Tentafrågor - smärta Flashcards
Beskriv skillnaderna mellan ett biomedicinskt och ett biopsykosocialt perspektiv på långvarig
smärta, och resonera kring vilka konsekvenser det biopsykosociala perspektivet har för teoretisk
förståelse, behandling och patientbemötande. (3p)
Ur ett biomedicinskt synsätt på långvarig smärta ser man smärtan som orsakad av någon typ av vävnadsskad, behandlas orsaken så behandlas smärtan. Ett problem med det här synsättet är att det inte kan förklara nociception (vävnadskada) utan smärta eller smärta utan nociception (ex fantomsärta eller nociplastisk smärta som vid fibromyalgi)
Det biopsykosociala perspektivet breddar perspektivet på smärta och tar in biologiska, psykologiska och sociala aspekter till vad som kan orsaka, mediera och vidmakthålla smärta (och att dessa interagerar med varandra) och möjliggör också för flera olika ingångar till förståelse och behandling av smärta än att hitta en vävnadsskada och åtgärda den. Biologiska faktorer kan exempelvis vara smärtreceptorer, inflammation och hjärnfunktion, psykologiska faktorer kan exempelvis vara stämningsläge, katastrofiering, stress och coping och sociala faktorer kan ex vara socialt stöd, ekonomiska faktorer och kulturell och social kontext.
Ett exempel på ett biopsykosocialt synsätt på långvarig smärta är fear-avoidance modellen som framförallt belyser den psykologiska dimentionen av smärta som har konsekvenser för behandling i form av tillexempel fokus på undvikandebeteenden och exponering för rörelserädsla, förväntningar om smärtfrihet och katastroftankar kopplat till smärtan och hur detta leder till inaktivitet och förvärrad smärta och psykiskt mående.
Vad gäller bemötande riskerar det biomedicinska perspektivet leda till att patienter känner sig misstrodda i kontakt med vården om ingen tydlig orsak till smärtan kan hittas. Eftersom man ur ett biopsykosocialt perspektiv vet att det är möjligt att känna smärta trots avsaknad av vävnadsskada kan det leda till att man tar patienter på större allvar och kan erbjuda behandling även när det inte finns något biologiskt som kan åtgärdas.
Beskriv det rådande evidensläget för psykologisk behandling av långvarig smärta och resonera
kring svårigheter med att utvärdera existerande behandlingar (2p)
Evidensläget är rätt så dåligt, två viktiga problem är att det forskas för lite på smärtpatienter och en svårighet med att utvärdera existerande behandlingar är att smärtpatienter ofta får prova och står på många olika typer av behandlingar och att det därför inte genom forskning inte går att dra slutsatser om vad som har haft effekt.
Multimodal behandling som oftast inefattar en kombination av psykologiska och andra insatser är den behandling med starkast stöd för långvarig smärta (enligt SBU). Vad gäller rent psykologisk behandling finns det Det finns evidens för olika typer av KBT, både de med mer beteendefokus, kognitivt fokus och tredje-vågen med ACT. KBT-behandling ger ofta inte så stor effekt på att minska själva smärtan men kan bidra till bättre funktion i vardagen.
I KBT för smärta kan man exempelvis utmana förväntningar och och kognitioner och rädsla med hjälp av beteendeexperiment: Vad gäller ACT har man sett att acceptans är effektivt eftersom många har svårt att hantera funktionstapp, att stanna kvar i smärtupplevelsen istället för att undvika och lära sig leva med smärtan samt att ha ett framtidstänk om hur livet skulle kunna se ut trots smärtan.
Beskriv översiktligt vad som menas med multimodal smärtrehabilitering och vad som brukar ingå i en sådan. Nämn även vad som kan vara viktiga kunskaper eller färdigheter för en psykolog inom detta område. (3p)
I multimodal smärtrehabilitering arbetar olika professioner i team för att behandla smärta. De professioner som brukar ingå är läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och psykolog.
