TB Flashcards
Epidemiologia
Doença socialmente determinada; mais prevalente em países subdesenvolvidos e regiões pobres. É endêmica no Brasil, porém estabilizada.
Mais comum em países tropicais e subtropicais.
Populações vulneráveis: negros, PVHIV, situação de rua, cárcere e indígenas.
RISCO DE ADOECER: 56x maior na população de rua; 28x maior na PVHIV e em privados de liberdade; 3x maior em indígenas.
Etiologia
Complexo Mycobacterium tuberculosis –> M. tuberculosis, M. bovis, M. Laprae – hanseníase, M. avium – comum em HIV+ com CD4 < 50, MNT – outras micobactérias não tuberculosis (pulmão e pele)
São bacilos retos, aeróbios e imóveis. Não tem esporos; longo tempo de geração: 3 a 18h; parede rica em ácido micólico e glicoproteínas. Prefere o ápice pulmonar - mais oxigênio.
BAAR - coloração ZIehl-Nielsen
Transmissão
Apenas em TB laríngea e pulmonar - pacientes bacilíferos.
Fala, espirro, tosse - aerossóis
Transmissão domiciliar: 30 a 50%
Crianças normalmente NÃO participam da cadeia de transmissão.
Multibacilíferos: baciloscopia de escarro positiva (apresentam formas cavitárias)
Paucibacilíferos (baciloscopia negativa) e não-bacilíferos (formas extrapulmonares) - não transmitem.
Fisiopatologia
Infecção primária - 1º contato com o BK. Comum que ocorra na infância ou adolescência. Evolui para infecção latente em 95% dos casos (granuloma caseoso); linfócitos TCD4 são essenciais na imunidade + macrófagos –> complexo primário da TB ou complexo de Ranke (nódulo pulmonar calcificado associado ao linfonodo hilar calcificado). 5% evolui para TB primária progressiva. Pode ocorrer reativação da infecção latente anos depois, ou se ocorrer reinfecção.
Disseminação linfohematogênica - formas extrapulmonares.
Formas clínicas
Pulmonar (85%) e extrapulmonares (15%)
TB pulmonar: curso crônico; emagrecimento, febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, tosse crônica- seca que depois evolui para produtiva.
Extrapulmonares:
Pleural (+ comum): até 30% das TBEP; febre, emagrecimento, dor pleurítica, sem tosse. ADA aumentando + infiltrado linfomonocitário + biopsia granuloma necrose caseosa
Ganglionar: 30 a 35% TBEP; mais comum na região cervical = escrófula.
Óssea: 10-15% - reativação da TB nos ossos - coluna (mal de Pott) e ossos largos
Urinária: 15%
Meníngea
Peritoneal: ascite e ADA aumentado
Pericáridica: derrame pericárdio e ADA aumentado.
Laríngea: transmissível
Mamária: tumoração - diferencial com MNT
Gls endócrinas: rara, normalmente em adrenais - diferencial com pneumococo
Cutânea: lesões - diferencial com outras MNT
TB MILIAR
Forma mais grave da doença; “disseminada”
Mais comum em: crianças < 2 anos, não vacinados, imunossuprimidos - aids, desnutridos, corticoide
Interstício pulmonar e meninges são os locais mais acometidos
TB latente - ILTB
Indivíduo infectado, mas sem manifestações clínicas e RX de tórax normal.
Resposta imune presente - nos testes PPD e IGRA.
PVHIV, crianças < 5 anos, profissionais de saúde, pacientes em uso de imunobiológicos - indicação de tto
Risco é tempo dependente- 120 horas exposição
Quando tratar a ILTB?
Sem PT e sem IGRA:
1. RN contactante de casos bacilíferos
2. Pessoas com HIV que tiveram contato com casos bacilíferos - independentemente da contagem de CD4
3. Pessoas vivendo com HIV com registro prévio de PT > 5 mm ou IGRA+, ou de RX tórax com cicatriz radiológica de TB que não foram ttdas.
PT>5mm ou IGRA+
1. Contatos de TB laríngea ou pulmonar, independentemente da vacinação
2. PVHIV com CD4> 350
3. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
4. Pessoas em uso de inibidores de TNF-a ou corticoides (> 15mg/d prednisona > 1 mês)
5. Indivíduos pré-transplante - imunossuprimidos
PT > 10mm ou IGRA +
1. Silicose
2. Neoplasias cabeça/pescoço, linfomas e hematológicas
3. Neoplasia em uso de terapia imunossupressora
4. Dialíticos
5. DM
6. Baixo peso
7. Tabagistas
8. Calcificação isolada sem fibrose no RX tórax
Se conversão da PT (incremento de 10mm)
1. Profissionais de saúde
2. Contatos de TB pulmonar ou laríngea
3. Trabalhadores de instituição de longa permanência
PPD X IGRA
PPD: requer treinamento, pode ser feito de forma seriada, necessita voltar para ler o exame, não precisa de laboratório, possibilidade de efeito booster (se repetido em poucas semanas, aumento da reação), não existe “indeterminado”
IGRA: treinamento mais simples, não realizar testes seriados, necessita coleta de sangue e de laboratório, mas não provoca efeito booster, pode ter resultado indeterminado
NÃO PODE FAZER OS DOIS
Tratamento da ILTB
OPÇÕES:
1. Isoniazida (H): 9 meses - 270 doses (diárias)
2. Isoniazida (H) + Rifapentina (P): 3 meses - 12 doses (semanais); é o mais recomendado atualmente
3. Rifampicina (R): 4 meses - 120 doses (diárias)
ANTES DE TRATAR, SEMPRE DESCARTAR TB ATIVA (RX TÓRAX E SINTOMAS).
