Syndrome coronarien aigu et cardiopathie ischémique Flashcards
Définitions
■ Le syndrome coronarien aigu (SCA) correspond à une ischémie aiguë du myocarde.
Ce syndrome CA regroupe :
- l’angor instable : premier épisode d’angine, angine au repos, aggravation d’une angine connue (voir classes d’angine) ;
- infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI, SCA ST +) ;
- infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI, SCA ST -).
L’ECG permet de distinguer deux types de SCA :
- SCA avec sus-décalage du segment ST : présence d’une ischémie transmurale qui nécessite une revascularisation dans les meilleurs délais (idéalement < 2 h) ;
- SCA sans sus-décalage du segment ST : prise en charge conservatrice ou interventionnelle (revascularisation) en fonction des signes de gravité décrits plus loin.
■ Le diagnostic d’infarctus est posé sur l’association de :
- concentration des troponines dépassant le 99 e percentile de la limite de référence supérieure ; le dosage est répété à 2–6 heures d’intervalle ;
- au moins un des éléments suivants : symptomatologie d’angor, sus-décalage > 1 mm ou sous-décalage > 1–2 mm du segment ST, onde Q pathologique, nouvelles anomalies de la contraction segmentaire, présence d’un thrombus intracoronarien à la coronarographie.
Étiologie
■ Hors du cadre chirurgical (cardiologie, urgences médicales), la cause la plus fréquente de SCA est la thrombose d’une plaque coronarienne instable ; le déséquilibre entre la consommation et l’apport d’O 2 (VO 2 DO 2 ) est une cause plus rare.
■ En périopératoire, le déséquilibre DO 2 /VO 2 est légèrement plus fréquent que la thrombose de plaque instable.
■ Embolies intracoronariennes et spasmes coronariens prolongés sont des causes plus rares.
Manifestations cliniques
■ Douleurs rétrosternales (angor), classées en quatre stades :
■ Blocs de conduction : bloc atrioventriculaire, bloc de branche.
■ Arythmie ventriculaire maligne : ESV monomorphes, polymorphes, TV, FV.
■ Décompensation cardiaque droite ou gauche.
■ B3, B4.
■ Souffle d’insuffisance mitrale.
■ Tachycardie.
■ HTA.
Douleurs rétrosternales (angor), classées en quatre stades :
- angor stade I : survient seulement à l’effort intense ou prolongé ;
- angor stade II : survient à l’effort modéré (escaliers, marche rapide à la montée) ;
- angor stade III : survient lors d’activité physique normale (marche normale) ;
- angor stade IV : survient au repos, l’activité physique n’est plus possible ; sont incluses dans cette classe toute modification ou toute apparition récente de l’angor.
Diagnostic différentiel
■ Dissection aortique. ■ Péricardite. ■ Embolie pulmonaire. ■ Pneumothorax. ■ Pneumonie. ■ Spasme œsophagien. ■ Ulcère gastroduodénal. ■ Cholécystite aiguë. ■ Pancréatite.
Complications de l’infarctus
■ Aigu, subaigu : • arythmies ; • décompensation cardiaque ; • rupture de paroi (communication interventriculaire [CIV], tamponnade) ou de pilier mitral. ■ Tardif : • anévrisme ventriculaire ; • péricardite.
Traitement du syndrome coronarien aigu
■ O 2 pour SaO 2 > 90 %, opiacé, anxiolytique.
■ Acide acétylsalicylique 250–500 mg (Aspirine®).
■ Ticagrélor (Brilique®) 180 mg (dose de charge) puis 90 mg 2 ×/jour ; si non disponible : clopidogrel (Plavix®) 600–900 mg (dose de charge) puis 75 mg/jour ; prasugrel (Efient®) 60 mg (charge) puis 10 mg/jour seulement si l’anatomie coronarienne est connue. Durée de la bithérapie : 12 mois.
■ Anticoagulation (3 possibilités) :
■ Bêta-bloquant (selon hémodynamique).
■ IEC (selon hémodynamique).
■ Nitroglycérine (selon hémodynamique) : traitement symptomatique des douleurs.
■ Anticalciques en cas de spasme coronarien : diltiazem (Tildiem®, Dilzem®), 0,1 mg/kg/min.
■ Statine.
■ Suivre l’évolution des marqueurs cardiaques ( troponine) toutes les 6 h (stop si 2 fois négatif à 6 h d’intervalle).