Läkare kontrollerar somatiska besvär och mediciner. De är också experter på smärtfysiologi och får också ofta en viktig funktion i att lugna patienter då de uppfattas som mer trovärdiga än exempelvis en psykolog när de säger att smärtan inte är farlig. Många smärtpatienter står på många olika mediciner och det kan vara nödvändigt att se över, byta ut eller ta bort olika läkemedel (exempelvis opioider)
Fysioterapeuter kan arbeta med fysisk aktivitet som ofta är viktigt vid smärta.
Arbetsterapeuter kan hjälpa till med ergonomi och anpassningar och hjälpmedel som rullstol.
Kuratorer kan göra stor nytta med praktisk och ekonomisk hjälp som assistans i kontakt med myndigheter som försökringskassan och hjälp med olika typer av intyg. De kan också ge stödsamtal.
Psykologer genomför psykologisk behandling för smärta med teman som exempelvis beteendeaktivering, stresshantering, ångest och oro, förklarar psykologiska aspekter av smärta och hanterar psykisk komorbiditet.
Viktiga kunskaper och färdigheter som psykolog i ett multimodalt team är att kunna anpassa hur man jobbar med psykologiska problem som ångest efter smärtan eftersom det är något som alltid finns med i bakgrunden. Det kräver också viss medicinsk kunskap om patienters diagnoser. Även en stor förståelse för andra yrkeskategoriers arbete och perspektiv och förmåga att jobba i team och främja samsyn så att alla i teamet jobbar i samma riktning och inte erbjuder massa vidt skilda lösningar som blir som ett smörgåsbord för patienten. Också viktigt att vara uppmärksam på och hantera att perspektiv och viljor i teamet kan klasha, en atbetsterapeuts hjälp med hjälpmedel som rullstol kanske exempelvis inte går ihop med fysioterapeutens vilja om att patienten ska röra på sig mer eller ur ett psykologiskt perspektiv kan bli ett säkerhetsbeteende som vidmakthåller en rädla för smärtan.
Förklara och jämför neuromatrix och gate control teorierna. Beskriv även vad de har för styrkor och svagheter. (3p)
Gate control theory använder sig av en grind som metafor för smärta och tar in 2 huvudsakliga processer som kan öppna/stänga grinden och smärtan är resultatet av dessa processers samverkan, skillnaden i nivå av aktivering i dessa 2 system.
Den sensoriska processen - handlar om att smärtreceptorer skickar information om skada till “grindar” i ryggraden. Inne i dessa grindar kopplas nerver ihop med andra nerver som skickar upp information om smärta till hjärnan
Den kognitiva/emotionella processen - samtidigt som detta sker har vi också en rad relaterade kognitioner och emotioner (psykologiska processer) som leder till en aktivering av nervfiber som tar information ner från hjärnan till “grinden” och påverkar hur öppen grinden är. Är tankarna negativa och fokuserade på smärta så öppnas grinden och smärtupplevelsen ökar. Är tankarna och känslorna lugna, positiva eller distraherande så stängs grinden vilket inhiberar smärtimpulserna som går upp mot hjärnan.
Styrkor med gate control teorin är att smärtan ses som en förnimmelse/perception inte som ett stimulus vilket också gör att individen får en aktiv roll och inte bara är en passiv mottagare av ett stimulus. Teorin kan också förklara individuell variation med olika stor öppning i “grinden”. Den får in att det kan finnas flera olika orsaker till snärta och att det kan vara i olika utsträckning fysiologiska och psykologiska ursprung (om man nu väljer att skilja på dem) till smärta.
Nackdelar med teorin är att även om teorin kan vara användbar som förklaring och mekanismerna förfaller var väldokumenterade finns det ingen fysisk grind. Även om den tar in att det finns andra faktorer än organiska/fysiologiska som påverkar smärtupplevelsen förutsätter den fortfarande att det finns en sådan orsak till smärtan vilket det inte alltid gör (ex vid nociplastisk smärta som fibromyalgi?). Den har också fortfarande en dualistisk uppdelning av kropp och psyke och inte en integration.