DIAGNÓSTICO TB
Confirmação do dx requer demonstração da presença do bacilo
TRM: teste muito específico e sensível, não detecta outras microbactérias. Avalia também a resistência à rifampicina. Não serve para acompanhar o tto - DNA do bacilo permanece por muito tempo.
Baciloscopia - pesquisa de BAAR: exame de escolha para avaliar A RESPOSTA ao tto. Pesquisa direta do bacilo (microscópio); Ziehl-Nielsen. Pode ser feito em escarro e outros materiais (líquido pleural, ascítico, LCR) - sensibilidade maior no escarro. OBS.: baciloscopia de escarro costuma ser + se imunocompetente e negativo em imunodeficientes.
Cultura: demora até 60 dias, pois o bacilo demora para se dividir. Alta sensibilidade e especificidade. Meios: Lowenstein-Jensen, Ogawa-Kudoh. Identifica espécie e TSA; serve para controle de tto.
LAM: recomendado apenas em PVHA – teste de detecção do antígeno lipoarabinomanana na urina (pacientes com TB pulmonar ou EP). Teste rápido. Útil para pacientes HIV+. Sempre tratar se positivo. Solicitar ambulatorial se: CD4 < 100, sintomas de TB (qualquer CD4), gravidade alta; ou em internação se: CD4< 200
DX clínico-epidemiológico: QC típico + contexto/epidemiologia - se não conseguir comprovar a presença do BK, mas alta suspeição, pode tratar.
RX tórax: auxiliar ao dx. Pedir também para investigar TB ativa. Padrão: cavitações em ápices. Se pleural - derrame pleural.
TC tórax: árvore em brotamento, micronódulos agrupados, cavitações
Broncoscopia: coleta de LBA e biópsia s/n.
Histopatologia: biópsia de tecidos para TBEP.
ADA: alto VPP, líquido pleural, ascítico, sinovial, LCR etc.
LCR: hipoglicorraquia, hiperproteionorraquia, infiltrado linfomonocitário
Apresentação em pacientes HIV+
Sem imunodeficiência: mesmo quadro que imunocompetentes. Sintomas respiratórios e sistêmicos, padrão radiológico típico, baciloscopia escarro frequentemente + e de baciloscopia de tecido frequentemente negativo. HMC negativa, PPD +, histopatológico - granulomas típicos.
Imunodeficiente: predomínio de sintomas sistêmicos, padrão radiológico ATÍPICO, frequente apresentação EP, BAAR escarro frequentemente negativa, baciloscopia de tecido frequentemente positiva, HMC frequentemente positiva. PPD frequentemente negativas, granulomas atípicos.
Tratamento
RHZE
- Rifampicina (inibe sintese de RNA), isoniazida (síntese ác. micólico), pirazinamida, etambutol (síntese parede celular).
Dose é pelo peso
ESQUEMA BÁSICO:
- RHZE: 2 meses (fase intensiva)
- RH: 4 meses (fase de manutenção)
Esquema para TB meningoencefálica, óssea ou ocular:
- RHZE: 2 meses
- RH: 10 meses
Pacientes em uso de DTG: dobrar a dose do DTG
Quando iniciar TARV?
Sinais de imunodeficiência avançada ou CD4<50: iniciar em até 2 semanas após início da RHZE
Sem sinais de imunodeficiência ou CD4>50: iniciar TARV após 8 semanas do tto RHZE
Agora pode iniciar na mesma semana o RHZE e a TARV – porque apesar de aumentar o risco de sd da reconstituição imune, não aumenta o risco de mortalidade (melhor evitar outras infecções oportunistas).
EFEITOS ADVERSOS
Todos os medicamentos: podem causar intolerância gástrica (náuseas e vômitos) e epigastralgia, hepatotoxicidade (monitorar fç hepática, se aumento de 3-5x as transaminases ou icterícia, suspender todas as drogas)
Rifampicina: urina e suor avermelhados (orientar), colestase, autoimunidade
Isoniazida: neuropatia periférica (prevenir com adm de piridoxina - vit B6), cefaleia, insônia, alterações comportamentais. Repor B6 em gestantes, desnutridos, neuropatia periférica, etilistas e DM.
Pirazinamida: hiperuricemia
Etambutol: neurite óptica - suspender imediatamente
