SUS BA Cirurgia Flashcards
Tipos de abdome agudo
Inflamatório, hemorrágico, vascular, obstrutivo e perfurativo
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Lenander
Temperatura retal 1 grau acima da axilar
Abd agudo inflamatório
Como se apresenta e qual o significado do sinal do candelabro
Dor a mobilização do útero
DIP
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Blumberg
Dor a compressão e descompressão do ponto de McBurney
Apendicite
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Gray turner e Cullen
Equimose em flancos e periumbilical respectivamente
Hemorragia retroperitonial (pancreatite aguda)
Como se apresenta e qual o significado do sinal Giordano
Dor a punho percussão de flancos
Hidronefrose
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Jobert
Hipertimpanismo em área hepática
Pneumoperitônio
Como se apresenta e qual o significado do sinal Torres homem
Dor a percussão de área hepática
Abscesso hepático
Como se apresenta e qual o significado do sinal Murphy
Interromper a respiração quando faz palpação profunda de hipocôndrio D
Colecistite
Como se apresenta e qual o significado do sinal Rovsing
Dor em FID quando faz palpação ascendente em abdome esquerdo
Apendicite
Como se apresenta e qual o significado do sinal do ileopsoas
Dor em quando estende o MID
Apendicite
Como se apresenta e qual o significado do sinal obturador
Dor em hipogástrio quando faz rotação externa do MID semifletido
Apendicite
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Aaron
Dor em epigástrio quando palpa o ponto de McBurney
Apendicite
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Horn
Dor quando faz tração de testiculo D
Apendicite
Como se apresenta e qual o significado do sinal Danforth
Dor em ombro D quando inspira profundamente
Hemoperitoneo
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Carnett
Perda de sensibilidade abdominal quando contrai o abdome
Causa de dor é intrabdominal e não da parede
Características do abdome agudo inflamatório
posição antalgica, RHA diminuídos ou ausentes, pode ter sinal de IP, toque retal ou genital dolorosas
Características do abdome agudo obstrutivo
causa cólica, náuseas, parada de eliminação de gases e fezes, distensão, toque retal obrigatório pra avaliar fezes, sangue ou tumoração.
Características do abdome agudo perfurativo
dor súbita e intensa, vômito reflexo, posição antalgica, RHA diminuída ou ausente, abdome em em tábua
Características do abdome agudo vascular
dor súbita e intensa mal localizada, distensão abdominal progressiva, desproporção entre a clínica e exame físico, percussão e palpação não piora a dor.
Características do abdome agudo hemorrágico
Dor abdominal súbita, sinais de hipovolemia e choque, irritação peritoneal
Causas de abdome agudo inflamatório
Apendicite, DIP, diverticulite, colecistite, pancreatite, RCU e doença de Crohn
Causas de abdome agudo obstrutivo
Bridas, hérnia, volvo, intussuscepcao, tumores, fecaloma
Causas de abdome agudo vascular
Isquemia intestinal (colite isquemica, trombose mesenterica e embolia mesenterica), torção ovariana, torção testicular, hérnia estrangulada
Causas de abdome agudo perfurativo
Úlcera peptica, neo, diverticulite, corpo estranho
Causas de abdome agudo hemorrágico
Gravidez ectopica rota, visto ovariano roto, rotura de aneurisma, endometriose
Como se apresenta e qual o significado do sinal de kher
Dor em ombro esquerdo
