SUS BA Obstetricia Flashcards
Quais os fatores de risco para desenvolvimento de diabetes mellitus gestacional
DMG anterior, >35a, obesidade, sedentarismo, feto GIG, antecedente familiar, polidramnio
Quais dos hormônios produzidos pela placenta aumentam a resistência insulinica na gestação
Lactogenio placentário, cortisol e prolactina
Como é feito o diagnóstico de DMG
Glicemia de jejum > 92 e <125
TOTG 2h >153 e <200
1h >180
Quais os problemas causados no feto pelo DMG
Fetal: macrossomia fetal, hipóxia fetal, óbito, hipoglicemia, policitemia e desconforto respiratório
Futuro: obesidade, sind metabólica, DM e HAS
Quais os problemas causados na gestante por causa do DMG
Infecção urinária e vaginal, polidramnio, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro, RPMO, atonia uterina, risco futuro de diabetes
Quais a primeiras medidas a serem realizadas em frente ao diagnóstico de DMG
Dieta 1800-2200 kcal 6x/d e atividade física 30min 3x/sem
Retorno de 7-14 dias
Aferição de glicemia em jejum e 1-2h após as refeições, metas: J 95, 1h 140, 2h 120
Quando iniciar insulinoterapia na DMG
Quando a média das aferições for maior que 120 ou mais de 30% dos valores fora da meta
Qual o cálculo de insulina para DMG e metas após essa medida
Usa NPH
0,5UI x kg x dia
1/2 manhã, 1/4 almoço, 1/4 jantar
METAS: J 95, 1h 140, 2h 120, pré 100
Pré >70 e pós > 100
Quando usa metformina na DMG
Se não tem adesão à insulina
Se difícil controle glicêmico
Necessidade de mais de 100UI de insulina
Ganho de peso excessivo após insulina
Quando fazer o parto na DMG
40 semana se bom controle glicêmico
Macrossomia de imediato
Difícil controle: mais de 36
Via de parto obstétrica
Repetir TOTG após 6 semanas
Quais os tipos clínicos de hipertensão arterial na gestação
Hipertensão arterial crônica - HAC
Pré-eclampsia
HAC sobreposta por pré-eclâmpsia
Hipertensão gestacional
Como é feito o diagnóstico e as características da hipertensão arterial crônica na gestação
Ter hipertensão antes da gestação ou até 20 semanas de gestação
Persiste além de 12 semana após o parto
Não desenvolve edema nem proteinúria durante a gestação
Mais comum em multíparas, obesas e com história familiar
Como é feito o diagnóstico de hipertensão gestacional
Hipertensão que surge após 20 sem
Sem sinal que caracterize pré-eclâmpsia
Como é feito o diagnóstico de pré-eclâmpsia
Elevação da PA após 20 sem + proteinúria (>300mg/dl ou micro >0,3 ou fita 1+) OU sinais de iminência de eclampsia (alterações visuais, dor epigástrica ou hipocôndrio direito, cefaleia) ou alterações lab sugestivas de disfunção orgânica (síndrome HELLP ou IRA) ou comprometimento fetal (RCIU)
Deve regredir 12 sem após o parto
Quais os fatores preditores para pré-eclâmpsia
Dados epidemiológicos (fatores de risco)
Doppler de artérias uterinas (avaliar a invasão trofoblástica)
Lab: PAPP-A, sFIt-1, PIGF
Quais os fatores de risco para pré-eclâmpsia
Primiparidade 2x
História prévia 8x ou familiar 3x
Nefropatia HAC DM
Doenças do colágeno, trombofias
Obesidade, extremos de idades
Doença trofoblástica gestacional
Gemeralidade, aloimunizacao Rh
Quais os medicamentos que previne a pré-eclâmpsia na paciente com fatores de risco
Cálcio 1-2g/dia a partir da 20 sem
AAS 60-150mg a partir da 12 sem
Como se classifica a pré-eclâmpsia
Precoce: até 34 sem (pior prognóstico)
Tardia: a partir de 34 sem (associação a sind metabólica)
Quais os sinais de gravidade de pré-eclâmpsia
PAS > 160, PAD > 110
Cr > 1,1
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais)
Eclampsia
Dor epigástrico ou hipocôndrio D
Coagulopatia
Plaquetopenia < 100000
Aumento de trabsaminase/LDH/bilirrubina
Dor torácica
Quais os sinais de iminência de eclâmpsia
Cefaleia, torpor, alteração de comportamento
Escotomas, diplopia, turvação
Dor em hipocôndrio D ou epigástrio
Náuseas e vômito
Qual o conceito de hipertensão crônica sobreposta por pré-eclâmpsia
Paciente previamente hipertensa que após 20 sem:
Agravamento da hipertensão
Surgimento ou aumento 3x da proteinúria
Síndrome HELLP
Quais medicamentos podem ser usados na gestante com hipertensão crônica
Metildopa
Anlodipino, Nifedipino
Tiazidico (se já fazia uso prévio e não desenvolveu RCIU ou oligoamnio)
Qual o limite pro parto da gestante com hipertensão crônica
Até 40 semanas de controle pressóricos adequado
Quais exames devem ser solicitados para a paciente com pré-eclâmpsia
Hemograma
Proteinúria
Creatinina
TGO
DHL
Bilirrubina
Quando interromper a gestação na paciente com hipertensão na gestação
HELLP, eclampsia, DPP, IRA, IC, edema agudo, refratária ao tto, IG >37 sem
Em qual IG faz corticoterapia nas pacientes com pré-eclâmpsia
Entre 24 e 34 semanas, com:
Betametasona 12mg, IM, 24/24, por 48h
Dexametasona 6mg, IM, 12/12, por 48h
Se menos de 32 sem faz sulfato de magnésio
Quais as indicações de sulfato de magnésio
Pré-eclâmpsia com:
Sinais de iminência de eclampsia
Eclampsia (primeira acao)
HELLP
4g de sulfato de magnésio por 5-20min, seguido por 1-2g/h IV por 24h pós parto ou 5g IM 4/4h
Quais aspectos devemos ficar atentos quando estamos usando MgSO4
Reflexos patelares
Diurese (>25ml/h)
Frequência respiratória (>16ipm)
Se intoxicação, faz 1 amp de gluconato de cálcio
Quais os sistemas acometidos na iminência de eclampsia
Neurológico
Oftalmológico
Gastro
Qual tratamento para crise hipertensiva na gestação
Nifedipino 10mg VO 30/30min até 30mg
Hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg
- pode usar Nipride na encefalopatia
Decubito lateral esquerdo
Como fazer o diagnóstico de síndrome HELLP
Plaquetopenia < 100000 (grave <50000)
Hemólise: Bilirrubina >1,2 / esquizocitos no esfregaço
Disfunção hepática: DHL >600 / AST > 70
- disfunção renal: Cr > 1,1
