HEPATITES VIRAIS Flashcards
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
As hepatites virais são causadas por vírus hepatotrópicos, com características distintas; são de distribuição universal, sendo observadas diferenças regionais de acordo com o agente etiológico. São causadas por 5 vírus distintos: vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HDV) e vírus da hepatite E (HEV), os quais pertencem, respectivamente às famílias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae
RESERVATÓRIOS
O ser humano é o principal reservatório; o vírus da hepatite E pode ter outros reservatórios, como suínos, roedores e aves, sendo, alguns de seus genótipos, considerados como uma zoonose
QUADRO CLÍNICO DA HEPATITE AGUDA
Hepatite aguda:
* Período prodrômico/pré-ictérico – sintomas inespecíficos: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia, fadiga, aversão ao paladar/olfato, fotofobia, desconforto em HD, urticária, artralgia, exantema maculopapular.
* Fase ictérica: aparecimento da icterícia e redução dos sintomas prodrômicos; hepatomegalia dolorosa e ocasional esplenomegalia
* Fase de convalescença: recuperação, após o desaparecimento da icterícia; recuperação completa em semanas, podendo persistir fraqueza e fadiga por meses
QUADRO CLÍNICO - HEPATITE CRÔNICA
- Hepatite crônica: podem ocorrer com os vírus B, C e D e, muito raramente, com o vírus E. Caracteriza-se pela presença de material genético ou antígenos virais em um período maior de 6 meses após o dx. Pode ser oligo/assintomática, normalmente com agravamento da doença hepática a longo prazo – sinais histológicos de lesão hepática (inflamação, com ou sem fibrose) e marcadores de replicação viral. Portadores crônicos do HBV podem ser assintomáticos, com replicação viral baixa ou ausente, sem evidências histológicas de alterações hepáticas graves, tendo uma evolução benigna; entretanto, podem ainda transmitir o vírus
QUADRO CLÍNICO - HEPATITE FULMINANTE
- Hepatite fulminante: insuficiência hepática aguda, caracterizada por icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de 1 a 8 semanas; é rara, mas potencialmente fatal – letalidade de 40 a 80%. Decorre da degeneração e necrose maciça de hepatócitos; todos os tipos de hepatite podem causá-la. O quadro neurológico pode progredir em poucos dias para coma.
COMPLICAÇÕES
Hepatite crônica – pode evoluir para fibrose, cirrose hepática e suas complicações; além de aumentar o risco de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL
Diagnóstico clínico: investigar faixa etária, história pregressa e fatores de risco (epidemiologia).
Diagnóstico laboratorial: na hepatite aguda, as transaminases chega a 25-100x acima do LSN; em geral aumentam antes da icterícia surgir e normalizam depois de 3-6 semanas. Nas formas crônicas, não ultrapassam 15x LSN. Bilirrubinas – elevam-se após o aumento das transaminases, chegando a 20-25x o LSN na forma aguda, sobretudo a fração direta. Outros exames: TAP, FA, GGT, albumina, alfafetoprotetína, LT e plaquetas. Ademais, para o dx específico, tem-se os testes para cada tipo de hepatite – testes sorológicos ou de biologia molecular.
TRATAMENTO
Na hepatite aguda normalmente o tto é sintomático e de suporte, além de repouso relativo até normalização das transaminases e restrição de álcool. Só existe tto específico para a hepatite B e C. Na forma crônica, a decisão de tratar ou não depende do risco de progressão, da probabilidade de resposta terapêutica, dos efeitos adversos e comorbidades. A forma fulminante pode precisar de transplante hepático.
HEPATITE A
Virus de RNA – família Picornaviridae
Transmissão predominantemente FECAL-ORAL; Pode ter também via interpessoal, transfusão e sexual (sexo anal sem preservativo é principal)
Fisiopatologia: ingestão do vírus > absorção pela mucosa intestinal > circulação porta > replicação nos hepatócitos > excreção pelas vias biliares e fezes. A excreção do vírus começa 1 a 2 semanas antes dos sintomas e continua até duas semanas depois de seu início.