Rotura esplênica
Como se apresenta e qual o significado do sinal de Fox
Equimose em região inguinal e base de penis
Abd agudo hemorrágico
Características, apresentação, sinais, diagnóstico e tratamento da gravidez ectopica rota
Ocorre mais em usuária de DIU
Apresentam dor abdominal aguda, atraso menstrual e choque hipovolêmico
Tem sinal de Proust +
Dx com USG Fast ou TV ou LPD
Tto com anexectomia
Características, apresentação, sinais, diagnóstico e tratamento do aneurisma de aorta abdominal roto
Apresenta a tríade: dor abdominal, hipotensão e massa pulsátil abdominal palpável
Tem sinal de Gray turner e Cullen
Dx com angioTC
Tto endovascular
Quais os sinais de sofrimento de alça intestinal (6)
Leucocitose, febre, taquicardia, irritação peritoneal, hemorragia digestiva e amilasemia crescente
Características, sinais e causa principal da obstrução de intestino grosso
Dor mais intensa, parada de eliminação de gases e fezes, muita distensão, vômito tardio e fecaloide
Rx com obstrução em região periferica, com diâmetro de mais de 5cm e presença de austrações
Sinal de chilaidit: elevação de cúpula diafragmatica pelo cólon no Rx
Principal causa é volvo de sigmoide e neo
Características da obstrução de intestino delgado
Dor menos intensa, vômito mais precoce, demora mais tempo pra parar a eliminação de fezes e gases, pouca distensão e quadro mais rápido
Rx com obstrução em região central, diâmetro de 3-4 cm e com válvulas
Principal causa é bridas e hernia
Características, apresentação, sinais, causa mais comum, diagnóstico e tratamento do abdômen agudo perfurativo
Dor abdominal súbita, difusa, intensa, com vômito reflexo, posição antalgica, abdome em tábua e IP
Sinal de Jobert e Rigler
Dx com sinais radiográficos
Tto cirúrgico
Causa mais comum é úlcera peptica perfurada
Características, apresentação, diagnóstico e tratamento do abdômen agudo vascular
Causa náuseas, vômito, parada de eliminação de gases e fezes, ou saída de fezes com sangue. Desproporção entre clínica e exame físico
Dx com angio TC
Tto anticoagulação e cirurgia vascular
Características, apresentação, sinais, diagnóstico da pancreatite aguda
Etiologia: cálculo biliar> alcoólica > hipertrigliceridemia > neo
Aguda < 1 semana, leve se não tem disfunção, Moderada se elevação de enzimas até 48h e grave se elevação > 48h
Apresenta dor em faixa em abdome superior que irradia pra dorso associada a sangramento retroperitonial
Sinais de Gray Turner, Cullen e Fox
Dx critérios de Ranson e Atlanta
Critérios diagnósticos da pancreatite aguda
1) dor abdominal consistente ; 2) aumento de lipase ou amilase 3x do limite normal; 3) achados no exame de imagem. 2 desses faz diagnóstico. Se não tiver os dois primeiros faz a TC, idealmente de 5-7 dias para prognóstico
Quais os critérios para avaliar gravidade da pancreatite aguda
Critérios de Ranson: usa idade, leuco, Gli, LDH, TGO nas primeiras 24h e Ht, Ca, PaO2 e BE em 48h
Critérios de Atlanta: leve se não tem falência orgânica ou complicações locais; moderada se tem por até 48h e grave se mantém por mais de 48h
- falência orgânica: sangramento GI, PAS<90; PaO2 <60 e Cr > 2
Fatores de risco pra Colelitiase
Principais: Mulher, obesa, mais de 40 e multipara
Associado a perda e ganho de peso, hemólise e cirrose
Quando indicar cirurgia na colelitiase assintomática
Se cálculos maiores que 2 cm, se microcalculos, em imunossuprimidos e quando associado a pólipos