Qual a conduta na síndrome HELLP
Sulfato de magnésio
Controle de PA
Parto se >34 sem, se menor que 34 sem tenta corticoterapia por 24-48h
UTI pós parto
Qual o quadro clínico do abortamento
Dor abdominal em cólica
Hemorragia genital
Eliminação de tecidos embrionários
Quais os critérios e classificação de abortamento
Interrupção antes de 20-22 semanas ou feto com peso menor que 500 g
Temporalmente em precoce (<12s) ou tardio (entre 12 e 20s)
Qual a principal causa de aborto
Alterações cromossômicas ou genéticas
- trissomias autossômicas
Apresentação , diagnóstico e tratamento da síndrome de Asherman
Sinequias uterinas
Relacionada a manipulações uterinas (ou por curetagem prévia ou por retirada de mioma)
Dx com histeroscopia
Tto com lise de sinequia por histeroscopia + DIU
Como é a clínica da ameaça de abortamento
Sangramento vaginal leve
Cólica ausente ou leve
Colo do útero fechado
Como é a clínica de abortamento completo
História de sangramento
Orifício interno do colo fechado
Dor intensa seguida por alívio
Qual a clínica do abortamento incompleto
Sangramento vaginas importante e intermitente
Cólica intensa
OI do colo aberto e saída de restos ovulares
Qual a clínica do aborto retido
Sangramento vaginal variável
Útero menor que o esperado
Parada dos sintomas da gravidez (náuseas)
Qual a clínica do abortamento infectado
Paciente com febre, taquicardia, anemia, abdome doloroso, presença de secreção purulenta e fétida do colo uterino, que se encontra aberto
Manipulação da cavidade uterina provocado
Qual melhor tratamento para aborto precoce
AMIU após dilatação do útero com Misoprostol
Qual o tratamento para aborto infectado
Esvaziamento uterino
ATB: Clinda + genta
Cirurgia: drenagem de abscesso, quando necessário
Quando se diz que tem abortamento de repetição ou habitual ou recorrente
3 ou mais perdas espontâneas e sucessivas
Pela sociedade americana é a partir de 2
Qual a principal causa de aborto de repetição
Incompetência istmocervical
Qual a clínica e como faz diagnóstico da incompetência istmocervical
História de perda recorrente, mais no 2 tri (tardia), ou parto prematuro extremo. Com antecedente de conizacao do colo
Passagem de vela de Hegar 9 pelo OI sem dificuldades
Sinal do dedo de luva (herniação das membranas pelo canal cervical)
Qual o tratamento da incompetência istmocervical profilático e na emergência
Cerclagem
- técnica de McDonald (via vaginal)
- profilaxia entre 12-16 sem
- de emergência até 26 sem
Quando retirar os pontos da cerclagem (5)
A partir de 36 sem
Se TPP incontrolável
Amniorrexe prematura
Corioamnionite
Óbito fetal
Quais os tipos de mola hidatiforme
Completa: 2n, por duplicação de material genético do espermatozoide, proliferação global do trofoblasto - SÓ VESÍCULA
Parcial: 3n, 2 espermatozoides e 1 óvulo, proliferação focal do trofoblasto, com EMBRIAO e saco gestacional presente
Qual a apresentação da mola hidatiforme
Gestante da primeira metade com:
- sangramento
- AU > IG
- ausência de BCF (completa)
- aumento da função tireoidiana e produção do HCG (200000)
- cistos tecaluteinicos nos ovários pelo excesso de HCG
Quais os critérios ultrassonográficos para fechar o diagnóstico de mola hidatiforme
USG em focos de neve no útero e cistos tecaluteinicos no ovário
Qual o tratamento da mola hidatiforme
AMIU (vácuo-aspiração)
Pode facilitar com vela de Hegar
Como é feito o controle do BHCG pós-mola hidatiforme
BHCG semanal até 3 negativos e depois segue mensal
Quando pensar em neoplasia trofoblástica
Aumento do BHCG em 3 semanas
4 valores de BHCG estacionários
Sangramento
Histopatologia compatível
Evidência de metástase
Qual a apresentação da gravidez ectopica
Dor em fossa ilíaca
Atraso menstrual
Sangramento vaginal (borra)
Se rota, tem sinais de choque e IP
Como faz diagnóstico de gestação ectopica
USG TV
BHCG (>1500) com útero vazio
Se menos de 1500 repete em 48h
Qual o tratamento de gravidez ectopica
Se instável, reposição volemica e lapa
Se estável, pode usar metotrexato se:
- massa menor que 3,5cm
- BHCG < 5000
- embrião sem BCF
- não pode estar rota
- função renal e hepática
Como se classifica a amniorexe prematura e qual a sua principal causa
Será sempre que a rotura das membranas ovulares ocorre antes do início do trabalho de parto
- RPM pré termo: <37 sem
- RPM termo: se >37 sem
Infecções cervicovaginais (Strepto B)
Como é feito e quais exames auxiliam no diagnóstico de RPMO
História + exame físico, com saída de LA pelo orifício externo do colo uterino
- Valsalva e palpacao de abdome pode ajudar
Confirma com pH do LA (alcalino); teste da cristalização (arborização após aquecido); corante azul de Nilo com cels orangiófilas
Evitar toque vaginas com < 37 sem
Qual a conduta após se deparar com RPMO
Se 22-24 sem: pior prog, ATB profilático (ampi/amoxi +eritro/azitro por 7d)
24-34 sem: hidratação, ATB profilático e corticoterapia
> 34 sem: parto por via obstétrica
Como faz diagnóstico de corioamnionite
Febre + 2 critérios menores:
Taquicardia materna >100
Taquicardia fetal >160
Útero irritável: contrações irregulares
Saída de secreção purulenta
Leucocitose >15000
Como tratar a corioamnionite
Ampicilina + Genta + Metronidazol
OU
Clinda + Genta
Como se classifica e qual o conceito de placenta prévia
Placenta que se implanta inferiormente após 26 sem
- baixa: não toca o OI - inserção baixa
- marginal: toca o OI
- completa ou centrototal: recobre o OI
Quais os fatores de risco para placenta prévia
Cesária prévia, idade materna avançada, multiparidade, procedimento uterino, tabagismo, gemelaridade, reprodução assistida, placenta prévia anterior
Qual a apresentação e o diagnóstico da placenta prévia
Sangramento genital indolor, vermelho vivo, início e término súbito.
Tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada
Dx clínica e exame físico, USG TV ajuda
Qual a conduta na placenta prévia
Agendar cesaria pra 37 sem
Se acretismo faz cesária com 36 sem
Se sangramento intenso faz no momento
Só dá pra fazer parto normal de inserção baixa da placenta, se prévia vai ser cesária
Qual o tratamento do acretismo placentário
Parto programado entre 36-37 sem em unidade com UTI e banco de sangue
Cesária com histerectomia total com a placenta dentro
Quais as principais causas de sangramento da segunda metade da gestação
Placenta prévia
Descolamento prematuro de placenta
Vasa prévia
Rotura uterina
Qual o principal fator de risco pra rotura uterina
Presença de cicatriz uterina (cesária prévia)
Pode ocorrer por trauma abdominal
Uso de uterotonico
Qual a apresentação de rotura uterina
Na paciente com múltiplas cesárias prévias, em trabalho de parto normal e uso de ocitocina
Apresenta sangramento vaginal, seguida por dor, parada de contratação, BCF ausente, sinais de hipovolemia
Qual o principal sinal da rotura uterina
Síndrome de Bandl-Frommel (distensão do segmento inferior e dos ligamentos redondos)
Útero em formato de ampulheta
Quais os fatores de risco pra vasa prévia
Fertilização in vitro
Gestações gemelares
Placenta de inserção baixa
Inserção velamentosa de cordão
Placenta sucentoriada
Qual a apresentação da rotura de vasa prévia
Paciente em trabalho de parto, com fator de risco, que quando rompe a bolsa tem sangramento intenso e indolor, sem mudança no tônus uterino, seguido por sofrimento fetal agudo
Quando fazer tocólise
Contrações rítmicas e regulares - TPP
Menos de 3 cm de dilatação
Esvaecimento do colo não pronunciado
IG < 34 semanas
Quais os medicamentos utilizados para realização de tocólise
BCC (Nifedipino)
Inibidor de prostaglandina (indometacina)
Sulfato de magnésio
Antagonista de ocitocina (atosibano)
Beta agonista (Terbutalina) chance de EAP
Como fazer a neuroprotecao fetal
Em TPP com IG < 32 semanas
Sulfato de magnésio
- ataque 4 g, ou 30 min antes do parto
- manutenção 1g/h até o parto
Quando e como fazer a profilaxia para Strepto do grupo B
Ampicilina 2g (ataque) + 1g 4/4h
Penicilina cristalina 5 mi (at) + 2,5 4/4h
Cultura positiva
TPP sem cultura, RPMO > 18h, bacteriuria por EGB, febre intraparto
Quais os períodos do trabalho de parto
1) dilatação (fases latente e ativa)
2) expulsão
3) secundamento
4) 1 hora pós parto
Como se caracteriza a fase latente do período da dilatação do trabalho de parto
Contrações irregulares
Esvaecimento e dilatação cervical
Perda do tampão mucoso
Dilatação até 4-5 cm
Como se caracteriza a fase ativa da dilatação do trabalho de parto
Contrações efetivas e regulares
Dilatação acima de 5 cm
Deve ser internada para TP
Geralmente não dura mais que 12 h
O que fazer na fase ativa do trabalho de parto
Ouvir o BCF de 25 a 30 min
Toque de 4 em 4 horas
Pode fazer analgesia peri ou raquimedular
Qual a conduta no período expulsivo do trabalho de parto
Fazer BCF de 5 em 5 min pra afastar SFA
Como se define a parada secundária da descida no trabalho de parto
Quando no segundo período do TP mantém-se a mesma altura no plano de De Lee em dois toques no intervalo de uma hora
Em quem acontece mais distocia de ombro ou espáduas e qual a manobra a ser realizada
Mães com DMG pela macrossomia
Manobra de McRoberts: faz hiperflexão das coxas da paciente sobre o abdome
Qual a manobra a ser realizada no parto com apresentação pélvica
Manobra de Bracht : contrai o corpo do neném sobre o abdome da mãe e pressiona a região suprapubica
Se ombros presos faz manobra de Pajot ou Rojas
Qual o fórcipe usado para parto pélvico
Fórcipe de Piper
Quando fazer ocitocina intramuscular para prevenir a atonia uterina
Quando desprende o ombro anterior
Características do secundamento
Demora cerca de 30 minutos pra sair a placenta
Se não dequitar pode fazer a curagem uterina, com a mão, após anestesia
Quais os fatores de risco para hemorragia pós parto
Primeira gestação
Obesidade
Sobredistensao uterina
TP prolongado, induzido ou obstruído
Corioamnionite
Pré-eclâmpsia / HELLP
Hemorragia prévia
Acretismo placentário
Qual a definição de hemorragia pós parto
Perda maior que 500ml no PN e 1000ml no PC
Ou
Instabilidade hemodinâmica OU
Perda de mais de 1000ml em 24h
Como avaliar necessidade de transfusão maciça na hemorragia pós parto
Se índice de choque >0,9
IC= FC/PAS
Qual o tratamento na hemorragia pós parto
Massagem uterina
Prevenir hipotermia
O2 por máscara
SF ou RL aquecido (1500) + ocitocina
Quais as causas de hemorragia pós parto e o tratamento de cada uma
Atonia uterina (manobra de Hamilton e ocitocina+Transamin)
Trauma no trajeto (sutura ou Lapa)
Restos de membrana e acretismo
Coagulopatia
Qual o tratamento farmacológico no tratamento da HPP
Ocitocina IV 5 UI em bolus + solução de 20-40UI em 500ml de SF correndo 250ml/h seguido por 125ml/h
Transamin 1g em 30 min
Ergometrina 0,2mg IM 20/20min até 1g
Misoprostrol 800 mcg retal
Qual a manobra pra corrigir inversão uterina
Manobra de Taxe
Como é o protocolo de transfusão maciça na HPP e quais a metas terapêuticas
1 CH + 1 plasma fresco congelado + 1 crioprecipitado + 1 plaquetas
Metas: Hb> 8; Fibrinogênio 150-200; Plaq >50000; RNI <1,5
Quais as formas que mais fazem transmissão vertical da sífilis
A primária e secundária
Qual o conceito de óbito fetal ou natimorto
