HIV Flashcards
Neurotoxoplasmose
Pacientes normalmente com CD4 < 100/mm3
Principal etiologia a ser considerada se lesão com efeito de massa no SNC.
Quadro clínico subagudo, com comprometimento focal/convulsões
Sinais e sintomas dependem da topografia das lesões: são mais frequentes alterações do sensório (até 50% dos casos), cefaleia, hemiparesia e outros sinais focais, convulsões e ataxia (equilíbrio e coordenação)
Achados radiográficos: lesões hipodensas com realce anelar de contraste e edema perilesional
LCR – costuma ser normal
O tratamento deve ser empírico – baseado no quadro clínico e aspecto tomográfico – iniciar a terapia ainda no pronto-socorro (acha que é toxoplasmose = tratar como toxoplasmose)
Espera-se melhora clínica e radiológica em 2 semanas; se não ocorrer, o principal dx diferencial é o linfoma primário de SNC
Devido a IRIS, a TARV deve ser iniciada apenas após o tto completo da neurotoxoplasmose (ao menos 2 semanas depois, de preferência 4 semanas depois). Uma vez que IRIS com acometimento neurológico pode ser muito grave
Tto: primeira escolha = pirimetamina 200 mg no 1º dia seguido de 50 mg/d + sulfadiazina 1-1.5 g/d divididos em 4 tomadas + 15mg/d ácido folínico por 6 semanas (+dexametasona 4 mg 6/6h se efeito de massa)
Ou sulfametoxazol / trimetroprim 5 – 20 mg / kg (TMP) de 12 em 12 h por 6 semanas
Linfoma primário do SNC
Se após 2 semanas de tto para neurotoxo não houver melhora na TC, suspeita-se desse dx.
É a neoplasia mais frequente do SNC em PVHIV; tem associação com o vírus Epstein-Barr (EBV); contagem de LT CD4 < 50; quadro clínico subagudo (2 a 8 semanas) e depende do tamanho e localização das lesões; lesões são hipodensas com realce anelar e edema perilesional; PCR para EBV no LCR pode auxiliar o dx – se positivo; tto: radioterapia -prognóstico ruim
Neurocriptococose
Apresenta-se como uma meningite subaguda/crônica; LT CD4 < 100; evolução subaguda, cursando com cefaleia progressiva (intensa), febre, náuseas e vômitos, rebaixamento do nível de consciência; LCR com celularidade aumentada, hiperproteinorraquia, glicorraquia normal ou pouco reduzida; dx requer tinta da China positiva no líquor (S de 75%), cultura positiva (S 90%) ou pesquisa positiva do antígeno para criptococo no LCR (S > 95%); tto: indução > anfotericina lipossomal ou desoxicolato + 5-flucitosina por ao menos 2 semanas; depois, consolidação > fluconazol 800 mg por 8 a 12 semanas; punção de alívio se pressão liquórica de abertura > 25 cmH2O.
LEMP
Doença que afeta predominantemente oligodendrócitos; é desmielinizante, multifocal e progressiva; geralmente fatal; causada por poliomavírus (geralmente vírus JC); manifestações: anormalidade da marcha, alterações cognitivas, alterações visuais, afasia, hemianopsia, fraqueza muscular, sd cerebelar; PCR liquórico para poliomavírus (vírus JC ou BK) tem sensibilidade de 74% e especificidade de 96%; tto é baseado na TARV e tem prognóstico muito ruim. RNM padrão ouro;
Formas focais de neuroTB (tuberculomas e abscessos)
Geralmente associados à meningite tuberculosa; até 1/3 dos pacientes têm CD4 > 200 céls/mm3 no dx; abscessos tuberculosos costumam ser únicos, > 3 cm, multilobulados; tuberculomas são lesões múltiplas, hipodensas, com realce anelar e edema perilesional.
Pneumocistose
Causada pelo Pneumocystis jirovecii. Dispneia ou quadros respiratórios subagudos; febre, tosse seca, dispneia, desconforto torácico; evolução em dias a semanas; hipoxemia é o achado laboratorial mais comum
CD4<200
LDH > 500 mg/dL = formas mais graves
Achado típico no Raio-X de tórax = infiltrado intersticial difuso, bilateral
TC de tórax: é útil quando RX normal, sendo que uma TC normal torna a pneumocistose muito IMPROVÁVEL (achado típico no TC é vidro-fosco); padrão micronodular pode estar presente, diferenciando-a da TB miliar.