Quais os sinais de colecistite no USG
Dor a compressão com transdutor, espessamento de parede, delaminação da parede, coleção perivascular e aumento de diâmetro da vesícula
Como se apresenta a colangite
Tríade de Charcot: icterícia, dor abdominal e febre
Se forma tóxica, faz a pentade de Reynalds: Charcot + hipotensão e alteração de consciência
Características e apresentação da diverticulite
Mais comum em idosos, obesos, com dieta pobre em fibras e rica em carne
Se apresenta com dor em FIE que irradia pra dorso, febre, IP e massa abdominal
Diagnóstico de diverticulite
Clínica compatível + TC de abdome
Classificação da diverticulose
Forma hipotônica: mais do lado direito e complica com sangramento
Forma hipertonica: mais do lado esquerdo e complica mais com diverticulite
Classificação e tto da diverticulite
Classificação de Hinchey:
1: abscesso pericolico - ATB
2: abscesso a distância localizado (retroperitonial ou pélvico) - drenagem e ATB
3: peritonite difusa purulenta - cirurgia
4: peritonite difusa fecal: cirurgia de Hartmann
Apresentação da apendicite
Dor em mesogastrio tipo cólica que irradia para FID, associada a náuseas, vômito, anorexia e sinais de irritação peritoneal
Diagnóstico de apendicite
Dx clínico pelos critérios de alvarado: dor que migra, anorexia, náuseas e vômito, elevação de temperatura, dor em FID (2), irritação peritoneal, leucocitose, desvio a esquerda (2)
Acima de 7 é provável que seja apendicite
Sinais de apendicite
Blumberg, Lenander, Ileopsoas, obturador, Horn, Rovsing
Qual a principal complicação pós operatória e sua etiologia
FEBRE - por atelectasia (24h), flebite (48h), ITU (72h), infecção da FO (5-7 dias)
Características e tratamento do pneumotórax hipertensivo
Alta pressão no hemitorax acometido, com desvio das estruturas pro outro lado e repercussão hemodinâmica, causando um choque obstrutivo
Mais associado a contusão pulmonar
Faz punção no 2 EIC em criança e 5 EIC no adulto seguido por drenagem torácica
Características e tratamento do pneumotórax aberto
Ocorre quando tem perfuração da caixa torácica. Se for maior que 2/3 da traqueia vai colabar o pulmão.
Faz curativo de 3 pontos e drenagem, com posterior ráfia da lesão
Características e tratamento do hemotorax maciço
Grande sangramento torácico com instabilidade hemodinâmica, cerca de 1,5l ou 300ml/h
Faz drenagem torácica com reposição volemica (possibilidade de autotransfusão)
Características e tratamento do tamponamento cardíaco
Faz a tríade de Beck: hipotensão, abafamento de bulhas e estase de jugular
Pode causar choque obstrutivo
Trata com pericardiocentese
Conceito de tórax instável
Fratura de 2 ou mais costelas em mais de um ponto
Faz respiração paradoxal
Pode causar um hemotorax
Quando fazer TC de crânio no paciente vítima de TCE
Todo TCE grave ou moderado
TCE leve com fratura de base de crânio, 2 episódios de vômito, em uso de anticoagulante, mais de 65a, amnésia retrograda ou intoxicação exógena
Características do hematoma extradural
Também chamado de epidural
Ocorre mais por rotura da artéria meningea média
Na TC fica com imagem biconvexa
Características do hematoma subdural
Mais comum
Por rotura do complexo venoso meníngeo, associado a quedas repetidas
Na TC é côncava
Quais os sinais e tratamento inicial de lesão por inalação
Cefaleia, rouquidão, lesão em mucosa, queimadura de cílios, escorro carbonaceo e estridor. Queimadura em face em alguns caso.