Morte do produto da gestação antes da expulsão completa, independente da duração da gravidez
Qual o conceito de abortamento
É a expulsão ou extração de produto de concepção com menos de 500g, estatura <25 cm E menos de 22 sem de gestação
Qual o conceito de óbito não fetal
É óbito que ocorre após a separação com a mãe, sendo um nativivo anteriormente
Só pode ser contabilizado se após a separação não houver sinais vitais
Como se apresenta no cardiotocografo uma paciente na categoria 1
Linha de base normal (BCF entre 110-160)
Variabilidade moderada do BCF (6-25)
Presença de acelerações transitórias (aumento de 15bpm em <15 segundos)
Ausência de desacelerações
Quais as situações da estática fetal
Longitudinal, transversa e oblíqua
Quais as apresentações da estática fetal
Cefálica
Pélvica
Córmica
Quais as atitudes da estática fetal (cabeça)
Fletida (diâmetro de 9,5cm)
Defletida 1 grau (12cm)
Deflexão de 2 grau( 13,5 nariz apontado pra pelve)
Deflexão de 3 grau( 9,5cm mento apontado pra pelve)
Sinclitismo(nasce no ângulo correto)
Assinclistimo (inclinado pra anterior (Nagele) ou posterior)
Pélvica completa (ocupa mais espaço)
Pélvica incompleta (pior)
Quais os achados nos assinclitismo
Quem da o nome é o toque do parietal
Anterior (Nagele): só toca o parietal anterior e sutura sagital bem posteriorizada
Posterior: toca o parietal posterior e a sutura sagital bem anteriorizada (aponta por púbis)
Quais as alturas da estática fetal (planos de De Lee)
0: estreito médio (espinha isquiática)
1 cm pra cima e pra baixo vai dando a numeração
-5 está mais interior
+5 está mais exterior
Eu quis as alturas da estática fetal (planos de Hodge)
3 = 0 de De Lee
1 é borda superior da sínfise púbica
2 é borda inferior da sínfise púbica
4 é cóccix
Quais as posições em relação a estática fetal
Avalia a direção do dorso do bebê em relação a mãe
Esquerda, direita, ant e post
Quais os períodos clínicos do trabalho de parto
- Premonitório: perda do tampão mucoso, iniciam as contrações, sem dilatação, mas tem dor
1 - dilatação: contrações efetivas, dilatação >4cm, dura 10-12 em nuliparidade e 6-8h em multiparas
2 - expulsivo: dilatação total, contrações máximas (5/10min). Dura 2h (3h com analgesia) na nulipara e 1h (2h com analgesia) na multipara
3 - Secundamento: descolamento e expulsão da placenta. Dura até 30 min
4 - período de Greenberg: do final do secundamento até 1h. Pode ocorrer intercorrência obstétrica, como sangramento por atonia
Quais as tipos de saída da placenta (Baudelocque)
Baudelocque-Shultze: sai igual a um guarda chuva, sai sangramento depois
Baudelocque-Duncan: sai de ladinho
Quais os mecanismos feitos para parar a hemorragia uterina no período de Greenberg
Miotamponagem(ligaduras vivas de pinart) fecha por contração do útero
Trombotamponagem: coagulação do vasos
Indiferença miouterina: relaxamento
Contração uterina fixa
De quanto em quanto tempo fazer o toque vaginal
No mínimo de 4/4h
Ou se progressão clínica ou necessidade da paciente pode fazer antes
O que fazer no período expulsivo
- Manobra de Ritgen modificada
- Clampeamento tardio do cordão (pelo menos 1 min), com excessão de HIV
O que fazer no terceiro período do trabalho de parto
Ocitocina 10UI IM
Tração controlada do cordão umbilical
Massagem uterina após secundamento
Revisão do canal de parto
Sutura das lacerações
Características da primeira parte do partograma
A primeira parte fala sobre a dilatação (triângulo) avaliava em cm e apresentação (círculo) avaliada nos planos de De Lee
Existem as linhas de alerta (primeira) e de ação (segunda) sendo necessária para ficar alerta ou tomar atitude quanto a demora da dilatação
Fase ativa prolongada (diag e
Também chamado de distorcia funcional
Dilatação cervical menor que 1cm/h
No partograma, os triângulos passam a primeira linha (alerta)
Parada secundária da dilatação
Dilatação mantida no mesmo tamanho por 2 h
No partograma vê 3 triângulos na mesma dilatação
Pode ser causada por disproporcao cefalopelvica (O no mesmo plano de De Lee em 3 medidas)
Período pélvico prolongado
Descida lenta no período expulsivo
Ter mais de 3h após a dilatação completa na nulipara com analgesia ou 2h na multipara com analgesia
Pode ser um problema motor
Pode usar o Fórceps
Parada secundária da descida
Altura da apresentação fetal igual após 1h no período expulsivo
No partograma, o triângulo está lá em cima (dilação máxima-início dos período expulsivo) e O igual em 1h (duas medidas)
Mesmo com contrações efetivas
Pode pensar em desproporção cefalopelvica (casarea), se não for pode tentar fórceps
Parto taquitócico
Tem dilatação e decida em menos de 4h
Está mais associado a laceração e sofrimento fetal
Características da parada secundária
Pode ser da dilatação (triângulo não está no máximo) ou da descida (triângulo está no máximo)
Avaliada com ausência de progressão, ou 3 triângulos na mesma dilatação ou 2 círculos na mesma altura
Avaliar contração pra ver se não é problema motor, se nao, deve ser desproporção cefalopelvica e indica cesárea
Características do partos prolongados
Pode ser fase ativa prolongada (dilatação) ou período pélvico prolongado (expulsão)
Está progredindo, mas lentamente, geralmente indica contração ineficaz
Na dilatação a velocidade é menor que 1cm/h
Na expulsao depende do tempo se é nulipara ou não e se tem analgesia ou não
Trata com ocitocina
Características da prematuridade
A partir de 20-22 sem e antes de 37 sem contrações uterinas regulares + dilatação e/ou apagamento cervical