Tto: iniciar no momento da suspeita clínica, sem necessidade de esperar resultados de testes mais complexos. BACTRIM EV por 21 dias + corticoides (se PaO2 < 70) | Se PaO2>70 mmHg = Bactrim VO
Se suspeita de pneumocistose em paciente sem dx prévio de HIV, sempre solicitar anti-HIV ELISA
Com escarro: solicitar PCR, culturas (visando dx diferenciais)
Sem escarro: lavado broncoalveolar (LBA) + biópsia, pBAAR e culturas, e TRM – teste rápido molecular
Se paciente sem TARV ao dx, esperar 2 semanas de tto para iniciar
Micobactérias atípicas - principalmente MAC
Disseminação miliar em RX; céls TCD4 < 50/mcL
Febre, lesões endobronquicas, dor abdominal, diarreia, linfadenopatia, emagrecimento e sudorese noturna.
TTO: macrolídeo (em geral, claritromicina) + etambutol
ODINOFAGIA
- Candidíase mucocutânea – oral e esofágica – é uma das infecções mais frequentes nos pacientes HIV é um marcador de imunossupressão avançada, normalmente CD4 < 200
- Placas esbranquiçadas na orofaringe, friáveis – facilmente removidas com espátula
- Odinofagia e queimação retroesternal
- Dx de candidíase esofágica é feito de forma clínica
- Se ausência de resposta clínica ao tto com azólicos sistêmicos, indica-se EDA, para investigar esofagite pelo CMV, herpes simples e Sarcoma de Kaposi (dx diferenciais)
- TTO:
o Fluconazol 100 mg/dia VO, por 7 a 14 dias (se candidíase oral) ou por 14 a 21 dias EV (se candidíase esofágica)
o Herpes esofágica: tto com aciclovir
o CMV: tto com ganciclovir
CMV OCULAR
Retinite por CMV é uma causa importante de cegueira na população HIV+
O comprometimento ocular inicia em um dos olhos, mas pode se estender ao olho contralateral se ausência de tto ou de reconstituição imune
QC: escotomas, redução de acuidade visual e, menos comumente, perda visual súbita
Dx: clínico; baseado no aspecto da lesão retiniana e na fundoscopia, para detectar lesões periféricas
Tto: imediato – com ganciclovir EV
HISTOPLASMOSE
Causada pelo histoplasma capsulatum
Pneumonia é a principal apresentação > infiltrado pulmonar reticulonodular difuso (achado radiológico mais característico)
QC: febre, perda de peso, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas (pápulas = pequenos nódulos umbilicados e úlceras)
Pancitopenia é comum
É menos comum o comprometimento osteoarticular, GI e do SNC
Dx lab: cultivo micológico ou exame histopatológico de espécimes obtidos de raspado/biopsia das lesões; métodos de coloração Gomori/Grocott e o isolamento em cultura têm boa precisao diagnóstica
Tto: anfotericina B
Diarreia crônica
Agentes oportunistas que não causam manifestações em pacientes imunocompetentes, podem estar envolvidos: Microsporidium sp, Cryptosporidium sp e Isospora sp.
O dx desses agentes exige exame PPF específico, e o tto é com TARV – que promove melhora imunológica e das manifestações
Em caso de não detecção desses agentes, diarreia com sangue ou muco deve-se realizar colonoscopia com biopsia, visando detectar outros quadros como TB intestinal, MAC (complexo mycobacterium aviarium) ou CMV
CMV no TGI: pode causar esofagite, epigastralgia, diarreia, HDB; dx: ulceração mucosa + Bx/PCR ou antigenemia
Coinfecção TB-HIV
Priorizar o tratamento da TB. É a principal causa infecciosa de morte entre pacientes com HIV.
Se CD4 < 50, iniciar TARV o mais rápido possível (após 2 semanas do início do RIPE); se CD4 > 50, pode esperar 8 semanas para iniciar a TARV
Esquemas de TARV que podem ser usados com a RIPE: tenofovir/lamivudina/efavirenz ou tenofovir/dolutegravir 2x/lamivudina
Profilaxias de IO
Toxoplasmose: CD4<100, bactrim 1x/d (960 mg)
Pneumocistose: CD4 < 200, bactrim 3x/sem (960mg)
Mycobacterium avium: CD4 < 50, azitromicina 1x/sem (1200-1500mg)
TB latente (após descartar infecção ativa): isoniazida ou rifampicina - só faz profilaxia na ILTB se PPD ≥ 5, ou CD4 < 350, ou contato com bacilífero.