Deve fazer IOT precoce
Qual a fórmula de reposição volemica na queimadura nas primeiras 24h
Fórmula de Parkiland: 4 x Peso x SCQ
Se for considerar o ATLS 2 x peso x SCQ
Metade em 8h e a segunda metade nas próximas 16h. Faz com SRL aquecido
Se < 30kg ou <14a faz 3ml/Kg/%
Tríade do pneumotórax hipertensivo
Turgência de jugular
Hipotensão
MV ausente ou diminuído
Associado a desvio de traqueia e timpanismo a percussão
Quais os principais órgão acometidos numa lesão abdominal por PAF
Delgado > cólon > fígado
Quais os principais órgão acometidos numa lesão abdominal por faca
Fígado > delgado > diafragma
Quais os principais órgão acometidos numa lesão abdominal por trauma contuso
Baço > fígado
Quais os principais órgão acometidos numa lesão abdominal quando tiver sinal do cinto de segurança
Lesão de delgado e mesentério
Qual o melhor exame pra avaliar o paciente estável com trauma abdominal
TC de abdome
Melhor pra trauma contuso
Avalia retroperitonio
Qual o melhor exame pra avaliar o paciente de trauma abdominal instável
FAST
Bom pra trauma contuso e líquido livre
O E-FAST avalia tórax
Quais as indicações do LPD
Trauma contuso, instabilidade e sem indicação de cirurgia imediata
Quando o LPD é positivo
Se tira >10ml de sangue ou conteúdo de TGI no aspirado inicial
Se pós lavado: presença de Gram, hemácia >100k, leuco >500, fibras alimentares ou bile
Quando fazer laparotomia em trauma abdominal
Trauma penetrante com choque, peritonite ou evisceração
Trauma contuso com peritonite, pneumoperitônio (víscera oca)
PAF
Qual melhor exame pra lesão por arma branca no dorso
TC de contraste triplo (venoso, oral e retal) caso esteja fechado
Se tiver líquido livre faz toracostomia
Qual a manobra a ser realizada em um trauma hepático grau V
Manobra de pringle
Clampeamento de lig hepatoduodenal: colédoco, A hep e V porta
Ou outros graus de lesão hepática são de tratamento conservador
Qual a tríade letal do trauma
Hipotermia
Coagulopatia
Acidose
Como se caracteriza a síndrome compartimental abdominal e tratamento
Pressão intraabdominal >20 + disfunção orgânica (IRPa, IRA, HIC, hipotensão)
Tto: posição supina, drenagem de coleções, descompressão se refratário ou se PIA > 25
Qual exame indicado ara visualizar trauma de transição toracoabdominal
Laparoscopia
Características e tto da lesão em livro aberto
Pode causar instabilidade devido a sangramento venoso
Se associado a hipotensão tem que amarrar a pelve, se melhorar faz a Lapa, se não faz angioembolizacao
Depois faz tto definitivo
Quais são os achados de fratura de base de crânio
Rinorreia, otorreia, hemotimpano, sinal de Battle e de Guaxinim
Não pode passar sonda naso
Características do hematoma epidural
Lesão acomete a artéria meningea
Mais raro
Pancada em região temporal
Biconvexa
Características do hematoma subdural
A lesão acomete as veias da ponte
Mais comum
Atrofia é fator de risco
Côncavo-convexo (crescente)
Como se apresenta na imagem da TC o hematoma subaracnóideo
Sangramento no liquor
Maior captação nos sulcos cerebrais
Quais as indicações de TC no paciente com TCE leve
Redução da ECG após 2h do trauma, vômito de repetição, fratura aberta ou com afundamento, sinais de fratura de base de crânio, uso de anticoagulante e idade >65
Quais os limites da transição toraco abdominal
Da linha intermaxilar até o rebordo costal
Quais os mecanismos de lesão graves que indicam TC de crânio
Acidente com veículo com ejeção, morte de outro passageiro, capotagem, pedestre ou ciclista sem capacete atingido por veículo, quedas de mais de 0,9m pra menores de 2a ou 1,5m >2a, cabeça atingida por objeto de alto impacto
Quais os critérios para retirar o colar cervical sem necessidade de exame de imagem no politrauma de acordo com o NEXUS