Principal causa de morte perinatal do RN
São FR: história anterior, RPMO, infecções, gemelaridade e polidramnio
Usa USG de colo uterino pra avaliar risco, <20mm, ou fibronectina fetal na mucosa vaginal
Quais as principais formas de prevenção de prematuridade
Tratamento de infecções
Circlagem uterina (fazer junto com prog se colo curto + prematuridade prévia)
Progesterona via vaginal (fazer se colo curto OU história de parto prematuro)
Qual o tratamento no momento do trabalho de parto prematuro
- Tocólise: Betabloq (Salbutamol e terbutalina), Indometacina (AINE, pode fazer fechamento do canal arterial se uso por >48h e não fazer >32sem). Nifedipina (1 escolha se não tiver cardiopatia). Antagonista da ocitocina (antaziban, bem usado na cardiopata, muito caro)
- sulfato de magnésio: fazer de 24-32sem para neuroprotecao do feto
- corticoterapia: fazer entre 24-34sem com Betamesona(2x/d) ou Dexametasona 1x/d
Quais os benefícios da corticoterapia no trabalho de parto prematuro
Redução: doença da membrana hialina, hemorragia intraventriculsr, enterocolite necrotizante e mortalidade neonatal
Características da RPMO (definição, fator de risco, diagnóstico)
Ruptura das membranas após 20sem e antes do início do trabalho de parto
FR: história prévia, infecções, gemelaridade, polidraminia
Dx: clínico, mas pode ser auxiliado com: pH vaginal >6-6,5; teste da cristalização (folha de samambaia), USG (oligodramnia) e dosagem de PAMG1 e IGFBP vaginal +
Qual a conduta da RPMO (amioniorexe prematura)
Se tiver infecção: ATB e parto vaginal
- febre + leucocitose, taquicardia materna ou fetal, sensibilidade uterina e LA fétido
- Ampi + Genta ou Clinda + Genta
Se não tem infecção: se mais de 34 sem faz parto e profilaxia pra GBS. Se 24-34 semanas vai internar, corticoterapia, cultura pra GBS e ampicilina (ATBterapia de latência)
Não fazer tocólise, nem toque vaginal
Quais as principais causas de sangramento da primeira metade
Abortamento
Gestação ectopica
Doença trofoblástica
Características do abortamento
Interrupção da gestação com menos de 20-22 sem ou menos de 500g (quando não sabe a IG)
A principal etiologia é anormalidade cromossômica: trissomia 16, monossomia do X. Fora essas são as desordens anatômicas: incompetência istmocervical, útero septado, sinequia. Endócrinas: insuf lutea, tireodopatia, DM. Infecções: rubéola, CMV, parvo, HIV, sífilis. SAF.
FR: mãe com mais 35 anos
Características do SAF (síndrome antifosfolipideo)
É um trombofilia autoimune
Relacionada a abortamento de repetição, pré-eclâmpsia, trombose arterial e venosa
Associada ao Lúpus
Dx: trombose A ou V ou óbito fetal >10s, ou parto prematuro por pré-eclâmpsia <34s ou 3 ou mais abortamentos <10s
+
Presença de lúpus anticoagulante, ou anticardiolipina IgG ou IgM, ou antibeta2glicoproteina I IgG ou IgM
(Repetido e confirmado)
Como tratar a SAF
Se SAF apenas com critérios obstétricos: faz AAS + heparina profilática (0,5mg/Kg)
Se SAF com trombose: faz AAS + heparina terapêutica (1mg/Kg/12/12h)
Como classificar abortamento
Precoce <12 sem (maioria)
Tardio entre 12 e 20sem (IIC, má-formação uterina)
Esporádico: único
Habitual: 2-3 ou mais consecutivos
Quais os parâmetros utilizados pro diagnóstico dos tipos de abortamento
Colo uterino (aberto ou fechado)
Ultrassonografia
Características da ameaça de abortamento
Sangramento e dor discretos
BHCG +
Útero compatível com IG
Colo uterino FECHADO
USG com BCF +
Características do abortamento inevitável
Sangramento intenso com cólicas
BHCG +
Útero compatível com IG
Colo uterino aberto
USG com BCF + ou -
Conduta: aguardar 8 sem de IG, esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh se a gestante por Rh-
Características do abortamento completo
Sangramento discreto/ausente, sem dor
BHCG -
Útero menor que IG
Colo fechado
USG: útero vazio
Contuta: imunoglobulina antiRh se ela for Rh negativo
Características do abortamento incompleto
Sangramento variável, com cólicas
BHCG -
Útero menor que IG
Colo uterino aberto
USG: restos ovulares (>15mm)
Conduta: esvaziamento uterino + imunoglobulina anti-Rh
Características do abortamento infectado
Sangramento fétido, com cólica
BHCG -
Útero amolecido e doloroso
Febre, leucocitose
Colo uterino aberto (com secreção purulenta saindo)
USG com restos ovulares
Conduta: Clinda+Genta, esvaziamento uterino e imunoglobulina antiRh se -
Características do abortamento retido
Sem sangramento ou dor
BHCG -
Útero menor que IG
Colo fechado
Embrião CCN>=7mm sem BCF
Conduta: repetir USG (se < 6sem), esvaziamento uterino e imunoglobulina anti Rh
Características do ovo anembrionado
Tipo de aborto retido
Ausência de embrião em saco gestacional íntegro (>25 mm)
Conduta: esvaziamento uterino e imunoglobulina antiRh
Como fazer o esvaziamento cirurgico do útero no abortamento
AMIU se <12 sem (menor risco de perfuração)
Curetagem uterina se >12sem (mais risco de perfuração)
Vacuoaspiracao
Como fazer o esvaziamento clínico no abortamento
Misoprostol: usado quando tem > 12 sem para tirar o feto e ajudar no procedimento cirúrgico, abrindo o colo (principalmente no retido)
Expectante: 6-8sem, estável e sangramento discreto
Características da incompetência istmocervical
Falha do orifício interno em manter a gestação
Causa de abortamento tardio, habitual e indolor, relacionado com amniorexe precoce. Não tem contração. Feto morfologicamente normal.