* Quadro clínico: Maioria assintomática. Pode ocorrer como hepatite aguda sintomática autolimitada, sobretudo em crianças. Hepatite fulminante: raro (1%) – adultos > 50 anos principalmente. A hepatite A NÃO CRONIFICA > ela evolui para cura
* Fases:
o Prodrômica: sintomas inespecíficos: astenia, febre, mialgia, hepatomegalia, esplenomegalia
o Ictérica: nem sempre presente; dura dias a semanas; melhora de sintomas sistêmicos e piora dos sintomas gastrointestinais. A hepatite A é a que cursa mais comumente com a síndrome colestática.
o Convalescença: melhora dos sinais e sintomas – cura
* Diagnóstico: Anti-HAV IgM+: hepatite A aguda; anti-HAV IgG+ e IgM - : imunidade (pode ser por contato prévio com o vírus ou vacinação)
* Tratamento: de suporte e sintomáticos. Sem medicação específica. Se fulminante, pode precisar de transplante
* Prevenção:
o Água tratada; higiene de frutas, verduras e alimentos crus; lavagem de mãos
o Cozinhar bem os alimentos – calor mata o vírus
o Vacinação (1 dose aos 15 meses de vida/ou se fora desse período, 2 doses com 6 meses de intervalo)
o Afastamento de crianças infectadas (ex. em creches e escolas) – por até 2 semanas
o A vacinação ou a infecção prévia garantem imunidade (anti-HAV IgG)
o Saneamento básico
Profilaxia pós-exposição: Indivíduos imunocompetentes de 1 ano a 40 anos = VACINA; se < 1 ano, > 40 anos, imunodeprimidos, hepatopatas, contraindicação a vacina: IMUNOGLOBULINA (resposta reduzida à vacina). Em até duas semanas após a exposição; de preferência, o quanto antes
HEPATITE B
- Vírus DNA; Família Hepadnaviridae
- Caráter oncogênico
- Transmissão parenteral – sangue e fluidos contaminados - Principal via: SEXUAL; outras: percutânea, transfusão, vertical/aleitamento
Há maior risco de transmissão se HBeAg reagente, porém, mesmo se não reagente pode transmitir (desde que HBSAg reagente)
*Marcadores sorológicos:
o HBaAg: proteína do HBV, marca hepatite B atual, seja aguda ou cronica
o Anti-HBs: marca imunidade (vacinal ou após contato)
o HBeAg: antígeno de replicação viral – se positivo = alta replicação viral
o Anti-HBe: anticorpo contra o HBeAg – capacidade limitada de frear a replicação viral
o Anti-HBc IgM: primeiro anticorpo a positivar marca hepatite B AGUDA
o Anti-HBc IgG: surge após o IgM; presente na fase mais tardia da hepatite aguda junto com IgM+; presente na hepatite crônica; e presente no paciente que evoluiu com CURA da hepatite B
*Quadro clínico:
o Assintomática
o Aguda benigna
o Aguda grave: risco de hepatite fulminante em 5% dos casos (maior % entre as hepatites)
o Hepatite crônica: risco de cirrose e carcinoma hepatocelular; o risco de cronificar depende da IDADE em que a infecção foi contraída, não da via: 90% dos RN de mães HBeAg+ evoluem para infecção crônica; 25 a 30% dos lactentes e < 5 anos; e cerca de 5% dos adultos.
Hepatite B crônica: persistência do HBsAg positivo por mais de 6 meses ou 24 semanas
Vacinação: 3 doses -> 0, 1 e 6 meses
Nos RN: 4 doses (1ª dose é monovalente) e as outras 3 são parte da vacina pentavalente (2-4-6 meses)
o Resposta: antiHBs >ou = 10 mUi/ml (mesmo se esse antiHBs cair depois, se uma vez já atingiu ok)
o Ausência de resposta à vacina: se após 2 esquemas completos de 3 doses cada o paciente não atingir antiHBs positivo (>10mUi): considerado não respondedor e não tem indicação de repetir a vacinação - se exposto ao vírus, fará imunoglobulina
A dosagem do antiHBS é feita em pacientes de maior risco, como profissionais de saúde, dialíticos, profissionais do sexo
*Profilaxia da transmissão VERTICAL:
o Todo RN de mãe com HBsAg positivo deve receber a vacina + imunoglobulina
o Se mãe com alta viremia - a mãe deve receber tenofovir (a partir de 28s até 1 mês após parto), para reduzir a CV no momento intraparto (além de fornecer vacina e imunoglobulina para o bebê)
o Não tem contraindicação ao aleitamento
o Maior risco no período intraparto; via de parto > indicação obstétrica.
* Profilaxia pós-exposição:
o Vacina e imunoglobulina: 7 a 14 dias pós-exposição
o Indicações: acidente perfurocortante com material contaminado ou fortemente suspeito em pessoa suscetível; vítimas de abuso sexual, suscetíveis; contactantes sexuais de hepatite B aguda, suscetíveis; imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo se vacinados.