Ausência de déficit neurológico
Ausência de uso de álcool
Nenhuma lesão grave
Sem alteração do nível de consciência
Sem dor na coluna
Quais os critérios para retirar o colar cervical sem necessidade de exame de imagem no politrauma de acordo com o CCR
< de 65 anos
Ausência de parestesias nas extremidades
Sem critério de alto risco
Qual a tríade da hipertensão intracraniana
A tríade de cushing
Bradicardia, bradipneia e hipertensão
Quais as medidas para controle da HIC
Elevação da cabeceira (30-45)
Osmoterapia (manitol ou sol salina hipertonica 3%)
Hiperventilação transitória
Sedação
Quando usar corticoide na HIC
Em casos de abscesso ou tumor de SNC
Como classificar a perda volemica de um paciente de acordo com o ATLS
se normotenso vai ser ou I ou II, sendo I tem a FC normal e II de 100-120
Se hipotenso vai ser III ou IV, sendo IV com FC>140 e III de 121-139
Pela perda de sangue segue <15%, 15-30%, 30-40% e >40%, respectivamente
Como fazer o uso de corticoide no paciente vítima de TRM
Será administrado Metilprednisona em bolus 30mg/Kg seguido por 5,4mg/Kg/h por:
23 horas - Se o bolus foi dado nas primeiras 3 horas
48 horas - se foi dado de 3-8h
Não fazer se chegou após 8 h
Qual é a única camada da parede abdominal a ser fechada em situações onde a cavidade está grosseiramente contaminada
A aponeurose
Como fazer o tratamento de perda volemica de acordo com os níveis
I - hidratação oral
II - reposição volemica cristaloide
III - hemotransfusao
IV - transfusão maciça
Qual a pontuação de acordo com a escala de coma de Glasgow para uma flexão anormal
3
Qual a pontuação de acordo com a escala de coma de Glasgow para fala confusa
4
Qual a pontuação de acordo com a escala de coma de Glasgow para sons incompreensíveis
2
Qual a pontuação de acordo com a escala de coma de Glasgow para localização da dor
5
Qual a pontuação de acordo com a escala de coma de Glasgow para flexão normal ou movimento de retirada
4
Quando fazer uso de ácido tranexamico no trauma
Em paciente graves e com sangramentos não compressiveis (abdominal)
Fazer 1 g em até 10 min e mais 1 g em 8 horas
Quais os critérios para retirada de dreno de tórax pós traumático
Débito menor que 100ml/24h
Ausência de escape aéreo
Expansibilidade plena no Rx e Ex físico
Características da hérnia inguinal direta
Ocorre no trígono de Hasselbach
Medial aos vasos epigastricos inf
Fraqueza da parede posterior
Características da hérnia inguinal indireta
Se anuncia no anel inguinal interno
Lateral aos vasos epigástricos inf
Típica da infância (conduto peritoneovaginal patente)
Mais comum no adulto
Mais fácil de encarcerar
Características da hérnia femoral
Ocorre abaixo do ligamento inguinal
Mais comum em mulheres
Maior chance de encarcerar
Trata com Tecnica de Mcvay ou plug femoral
Qual a hérnia mais comum
Hérnia inguinal indireta direita
Como é feita a classificação de NYHUS
Tipo I: hérnia indireta com anel inguinal interno < 2cm
Tipo II: indireta e anel >2cm
Tipo III: A - direta B- indireta C- femoral
Tipo IV: é recidiva ABC igual III, D é mista
Qual o tratamento pra hérnia
Hernioplastia inguinal à Lichtenstein
Usa tela
Quais os sinais de sofrimento isquêmico da hérnia
Dor intensa local
Febre ou sinal de sepse
Instabilidade hemodinâmica
Peritonite
Obstrução intestinal
Quais as indicações de operar a hérnia umbilical
Se concomitante com a hérnia inguinal
Se >2cm
Associado a derivação ventriculoperitoneal
Não fechar até 4-6 anos
Se sintomático
Ascite volumosa
Estética
Características da hérnia de spiegel
Ocorre entre a borda lateral do reto abdominal e a linha de Spiegel
Não faz abaulamento
Precisa de ex de imagem pra Dx
Quando fazer antibioticoprofilaxia na cirurgia
