PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC Flashcards
Definição
Processo inflamatório agudo, de causa infecciosa, que acomete vias aéreas terminais e parênquima pulmonar. Causada por vírus, bactérias, ou – mais raramente – parasitas ou fungos.
PNM adquirida na comunidade (PAC): é aquela que ocorre FORA do ambiente hospitalar ou que se manifesta em até 48 horas após a admissão do paciente em uma unidade de cuidados médicos
Epidemiologia
- Maior incidência nos extremos de idade (5 – 65 anos); acomete mais o sexo masculino
- Maior frequência entre outono e inverno
- A PAC constitui a 1ª causa de morte no mundo, sendo a pneumonia de maior impacto em nosso país. No Brasil, é a 3ª causa de mortalidade
- Ocorreu uma diminuição na taxa de mortalidade por PAC, atribuída a melhora da situação socioeconômica, ao acesso a cuidados de saúde, a disponibilidade nacional de ATB e políticas de vacinação.
- A mortalidade varia conforme a gravidade ao diagnóstico, sendo maior em < 5 anos e > 80 anos:
o Taxa de mortalidade entre pacientes AMBULATORIAIS: 1%
o Hospitalizados: taxa de mortalidade de 4 a 18%
o Internados em UTI: taxa de mortalidade de 50%
Etiologia
Principal etiologia: Streptococcus pneumoniae (na era pré-ATB correspondia a 95% dos casos; atualmente reduziu, devido a vacinação antipneumocócica em adultos de risco e em todas as crianças)
o Permanece como a bactéria de maior prevalência na PAC, independentemente da idade, inclusive em imunossuprimidos e portadores de HIV.
Há mais de 100 microrganismos – bactérias, vírus, fungos e parasitas – que podem causar a PAC; mas a maioria é causada por um dos seguintes agentes:
o S. pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Moraxella catarrhalis
o Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae e Legionella pneumophila
Os vírus têm aumentado em incidência nos últimos anos – em surtos epidêmicos, destaca-se o vírus Influenza, que pode resultar em PAC com necessidade de internação, bem como, pode favorecer a ocorrência de infecções respiratórias bacterianas secundárias
*Infecções polimicrobianas podem ocorrer – geralmente há associação entre pneumococo, atípicos e vírus
*Características conforme o agente:
o Anaeróbios: associados a PNM necrotizantes, abscessos odontogênicos, escarro de odor pútrido e PNM aspirativas (etilistas e má higiene bucal)
o Mycoplasma pneumoniae: pode estar associado a eritema multiforme, anemia hemolítica e miringite bolhosa
o Legionalla: pneumonia grave, que pode levar a hiponatremia, devido a Sd de secreção inapropriada do ADH (SIADH), dor abdominal, aumento de transaminases
o S. aureus: usuários de drogas injetáveis; pode haver pneumatocele em exame de imagem.
o S. aureus MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA): pneumonias necrotizantes
o S. aureus, grupo Enterobacteriaceae e Pseudomonas: podem ocorrer após PNM viral, tto prévio com ATB ou doenças pulmonares crônicas. Esses agentes apresentam grande potencial de resistência a ATB e mortalidade alta. Apesar de sua baixa frequência, podem ser mais comum quando há fatores de risco: idade avançada, uso prévio de ATB, comorbidades (DPOC, bronquiectasias, DRC), alteração de estado mental etc.
QUAIS SÃO OS AGENTES “ATÍPICOS”?
Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae e Legionella pneumophila
Fisiopatologia
- Os pulmões não são estéreis; contêm algumas espécies bacterianas que são também encontradas no trato respiratório superior: Prevotella spp., Veilonella spp. e Streptococcus spp. As defesas pulmonares são capazes de manter o microbioma em níveis baixos e controlados, além de prevenir a infecção por patógenos.
- A PAC ocorre quando há injúria na defesa do hospedeiro, exposição a um microrganismo virulento ou a uma grande carga patogônica.
- O principal mecanismo de contaminação é a microaspiração de patógenos da orofaringe. Na microaspiração, os microrganismos atingem o TRI e causam desequilíbrio na microbiota natural do pulmão – “disbiose”.