FR: amputação do colo, conizacao, dilatação com vela de Hegar, abortamento provocado, fatores congênitos, partos demorados
Diagnóstico da incompetência istmocervical
Fora da gestação: histeroscopia, passagem de vela de Hegar 8
Na gestação: dilatação do colo indolor, USG com encurtamento do colo ou dilatação cervical (abertura do colo em ponta de lápis ou dedo de luva)
Tratamento da incompetência istmocervical
Cerclagem uterina entre 12-16 semanas
Técnica de Mcdonald
Tem que ter feito o morfológico do primeiro tri pra afastar má-formação fetal
Quais as condições para o interrupção voluntária da gestação
Risco de vida da gestante: abortamento terapêutico. Tem que ser atestado por dois médicos e notificar a comissão de ética do hospital.
Decorrência de violência sexual: até 20s, não precisa de BO ou autorização judicial, o médico pode fazer objeção de consciência
Anencefalia: em qualquer IG, Dx USG em corte sagital e transversal. Precisa de laudo assinado por 2 médicos
Características gestação ectopica
Implantação do blastocisto fora da cavidade uterina
FR: cirurgia tubária prévia, DIU, gestação ectopica prévia, DIP, endometriose
Tríade clássica: dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal
Características da gravidez ectopica rota
Ocorre em 30 % dos casos, região istmica
Sinal de Laffon (dor no ombro), Cullen, Blumberg, Proust (Douglas) + instabilidade hemodinâmica
Dx: dor abdominal, amenorreia, sangramento, Proust+ e instabilidade hemodinâmica + BHCG (>1500), faz USG pra achar o saco gestacional no anexo ou anel tubário ou pseudosaco gestacional
Qual o tratamento da gravidez ectopica rota
Se instabilidade: laparotomia com salpingectomia (anexectomia)
Se estável: laparoscopia (salpingostomia linear ou salpingectomia). Metotrexato (integra, SG<3,5cm, BCF- e BHCG<5000), expectante
Características do tratamento cirúrgico da gravidez ectopica
Salpingostomia linear: se não está rota, é pequena e tem desejo de engravidar
Salpingectomia: se sangrante, repetição, lesão grande
Características do tratamento com Metotrexato na gravidez ectopica
Necessita não estar rota, SG < 3,5-4cm, BCF- e BHCG < 5000
Feito injetável
-De forma invasiva, quando ocorre no colo
- Intramuscular dose única, devendo repetir o BHCG no 4 e 7 dia, com redução de 15% entre eles
Pode demorar 1 mês pra sumir
Quando fazer conduta expectante na paciente com gravidez ectopica
Caso de exceção
A questão fala que está se resolvendo sozinha e a paciente está estável
BHCG < 1000
Quais os tipos de doença trofoblástica
Forma benigna (mola hidatiforme): mola completa ou incompleta
Forma maligna (neo trofoblástica gest): mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário
Características da doença trofoblástico gestacional
FR: >40a, história prévia, inseminação artificial, tabagismo, abortamento prévio
Se manifesta com sangramento vaginal de repetição, náuseas e vômitos intensos, com útero maior que IG e amolecido
Pode ter relato de saída de vesícula, útero em sanfona, pré-eclâmpsia precoce (<20s) cistos tecaluteinicos (ovário) e hipertireoidismo m.
Qual a diferença dos subtipos da mola hidatiforme
Completa: 46 XX ou XY, não tem feto, BHCG muito elevado, ecos amorfos, mais chance de evoluir pra neo
Incompleta ou parcial : 69 XXX ou XXY ou XYY, pode ter feto, BHC pouco elevado, ecos dispersos + feto, pode confundir com aborto retido
Como fazer o diagnóstico de mola hidatiforme
USG com tempestade de neve (completa)
BHCG superior a 200000
Quem define é a histopatologia
Qual a conduta na mola hidatiforme
Vacuoaspiracao elétrica
Se não tiver, pode fazer curetagem ou AMIU
Se >40a, com prole completa e hemorragia intensa pode fazer histerectomia profilática (mantém ovário)
Como fazer o controle pós molar
Dosar BHCG semanalmente até ter 3 medidas negativas, depois mensalmente por 6 meses
Pode fazer pra metástase pra pulmão e depois pra vagina
Rx de tórax pra afastar TEP
Anticoncepção VO
Quando suspeitar de malignizacao no caso de mola hidatiforme
BHCG: elevando por duas semanas, estabilizou por 3 sem ou não negativa em 6 meses
Ou
Surgimento de metástase
USG com imagem intramiometrial
RI e PI das aa uterinas baixo no Doppler
Como se classifica a neoplasia trofoblástica
Mola invasora: maioria dos casos, ocorre por sequela de mola hidatiforme
Coriocarcinoma: pós mola, aborto, ectopica ou gestação normal a termo
Tumor trofoblástico do sítio placentário: tem elevação do hormônio lactogenio placentário (hPL), mais raro
Qual o tratamento da neoplasia trofoblástica
Se limitada ao útero e de baixo risco: monoterapia com Metotrexato
Se tem metástase ou alto risco (escore>7): poliquimioterapia (EMA-CO)
Quais os principais motivos de sangramento na segunda metade da gestação
DPP e placenta prévia
Além de, rotura uterina, vasa prévia
Características do DPP
Separação da placenta normoinserida com >20sem e antes do feto, ocorre por hematoma retroplacentario
Se classifica com graus: 0 assintomático, 1 sangramento discreto sem hipertonia, 2 sang moderado e hipertonia, 3 sang importante com óbito fetal e pode ser sem coagulopatia (IIIA) ou com (IIIB)
Clínica é: gestante com sangramento após 20sem e com hipertonia, relação com mioma ou trauma abdominal ou DHEG.