Limpa: osso ou prótese (tela)
Limpa contaminada e contaminada
Usa cefazolina pra Gram + ou algum que cubra Gram - ou anae nas colorretais
Fazer 30-60 min antes da incisão
Termina em até 24h
Quais são as bedside questions
1- nome, cirurgia m, lado
2- alergia
3- via aérea difícil
4- jejum
Quanto tempo tem que estar em jejum antes da cirurgia
Líquido claro - 2 horas
Leite materno - 4 horas
Líquido não claro e sólido - 6 a 8 horas
Como avaliar risco cardiovascular cirúrgico
Primeiro avalia se ele pontua no IRCR
Se tiver 2 ou mais pontos faz avaliação NYHA pra avaliar METS
Se menor que 4 METS faz eco com estresse
Quais os aspectos do IRCR
Coronariopatia
Cirurgias grande (tórax, abdome, vascular)
ICC
DM insulinodependente
AVC ou AIT
DRC (Cr>2)
O que equivale a capacidade funcional de 4 METs
Subir um lance de escada
Como é feito a classificação de ASA
I: sem doença
II: etilista social, obesidade, tabagismo ou doenças crônicas controladas
III: crônicos não controladas
IV: ICC - incapacitante
V: moribundo - iria morrer sem cirurgia
VI: morte encefálica - doação de órgãos
E é de emergência
Quais as drogas que podem ser mantidas na cirurgia
Corticoide
Anti-hipertensivo
Insulina
Psicotrópico
Levotiroxina
Quais as drogas que serão suspensas no dia da cirurgia
Antidiabético oral (ISGLT2 com 3-4d)
Heparina (HNF 6h/ HBPM 24h)
Quais as drogas que serão suspensas 2 dias antes da cirurgia
Metformina
Novos anticoagulantes
AINEs
Quais as drogas que serão suspensas 5 dias antes da cirurgia
Antiagregante (mantém AAS se coronariopatia conhecida)
Varfarina (RNI <1,5)
Quais exames complementares são realizados antes da cirurgia
<45 anos - NADA
45-54 - ECG (H)
55-70 - ECG e hemograma
>70: +ureia e Cr, Gli, eletrólitos
Pela USP antecipa 5 anos e acrescenta Rx de tórax a partir de 65 anos
Como avaliar coagulação
Com informações clínicas
Ou
Coagulograma se for uma cirurgia grande (cardíaca, torácica, Neuro)
Quais as principais causas de febre pós operatória
1-3 dias: atelectasia ou pneumonia
3-5 dias: ITU (cateter vesical)
5-7 dias: trombose (TVP ou TEP)
5-10 dias: infecção ou deiscência
Quais os fatores de risco para evisceração (saída de líquido serossanguinolento) da ferida operatória
Urgência, desnutrição, infecção, idade, tabagismo, DM, HIA, obesidade
Trata com laparotomia
Infecção do sítio foi realizado pelo ato cirúrgico se
Superficial até 30 dias
Profunda até 30d ou até 1a (prótese)
Cavidade até 30d ou 1a (se prótese)
Qual a primeira fonte de glicose durante o REMIT
Primeiro é a glicose circulante
Depois do Glicogênio do fígado e músculo
E então faz gliconeogenese através de quebra de proteínas
Quando tempo dura as reservas de glicogenios do músculos e fígado
Até 48 horas
Quais os produtos da proteólise e lipólise
Glutamina e alanina da proteína
Glicerol e ac graxo do lipídio
Existe a produção ainda de energia por via anaeróbia, com a produção de lactato
Depois de 48h qual a fonte de energia no REMIT
A quebra dos ácidos graxos, produto da lipólise, produzindo corpos cetônico
Quais os hormônios que sobem no REMIT
Cortisol
Catecolaminas
Glucagon
Aldosterona
ADH
Quais os hormônios que reduzem no REMIT
Insulina
Testosterona
T3 e T4
Quais as interleucinas que diminuem no REMIT
As únicas anti-inflamatórias são a IL-4 e IL-10
Quais as indicações pra encaminhamento para centro especializado de tratamento de queimados (grande queimado)
2 grau >10%
3 grau
Elétrica ou química
Lesão por inalação
Extremidade e articulação
Face ou períneo
Queimadura com politrauma
Qual a clínica e tratamento da rabdomiolise relacionado a queimadura elétrica
Urina escura + CPK >5x
Hidratação + diurese de 1-1,5ml/Kg/h
Afastar síndrome compartimental: dor desproporcional, parestesia e redução do pulso