- Outros mecanismos: inalação direta de gotículas de 0.5 a 1 micra contendo patógenos (via inalatória), aspiração de grande quantidade de conteúdo gástrico (sd de Mendelson – lesão pulmonar aguda por ácido e partículas do material gástrico (pneumonite química), sem infecção – inicialmente) e via hematogênica, nos usuários de droga EV.
Fatores de risco relacionados ao hospedeiro
AVC, convulsão, tabagismo, etilismo, hipoxemia, acidose, uremia, imunodeficiência, pneumopatia estrutural, insuficiência cardíaca, neoplasias
Quadro Clínico
- Tosse, expectoração, dispneia, dor torácica e febre. Tosse é o achado mais comum – 80%.
- Manifestações sistêmicas: prostração, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, artralgias, mialgias e delirium.
- EF: taquipneia, expansibilidade torácica reduzida, frêmito toracovocal aumentado, estertores, roncos, submacicez, macicez à percussão do local acometido. Afastar infecção de outros sítios: artrite, endocardite, meningite, hepatite, pericardite.
- Em idosos, tosse e febre podem ser menos comuns; observa-se mais taquipneia (>24) – indicador muito sensível de infecção respiratória – apesar de inespecífico, confusão mental, delírios, quedas, alteração da capacidade funcional, descompensação de doenças de base. A ausência de febre e sintomas respiratórios em idosos indica risco maior de mortalidade.
Diagnóstico Clínico
PAC = doença aguda do trato respiratório inferior, dados clínicos importantes ao dx:
* Tosse e um ou mais dos sintomas: expectoração, dispneia e dor torácica.
* Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgia, febre (>37.8)
* Achados focais no exame físico – ausência de anormalidades NÃO exclui o dx.
* Alteração radiológica compatível no RX ou TC de tórax – presença de alteração radiológica NOVA é importante para o dx, já que os sintomas são inespecíficos e podem ocorrer em IVAS.
Diagnóstico Etiológico
- A identificação do agente etiológico não é necessária em todos os pacientes, depende da gravidades, fatores epidemiológicos de risco e resposta ao tto; em pacientes ambulatoriais não é necessária (terapia ATB empírica é eficaz e tem baixa mortalidade).
- Porém, na PAC grave, o tto guiado reduz a mortalidade, mas não se deve atrasar o tto esperando o dx etiológico. Nesses casos, utiliza-se: hemoculturas (2 amostras), cultura de amostra da via respiratória inferior (escarro com pesquisa direta e cultura para germes anaeróbios, aspirado traqueal ou broncoscopia com LBA em alguns casos); pesquisa de antígeno urinário para identificação de PNM por pneumococo e Legionella é necessária, pois pode modificar o tto. A sensibilidade desse teste permanece mesmo após início do ATB. Evidências reforçam a indicação de solicitação de testes moleculares, como PCR, para investigar vírus, sobretudo se PAC grave (pode se dever à coparticipação de vírus e bactéria).
Raio-X
- O RX de perfil e AP é o método dx inicial, auxilia avaliar a gravidade (ex. se multilobar), complicações (derrame pleural), dx diferenciais (abscesso, TB, massa pulmonar), mas não determina a etiologia
- Consolidação pulmonar: substituição do ar dos alvéolos por líquido (sangue, pus, água, proteína), céls ou ambos. Aparece no RX como imagem opaca, de limites mal definidos; brônquios aerados no interior das consolidações são chamados de broncogramas aéreos.
- As lesões pulmonares de padrão alveolar (consolidações) podem ser agudas ou crônicas; as agudas, são pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, aspiração. As crônicas: neoplasias, PNM em organização, PNM eosinofílica crônica, proteinose alveolar.
- Progressão radiológica após a admissão – pode correr com qualquer etiologia e não deve ser indicativo para mudança no tto, isoladamente.
- Achados sugestivos de PNM: surgimento de novo foco de consolidação ou opacidade intersticial alveolar e broncograma aéreo.
- Rx de controle: indicado após 6 semanas do início dos sintomas em tabagistas, pacientes > 50 anos, portadores DPOC, pois têm maior risco de carcinoma broncogênico; indica-se também, naqueles que têm persistência dos sintomas ou achados anormais no EF. A maioria dos casos, tem resolução completa das alterações radiológicas em 2 semanas após o início dos sintomas, podendo demorar mais em casos mais graves.