O que é o útero de couvelaire
Clássico do descolamento prematuro de placenta (DPP) com hipotonia pós-parto
Útero cheio de hematomas, que são as infiltrações do sangramento retroplacentario, que causam hipertonia seguida de hipotonia pós-parto
Apoplexia uteroplacentario
DPP (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: Dor abdominal, sangramento vaginal escuro, >20s, hipertonia uterina, relação com DHEG, trauma abdominal e SAF
D: clínico: hemoamnio, pulso paradoxal de Boero e parto em alude
T: se feto vivo faz cesariana ou morto com colo fechado, se feto morto ou parto iminente (período expulsivo)faz via vaginal ou seja, pela via mais rápida. pode fazer amniotomia previamente pra acelerar
Quais as complicações da DPP
Choque hipovolêmico
IRA
Necrose hipofisaria (Sheehan)
CIVD
Útero de couvelaire
Características da placenta prévia
Implantação da placenta no seguimento inferior do útero, próximo ao OIC
Só da pra fazer esse diagnóstico após 28 semanas devido a migração placentária
Pode ser marginal, parcial ou total e placenta de inserção baixa (até 2cm do OI)
FR: multiparidade, endometrite, aborto provocado, cicatriz uterina prévia (curetagem ou cesária), >35a
Placenta prévia (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: sangramento vermelho vivo com >20s, indolor e recorr, sem hipertonia, sem SFA, história de curetagem ou cesária prévia
D: USG TV não fazer toque vaginal pra Dx
T: se total faz cesariana, se parcial avaliar, se marginal ou baixa faz vaginal com manobra de puzos (amniotomia). Se hemorragia pequena e pretermo faz conduta expectante
Quais as complicações da placenta prévia
Acretismo
Atonia
Infecção puerperal
Prematuridade
Apresentação anômalas
Discinesias uterinas
Características do acretismo placentário
Ocorre por penetração excessiva da placenta no útero, acaba dificultando o secundamento
FR: placenta prévia, cesarianaS anteriores
Como classificar o acretismo placentário
Placenta acreta: até a câmara esponjosa
Placenta incerta: até o miometrio
Placenta percreta: até a serosa, pode invadir até a bexiga
Acretismo placentário (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: hemorragia na tentativa do secundamento, história de placenta prévia ou várias cesárias, pode ter hematúria
D: USG com ausência do plano hipoecoico (entre útero e bexiga), Dopplerfluxometria com muito fluxo ou RNM (melhor na post)
T: cesária programada num grande centro
Se placenta acreta faz remoção manual se não faz histerectomia total
Características da rotura uterina
Rompimento parcial ou total do miometrio
Classificação: parcial/incomp tem serosa uterina preservada, associada com deiscência de cicatriz uterina. Ou completa, não poupa a serosa
FR: cirurgia miometrial, trauma abd, parto obstruído, manobra de Kristeller
Rotura uterina (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: gestante com dor lancinante, parada de contrações subita, abd agud hem(FC> e PA<), IP, hist de trauma abd ou cirurgia uterina, contexto de desproporção cefalopelvica com SFA
D: síndrome de Bandl-Frommel (ampulheta), sinal de Clark (enfisema subcutâneo), sinal de Reasens (subida da apresentação fetal), sinal de Laffont
T: cesariana e uterolitico se iminência
Se rotura consumada é laparotomia com ráfia uterina ou histerectomia a depender
Características da Rotura de vasa prévia
Trauma de vasos prévios, vasos do cordão desprotegidos, inseridos na placenta de forma anômala e passa no OIC
FR: inserção velamentosa do cordão, placenta bilobada ou sucenturiada (acessória)
Melhor prognóstico se for a artéria umbilical do que se for as veias
Rotura de vasa prévia (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: hemorragia no momento da amniorrexe, SFA e óbito fetal súbito, sem complicações maternas
D: USG morfológica do 2 tri com o Doppler vendo inserção velamentosa
T: cesariana de urgência ou eletiva de Dx no pré-natal
Características da rotura de seio marcial
Trauma da periferia do espaço interviloso
Muito semelhante a placenta prévia, afastada na USG
Rotura de seio marginal (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: gestante com pequeno sangramento, vermelho vivo, periparto, indolor, sem hipertonia ou SFA
D: exclusão da vasa prévia, com USG mostrando placenta normoposicionada
T: observação
Características da doença hemolitica perinatal
Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais
Mais comum pelo sistema ABO, pelo Anti-A ou Anti-B, faz hemólise branda
Relacionado ao Rh é mais grave, antígenos D(+), C e E. Para causar a doença precisa de um contato prévio
A variante DU é uma expressão fraca da D
Forma IgM na primeira gestação e IgG na segunda
DHPN (clínica, diagnóstico e tratamento)
C: anemia fetal, hepatoesplenomegalia fetal, gestante Rh-, parceiro Rh+, segundo feto Rh+, ou história de transfusão
D: coombs indireto +(1/16), Dopplervelo-cimetria da ACM (Vmax>1,5 MoM) e cordocentese (padrão ouro)
T: profilaxia com imunoglobulina anti-D 300mcg na que tem Coombs ind negativo
Se <34sCordocentese (transfusão intrauterina) ou se >34s faz parto (exsanguineotransfusao)
Como avaliar o exame coombs
Coombs direto é feito no RN
Coombs indireto é feito na gestante, se for negativo significa que ela não foi sensibilizada.