Qual o tratamento da síndrome compartimental
Na queimadura térmica : escarotomia
Na queimadura elétrica: fasciotomia
Como é feita a hidratação no paciente com queimadura elétrica
Não usa a fórmula de Parkland
Deve hidratar até obter uma diurese de 100ml/h
Em quais situações deve-se realizar IOT no queimado
Rouquidão/ estridor
Uso de músc acessória
SCQ > 40-50%
Queimadura em face ou cavidade oral
Queimadura circunferencial do pescoço
Dificuldade pra engolir
Hipoxemia / hipercarbia
Como calcular a necessidade estimada de caloria e proteína diária em pacientes internados
Caloria 30/Kg/dia
Proteína sem estresse cirúrgico 0,8/Kg
Proteína c estresse 1,5-2/kg
Como se classifica a disfagia (dificuldade pra engolir)
De transferência: ocorre no 1/3 proximal, onde tem musculatura esquelética, causado por doença muscular ou neurológica. Causa engasgo
De condução: 2/3 distais, erro na peristalse ou por obstrução mecânica. Causa entalo
Qual a exame inicial no caso de uma disfagia
Esofagografia baritada
Quais as principais causas de disfagia
Obstrução mecânica : CA de esôfago
Distúrbio motor: acalasia / Espasmo esofagianas difuso
Associado a pirose e regurgitação: DRGE
Quais as indicações para realização de endoscopia digestiva alta no paciente com refluxo
> 40 anos
Perda de peso, anemia, HDA, icterícia
Disfagia
Refratário ao tratamento
Qual o diferencial entre a pHmetria pra impedanciometria
pHmetria é o padrão ouro pro Dx de DRGE, avalia refluxo ácido
Impedanciometria faz análise de refluxo ácido e básico
Qual o tratamento para DRGE caso o farmacológico não funcione
Fundoaplicatura via videolaparoscopia
Quais as indicações para a fundoaplicatura a VLP
Refratário ao tto conservador
Uso crônico de IBP
Presença de estenose ou úlcera esofagianas
Tem que fazer uma pHmetria e esofagomanometria pra indicar
Quais os tipos de fundoaplicatura
Nissen ou total: se o esofagomanometria der normal
Parcial (anterior ou posterior): se esofagomanometria for <30mmHg distal ou peristalse <60%
Como diagnosticar o esôfago de Barret
EDA + biópsia
Como classificar e tratar o esôfago de Barret
Metaplasia: tto conservador com IBP e EDA 3/5 anos
Displasia de baixo grau: ablação endoscópica e EDA 12/12meses
Displasia alto grau: ablação endoscopia ou esofagectomia
Adenocarcinoma invasivo:
Como classificar o câncer de esôfago
Epidermoide (escamoso): 1/3 médio do esôfago, +comum no Brasil, etilismo e tabagismo são FR, tilose palmoantar, acalasia.
Adenocarcinoma: 1/3 distal, FR é esôfago de Barret (DRGE), tabagismo e obesidade
Qual primeiro exame pra Dx do câncer de esôfago
Pelo quadro de disfagia de condução faz a esofagografia baritada, com sinal de maçã mordida
Seguido por EDA com biópsia
Como estadiar o câncer de esôfago
T1A mucosa, T1b: submucosa, T2 muscular, T3: adventícia, T4a adj ressecavel, T4b: adj não ressecavel
N:
M:
Tem que fazer TC de tórax e abd (M) e USG endoscópica (padrão ouro pra T e N)
O que seria um câncer de esôfago precoce
Acomete só T1 (até mucosa)
Trata com mucosectomia EDA
Quando definir paliação no paciente com câncer de esôfago
T4b ou M1
Ou outros casos (estágio II e III) faz tto neoadjuvante (radioquimioterapia neo)
Qual a definição da acalasia
Hipertonia do EEI (P >35mmHg)
Perda do relaxamento fisiológico
Peristalse anormal
Causa disfagia de condução e regurgitação
Como diagnosticar a acalasia
Depois de ver a clínica de disfagia, regurgitação e perda de peso (em mais jovens e mais arrastada)
Faz esofagografia baritada, com achado do bico de pássaro, EDA pra afastar CA, faz esofagomanometria (padrão ouro) pra confirmar
Quais os achados na esofagomanometria de acalasia
Redução do relaxamento do EEI