USG tórax
- Útil na identificação de consolidação parenquimatosa e de complicações associadas. Pode ajudar na toracocentese em caso de derrame pleural.
TC tórax
Maior acurácia para dx e deve ser feita se dúvida dx ou suspeita de complicação. É frequente, na PAC, o achado de adenomegalia mediastinal
Exames laboratoriais
Exames complementares devem ser realizados apenas em pacientes com PAC que necessitarão de internação, e que promoverão informações quanto à disfunção de órgãos, estado inflamatório e gravidade da doença
* Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia
* Gasometria arterial: apenas se saturação de O2 < 90% em AA, suspeita de insuficiência respiratória ou de hipercapnia por DPOC. Hipoxemia indica internação
* Sorologia para HIV – em pacientes com achados atípicos
* Proteína C reativa: marcador inflamatório, útil para avaliar resposta ao tto e tem valor prognóstico. Espera-se queda de pelo menos 50% de seu valor após o 4º dia de tto
* Pró-calcitonina (PCT): valores > 0.25 mcg/l falam a favor do uso de ATB, sobretudo se > 0.5 mcg/l. Valores < 0.1 mcg/l não indicam uso de ATB. Pode-se realizar sua dosagem seriada, sendo que uma queda dos valores de 90% indica interrupção do tto. Solicitar também após o 4º dia de tto.
* BAAR no escarro e cultura para micobactérias: apenas para pacientes com achados de imagem e história compatíveis com TB, lesões pulmonares escavadas, presença de nódulos centrolobulares em arvore em brotamento.
Estratificação de Risco
A avaliação de gravidade deve ser feita em todos os pacientes com PAC – a estratificação orienta o local de tto, necessidade de investigação etiológica e tto ATB inicial. Os índices de gravidade mais usados são o PSI (Pneumonia Severity Index) e o CURB-65 (CRB-65). Todos são relacionados com a mortalidade em 30 dias.
CURB-65: cada variável vale 1 ponto; se resultado = 1, indica-se o tto ambulatorial (mortalidade 1.5%); se 2 pontos, considera-se o tto hospitalar (mortalidade 9.2%); se 3 ou mais pontos, indica-se tto hospitalar como PAC grave, avaliando-se necessidade de UTI (mortalidade 22%)
* C – Confusão mental
* U – Ureia > 50 mg/dL
* R – Frequência respiratória (> 30 irpm)
* B – PAS < 90mmHg ou PAD < 60 mmHg
* Idade > 65 anos.
O CRB-65 é uma forma simplificada, sem a ureia. A presença de apenas 1 ponto já indica maior gravidade e necessidade de considerar a internação, a menos que o único critério seja a idade (nesse caso, não indicar internação); 3 ou mais = UTI
O PSI aponta também a gravidade e a indicação de internação: PSI I e II = tto ambulatorial; III = considerar internação breve; IV e V = internar.
* Ademais, a existência de fatores como: hipoxemia (satO2<90 em AA), comorbidades descompensadas, consolidações multilobares ou bilaterais, presença de derrame pleural suspeito de empiema, impossibilidade de tomar a medicação, falta de condições socioeconômicas, baixa cognição, são também possíveis indicações de internação.
* Os critérios de gravidade adotados pelo documento conjunto da ATS/IDSA consideram critérios maiores e menores: a presença de um critério maior ou três ou mais critérios menores indica cuidados intensivos. Esses critérios não se prestam para a avaliação de pacientes ambulatorial
Maiores: necessidade de VM; choque séptico
Menores: PAS < 90; FR> 30; R PaO2/FiO2 < 250; ureia > 50; confusão mental; infiltrados multilobares
Tratamento
A decisão do local de tto permite prever o provável agente e a escolha de ATB. A antibioticoterapia precoce – dentro de 4 horas após o dx – reduz a mortalidade, sendo idealmente feita na 1ª hora em caso de PNM grave associada a sepse. Período de tto – depende da gravidade, etiologia, complicações associadas e evolução clínica.