Deve repetir com 28, 32, 36, 40 sem e pós parto quando tem resultado negativo com mae Rh- e pai Rh+
Se positivo <1/8 (1/4, 1/2)repete mensalmente
Se >1/8(1/16, 1/32) avalia anemia fetal
Como fazer a profilaxia da DHPN
Gestante Rh- com primeiro feto Rh+ ou dessensibilizada (Coombs ind negativo)
Usa imunoglobulina Anti-D 300mcg
No pós parto (até 72h), ou se caso de hemorragia na gestação ou procedimento invasivo fetal. Pode fazer a partir de 28s
Serve pra evitar sensibilizar pra próxima gestação
Como interpretar a Dopplervelocimetria no contexto da DHPN
Fazer se Coombs indireto positivo (>1/8)
Tratar quando >1,5 MoM
Se <1,5 MoM repete semanalmente
Características da pré-eclâmpsia
FR: primiparidade, gemelaridade, HAS, DM e doença renal, SAF, PE familiar ou prévia e gestação molar
Mais comum nos extremos de idade, jovem e >35a
Ocorre por placentação anormal na segunda onda, mantendo espiralada . 1 onda (6-12s) e 2 onda (16-20s). Levando a isquemia e lesão endotelial, reduz prostaciclina (vasodilatador) e aumenta tromboxano (vasoconstritor)
Tipos de DHEG
-Pré-eclâmpsia: hipertensão + proteinúria a partir de 20 semanas
-Eclampsia: pré-eclâmpsia +convulsão ou coma
-Hipertensão gestacional: hipertensão a partir de 20 semanas sem proteinúria
-Hipertensão crônica: hipertensão antes de 20 semanas, sem proteinúria
-Pré-eclâmpsia sobreposta: HC com proteinúria
Pré-eclâmpsia (diagnóstico com e sem proteinúria e tratamento)
D: PA 140/90 + proteinúria 300mg/24h ou microal >0,3 após 20 semanas OU se não tiver proteinúria: trombocitopenia, elevação de TGO, Cr >1,2, EAP ou sintomas visuais ou cerebrais
T: só trata na grave, Sulfato de Mg (previne e trata convulsão), se PA> anti-hipertensivo (Hidralazina ou Nifedipina no agudo e Metildopa no crônico) e Parto se >34s (pref vaginal após estabilização 4h)
Eclampsia (diagnóstico e tratamento)
Pré-eclâmpsia com convulsões tonicoclonicas ou coma
Como classificar a pré-eclâmpsia
Leve: PA até 160/110 sem lesão de órgão alvo
Grave: PA >160/110; Cr >1,2; EAP; cianose; síndrome HELLP; sinais de iminência de eclampsia (cerebrais, visuais e dor abd)
Características da síndrome HELLP
- Hemólise: esquizocitos no esfregaço, Bilirrubina >1,2, LDH>600
- Elevação de enzimas hepáticas: TGO>70
- plaquetopenia: <100000
Se tiver apenas 1 ou 2 é sind HELLP parcial
Pode vir sem pré-eclâmpsia
Maior chance de hematoma e rotura hepática
Se >34s faz parto vaginal
Se 24-34s tenta conservador - corticoide
Como usar o Sulfato de Magnésio na pré-eclampsia grave
Com BI: 4g IV (ataque) + 1-2hg/h (Manu)
Sem BI: 4g IV 10g IM (atq) + 5g IM 4/4h
Fazer gluconato de cálcio se intoxicação (perda de reflexos profundos, depressao respiratória e PCR)
Avaliar diurese pra estimar risco de intoxicação (<25ml/h), se alterado olha reflexo tendinoso e FR
Qual a meta pressórica no caso de pré-eclâmpsia grave aguda
PAS entre 140 e 155
PAD entre 90 e 105
Pré-eclâmpsia grave (clínica, diagnóstico e tratamento)
Como fazer prevenção da pré-eclâmpsia
Apenas pra população de alto risco (história prévia de PE, gemelaridade, HAS, DM, doença renal, LES e SAF)
Faz com AAS (60-150) início a partir de 16s e Cálcio (1,5-2g) apenas em pacientes com baixa ingesta
Como fazer a classificação de prognóstico da diabetes gestacional (Priscilla White)
DMG
A1: tto com dieta
A2: tto com insulina
DM
B: <10a
C: 10-20a
D: >20a
F: nefropatia
R: retinopatia
H: cardiopatia
T: transplante renal
Características da DMG
FR: >35a, sobrepeso, DMG prévio, DM familiar, macrossomia ou polidramnio, HAS e SOP.
Produção de hormônios contrainsulinicos: hLP, E, P e cortisol
Na gestante faz abortamento, morte fetal tardia, polidramnio e pré-eclâmpsia
No feto faz anomalia congênita, CIUR macrossomia, distorcia de espáduas, SFA
Quais as manobras realizadas no caso de distorcia de espáduas
McRoberts
Rubin I (pressão suprapubica)
Woods (Rubin II)
Jacquemier
Gaskin (4 apoios)
Zavanelli (pior - coloca pra dentro e faz cesária )
Diabetes gestacional (diagnóstico)
GJ de 92 a 125
Se GJ <92 no primeiro, faz TOTG (24-28s)
TOTG >180(1h) e >153 a 200(2h)
Se começou pré-nat após 20s faz só TOTG
Qual a conduta na gestante com diabetes pregestacional
Dieta e Exercício
Insulina:se 30% de alteração na medidas >95(jejum),>140(1h) >120(2h) na dose 0,5Ui/Kg 2/3manha e 1/3 noite
Parto 39-40 se A1, 38-39 se A2. Via vaginal (obstétrica) normalmente, cesária >4kg
Suspender insulina pós-parto e repetir TOTG entre 6 e 12 semanas
