 com déficits não incapacitantes
10. Suspeita de endocardite infecciosa
11. Sangramento TGI há menos de 21 dias e/ou neoplasia de TGI

Question 23

Trombólise - Medidas após 24 h

Answer 23

• Iniciar antiagregante
• TC controle
• Evitar procedimentos
• Manter PA < 180 x 105 mmHg durante e após 24 h ( PA < 180 x 110 mmHg antes do procedimento) O mesmo vale para a trombectomia
  ** evitar hipotensão -> Perda da penumbra

Question 24

Conduta, se sangramento durante a trombólise

Answer 24

Interromper fibrinólise
Exames: HMG, Coagulograma, fibrinogênio e TS
Reversão da anticoagulação:
1. Crioprecipitado ( incluindo dator VIII) 10 UI EV 10-30 min. Repetir se fibrinogênio < 150.
2. Transamin 1.000 mg EV em 10 min.
Chamar neuro

Question 25

Conduta, se angioedema

Answer 25

Proteção de VAs, Suspensão da infusão e de IECA.
Metilprednisolona 125 mg EV + DIfenidramina 50 mg + Ranitidina 50 mg EV
Se necessário, realizar adrenalina.

Question 26

Momento de uso de tenecteplase

Answer 26

1. Pacientes que vão fazer TEV e trombectomia ( 0,25 mg/ kg) - dose máxima de 25 mg
2. Déficit pequeno e NIHSS <= 4 (0,4 mg/kg com máximo de 40 mg)

Question 27

Condições que necessitam de intervenção agressiva na PA

Answer 27

Dissecção aórtica
IAM
PE e eclâmpsia

Question 28

Trombectomia - Indicações

Answer 28

Remoção mecânica do trombo

Indicações
- Acometimento de artéria proximal- Não deve ser extenso ( M1 de ACM ou carótida interna)
- ASPECTS > 6
- NIHSS > 6
- Até 06 horas do ictus ou 06-16 h se TC ou RNM de perfusão + Angio- TC ou RNM de cervicais e intracranias evidenciando viabilidade ou 16-24h nas mesmas condições.

Question 29

Escala ASPECTS

Answer 29

0-10 ( quanto maior, melhor é)
Avaliação da região dos núcleos da base

Question 30

Trombólise e trombectomia juntas

Answer 30

Podem ser feitas

Question 31

Prescrição

Answer 31

• Avaliação da fono para dieta
• AAS, após 24 horas da trombólise
• Medicações para DLP
• Correção de febre ( Deletéria)
• Glicemia entre 140-180
• Anti-hipertensivos ( Manter < 140 mmHg)
• Fisioterapia motora

Question 32

Craniectomia - Indicações

Answer 32

• Lesões de cerebral média extensa ( > 50%) e presença de HIC, desde que < 60 anos
• RNC
• < 48 horas
• Quadro cerebelar com deterioração

Question 33

Exames para avaliação posterior

Answer 33

Obj: Avaliar etiologia

• Cardíaca: ECO, ECG e holter ( Anticoagula se FA)
• Vasos: AngioTC ou AngioRM e Doppler de carótidas ( Endarterectomia ou stent se maior do que 70% de obstrução do lado acometido)
• Outros: Sífilis e HIV