Neuromatrix teorin var ett försök att göra en mer modern teori. Den är lite mer komplicerad att förklara men grundläggande så ser man smärtan som en sammanfattning av en massa olika upplevelser. (exempel: nociceptivt inflöde, plasticitet i CNS, uppmärksamhet, psykosociala faktorer, nedåtstigande hämning)Noceceptiva impulser kan vara en aspekt och del av kalkylen men det är först efter resultatet av matriskalkylen, när alla delar vägs in som vi får “riktig smärta”. Man kan altså ha smärta utan nociception (till skillnad från gate control teorin) eftersom det bara är en del av matrisen om vi har tillräckligt många andra delar i matrisen
En styrka med neuromatrix teorin är att den inte förutsätter någon överordnad fysiologisk orsak och tar hänsyn till flera faktorer, den behåller de positiva delarna av gate-control men inte några av dess svagheter. Stagheter eller kritik mot teorin är dock att den är relativt spekulativ och vag - den har dålig intern och extern validitet och måtten är anekdotiska och osystematiska. Också oklart om den verkligen bidrar med något nytt eller om den bara är den biopsykosociala modellen omgjort till matrix. Liksom gate control teorin finns det inte heller ett svar på var det här sker, var finns matrisen
Beskriv fear-avoidance modellen för långvarig smärta, använd ett kliniskt exempel för att
förklara modellen, och belys särskilt hur psykologiska faktorer blir relevanta. (3p)
Fear-avoidance modellen är en modell för utveckling och vidmakthållande av långvarig smärta, det är en ganska typisk KBT-modell anpassad på smärta.
I modellen tänker man sig att det börjar med en (1)skada, ex Åke ramlar och gör illa foten när han spelar fotboll som leder till en (2) smärtupplevelse, modellen tar sedan två riktningar en där smärtupplevelsen inte leder till någon rädsla vilket leder till konfrontation och återhämtning och en där rädsla vidmakthåller smärta.
Smärtupplevelsen leder då till (3) smärtkatastrofiering med katastroftankar, det gör ont när Åke belastar foten och han tänker att det betyder att någonting går sönder och förvärras när han gör det och han tänker att han måste vila foten för att det inte ska bli värre. (Negativ affekt, hotande information om hälsobesvär finns med som en pil upp mot smärtkatastrofiering). Dessa tankar leder till (4) smärtrelaterad rädsla, Åke blir rädd när känner smärtan i foten. Detta leder sedan till (5) undvikande och hypervigilans, Åke undvikar att stödja på foten och går med kryckor eller haltar och blir väldigt uppmärksam på hur det känns i foten, han slutar också att gå på fotbollsträningarna för att inte förvärra smärtan i foten. Detta leder i sin tur till (6) inaktivitet, depression och handikapp - Åke slutar göra aktiviteter som han tidigare tyckt om att göra för att inte belasta foten, han slutar att träna fotboll och träffa sina vänner där och sitter allt mer ensam hemma, han har svårt att ta sig och träffa folk eftersom det är svårt att ta sig iväg med kryckorna han blir allt mer isolerad och mår mår dåligt eftersom allt positivt i hans liv försvunnit. Det leder sedan tillbaka till smärtupplevelsen (7/2) Åke blir mer känslig för smärta på grund av sitt dåliga mående och att han inte rör på sig och tränar upp foten gör att det gör ännu ondare när han väl belastar den.
M&B beskriver fyra viktiga psykologiska faktorer som påverkar vår upplevelse av
smärta. Vilka är dessa? Beskriv även kortfattat hur de påverkar upplevelsen. (3p)
De 4 viktiga psykologiska faktorerna (key factors) som påverkar vår upplevelse av smärta är:
Humör - förvärrar och förvärras av smärta (cykliskt)
Uppmärksamhet - uppmärksamhet på smärtan ökar smärtupplevelsen, medan distraktion minskar den (motiverar undvikande)
Kognition - attributioner, self-efficacy, förväntningar, katastrofiering
Social kontext - sociala sammanhang och miljö generellt kan modulera smärtupplevekse (lite svårt att säga om det här är en egen kategori eller sammanhang som påverkar de andra, ex att uppmärksamheten på smärtan i ett socialt sammanhang är påverkad)