* Tratamento: visa a cura (soroconversão HBsAg > antiHBs)
o Objetivos secundários: soroconversão HBeAg > antiHBe | redução da CV | melhora da inflamação
o Medicações:
* Interferon peguilhado: hepatite B crônica HBeAg positivo sem contraindicações ao interferon e sem cirrose
* Tenofovir: mais comumente usado. Não usar em cirróticos
* Entecavir: usado quando tenofovir for contraindicado – ex. em cirróticos
o Coinfecção: pioram o prognóstico
Ex. coinfecção HBV e HIV aumenta o risco de cronificar e de evoluir para cirrose
Hepatite B: trata se for HBeAg positivo (alta replicação e risco de cronificar) ou alta CV (>2000) e altas transaminases – tenofovir ou entecavir; se for cirrótico ou doente renal ou outra contraindicação ao tenofovir, usa o entecavir. O tto é para vida toda, então deve ser bem selecionado
HEPATITE C
*Vírus RNA; Família Flaviviridae
Transmissão parenteral: Principal via: PERCUTÂNEA (drogas endovenosas e inalatórias); transfusão (até início da década de 90 era a principal); sexual – incomum (3 a 10% dos casos); vertical e aleitamento
Transmissão é dependente de haver viremia, ou seja, ocorre enquanto há HCV-RNA detectável
*Cronificação ocorre em 60 a 90% - sendo maior em homens, imunodeficientes, > 40 anos.
* Marcadores: HCV RNA (vírus) e anti-HCV - anticorpo - se ambos positivos, pode ser aguda ou crônica; se apenas HCV-RNA positivo - aguda ou não produz AC; se apenas anti-HCV positivo: hepatite curada ou falso-positivo
NEM sempre há aumento de transaminases, mesmo na crônica.
* Quadro clínico: maioria assintomática; forma aguda sintomática é < 20%; forma fulminante é rara, mais comum se coinfecção. Forma crônica (6 meses ou+) é a principal, ocorre em 80% das pessoas que entram em contato com o vírus - é uma das principais causas de cirrose e carcinoma hepatocelular, e de indicação de transplante hepático.
* A infecção prévia NÃO CONFERE IMUNIDADE.
Tratamento: todo paciente com hepatite C aguda ou crônica tem indicação de tto; objetiva-se a resposta virológica sustentada (RVS): HCV-RNA negativo após 12-24 sem. Esquemas: interferon preguilado+ ribavirina (crianças de 3-11 anos; duração de 48 sem);
TTO DE 8 A 24 SEMANAS com uso de duas drogas, por ex. Sofosbuvir e Daclatasvir
HEPATITE D
Vírus RNA; Família Deltavírus
Transmissão parenteral
Depende do vírus da hepatite B – obrigatoriamente
*Coinfecção: infecção simultânea dos vírus da hepatite B e D - geralmente se apresenta com achados de hepatite aguda; 95% evoluem com recuperação completa; aumenta de 1 para 5% a chance de hepatite fulminante
*Superinfecção: infecção pelo vírus da hepatite D em paciente que já tinha hepatite B; casos mais graves e de pior prognóstico (cirrose, carcinoma hepatocelular etc.); hepatite fulminante em até 20% dos casos e cronificação em até 80% dos casos – mais elevada que na coinfecção (5%)
*Diagnóstico conforme os marcadores de hepatite B: se coinfecção - anti-HDV reagente e anti-HBc IgM reagente | se superinfecção anti-HDV R e anti-HBV IgM NR, mas anti-HBc total ou IgG R
* Imunidade: pela vacinação contra HBV
*Marcadores: anti-HDV total (IgM + IgG) e HDV-RNA (marcador de replicação; pode usar para controle de tto)
HEPATITE E
Vírus de RNA; Família hepeviridae.
Endêmico na Ásia, África e Oriente Médio
* Transmissão oral-fecal
* Não cronifica (assim como na A) – exceto em imunodeprimidos
A infecção não fornece imunidade; não há vacina
Diagnóstico: Anti-HEV IgM | anti-HEV IgG | anti-HEV total | HEV-RNA
Em gestantes: Maior risco de hepatite fulminante (20%); alta mortalidade; pior prognóstico se infecção no 3º trimestre
Imunodeprimidos: Maior risco de cronificação e de progressão para cirrose