■ Revascularisation d’urgence en cas de sus-décalage de ST (STEMI) :
■ Revascularisation d’urgence en cas de sus-décalage de ST (STEMI) :
- le délai idéal est moins de 2 heures depuis le début des symptômes, mais sinon tout STEMI datant de moins de 12 heures ;
- en présence d’une suspicion de SCA, le sus-décalage du segment ST (> 1 mm dans au moins deux dérivations consécutives) est l’élément le plus important dans la décision d’une revascularisation ;
- autres indications à une revascularisation : BBG nouveau, signes d’infarctus postérieur (sous-décalage de ST en V1–2), signes d’une atteinte de l’artère interventriculaire antérieure proximale ou du tronc commun de la coronaire gauche (sous-décalage de ST ou inversion de l’onde T profonde et étendue en territoire antérieur.)
En présence de sus-décalage ST (STEMI ou ST elevation myocardial infarction )
■ Le sus-décalage du segment ST signale une occlusion coronarienne probablement complète, qu’il faut revasculariser dans les meilleurs délais :
• angioplastie coronarienne (dilatation + pose de stent) : revascularisation de première intention. Le temps entre l’admission à l’hôpital et la dilatat ion doit être inférieur à 90 min (door-to-balloon time ). Le risque hémorragique est plus faible qu’avec la thrombolyse, car l’anticoagulation n’est nécessaire que pendant le geste de revascularisation. Le traitement qui associe acide acétylsalicylique (Aspirine®), ticagrélor et héparine peut être éventuellement complété par un antagoniste des récepteurs GP IIb/IIIa (par exemple tirofiban [Agrastat®, Aggrastat®] ; abciximab [Réopro®]) ;
• thrombolyse : revascularisation de deuxième intention, en principe lorsqu’une angioplastie n’est pas disponible assez rapidement. Le temps entre l’admission à l’hôpital et le début de la procédure doit être inférieur à 30 min ( door-to-needle time ). Bonne efficacité si la thrombolyse est effectuée au cours des six premières heures après le début des symptômes ; cette technique est contre-indiquée en période postopératoire (risque d’hémorragie) ; elle est grevée de complications plus nombreuses, particulièrement des hémorragies intracrâniennes. Le taux de succès est inférieur à celui de l’angioplastie, qui est indiquée secondairement dans les 24 heures ;
• pontage aortocoronarien en urgence (anatomie défavorable à l’angioplastie, persistence de l’angor malgré l’angioplastie).
En l’absence de sus-décalage de ST (non-STEMI)
■ En principe, l’occlusion coronarienne est incomplète.
■ En présence de signes de gravité (voir ci-dessous), il est nécessaire de procéder à une coronarographie dans les 24 heures et d’administrer un antiplaquettaire (de préférence ticagrélor). Les signes de gravités sont :
• marqueurs cardiaques élevés (troponine) ;
• sous-décalage du segment ST avec épisodes de sus-décalage transitoires ;
• diabète ;
• signes ou symptômes de décompensation cardiaque ;
• régurgitation mitrale d’apparition récente ;
• persistance des douleurs malgré un traitement médicamenteux maximal ;
• arythmie ventriculaire maligne : ESV monomorphes, polymorphes, TV, FV.
Pontage aortocoronarien en urgence : indications
■ Persistance de l’angor malgré l’angioplastie ou la thrombolyse.
■ Occlusion ou dissection du tronc commun de la coronaire gauche.
■ Complications de l’angioplastie.
■ Défaillance ventriculaire.
■ Rupture de pilier, du septum ou de la paroi ventriculaire.
■ Remarque : l’élévation des enzymes (troponines, CK [créatine kinase], CK-MB) signifie qu’un infarctus est en cours : c’est une contre-indication à la chirurgie. On n’opère qu’après stabilisation ou diminution des enzymes.
Traitement chronique après infarctus ou ischémie myocardique chronique
■ Antiplaquettaires : aspirine, clopidogrel (Plavix®), prasugrel (Efient®), ticagrélor (Brilique®).
■ Bêta-bloquants cardiosélectifs ou anticalciques à l’exception de la nifédipine.
■ Inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (par exemple énalapril, lisinopril), antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (par exemple candésartan, valsartan), antagoniste de l’aldostérone (par exemple épléronone, spironolactone).
■ Statine.
■ Dérivés nitrés en cas d’angine de poitrine