Redução geral da pressão da peristalse da musculatura lisa
Como tratar e classificar a acalasia
Mascarenhas pela dilatação do esôfago
I: até 4cm
II: 4-7cm
III: 7-10cm
IV: >10cm dolicomegaesofago
Pode ser primaria ou idiopática (mais comum) ou secundária (chagas)
Qual o tratamento da acalasia
I: conservador
II: dilatação endoscópica
III: cardiomiotomia a Heller + fundoaplicatura ou POEM
IV: esofagectomia
Características do espasmo esofagiano difuso
Ocorre por contrações em várias porções do esôfago ao mesmo tempo e de forma intensa
Se apresenta com disfagia e dor
Dx inicia com esofagografia baritada: esôfago em saca-rolhas, e segue com esofagomanometria
Como é feito o tratamento do espasmo esofagiano difuso
Nitrato, BCC
Miotomia longitudinal
Quais os marcadores tumorais para câncer do trato gastrointestinal
CA 74-2: estômago
CA 19-9: pancreas
CEA: colon
Se tiver os 3 é neo de estômago
Características da doença diverticular
Mais comum no sigmoide
Acomete idosos (adquirido)
Maioria assintomática
Dieta pobre em fibra e Agua com fezes mais finas
Diagnóstico da doença diverticular
Achado de bolsas na colonoscopia ou clister opaco na investigação de outra doença, já que é assintomático
Quais as complicações da diverticulose
Diverticulite: mais a E, no sigmoide, devido a obstrução por fecalito
Sangramento: mais a D, por trauma da arteríola tracionada, o divertículo tende a ser maior
Clínica da diverticulite
Dor em fossa ilíaca esquerda, Diarreia/constipação e Febre
Dx com TC, que ajuda a classificar tbm
Não pode fazer colono ou clister no momento, mas deve após 4-6 semanas
Quais as complicações da diverticulite
Abscesso: + comum
Peritonite: + grave
Fístula: tipo colovesical, + homem
Obstrução: delgado, tipo brida
Como classificar diverticulite (Hinchey)
I: abscesso pericolico Ia: fleimão Ib =I
II:abscesso pélvico ou a distância
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecal
0: diverticulite não complicada
Qual o tratamento de diverticulite
Se não complicada(hinchey 0): ATB e suporte, cirurgia se imunodeficiência, fístula, incapaz de excluir CA
Se abscesso 4cm: ATB, drenagem, colono 4-6 sem, cirurgia eletiva 6-8s
Se peritonite: ATB + cirurgia de emergência (Hartmann)
Se Hinchey III pode fazer lavagem laparoscópica
No que consiste a cirurgia de Hartmann
Retirada de sigmoide
Colostomia terminal
Fechamento de coto retal
Como se classificam os pólipos intestinais
Não neoplásico: hiperplasia, hamartomatoso e inflamatório
Neoplásico: adenoma (benigno) e adenocarcinoma (maligno)
Dx pós polipectomia
Características da polipose adenomatose familiar
Acima de 100 polipos
Trata com protocolectomia total profilática pra evitar câncer colorretal aos 40 anos
Pode ter retinite pigmentosa associado
Possui duas variantes: Gardner e Turcot
Quais as características das variantes da polipose adenomatosa familiar (Gardner e Turcot)
Gardner: dentes extranumerarios, osteoma, lipoma
Turcot: tumores do sistema nervoso central (meduloblastoma)
Características da síndrome de Peutz-Jeghers
Presença de pólipos hamarmatosos e manchas melanocitocas em lábios e pontas dos dedos
Acomete mais delgado, causando intussucepcao, melena e anemia
Não tem chance de evoluir pra CA
Características da síndrome de Cowden
Pólipos hamartomatosos em todo o TGI
Ceratose palmo plantar
Variante da polipose juvenil familiar
Pode encontrar verrugas em lábios, nódulos verrucosos ou triquilemomas
Quais os tipos de câncer colorretal (adenocarcinoma)
Esporádico: + comum, tem pólipos adenomatosos não associados a alguma síndrome, RCU, dieta hipercalórica
Hereditário c/ pólipo: associado a polipose adenomatose famíliar e suas variantes
Hereditário s/ pólipo : síndrome de Lynch (critérios de Amsterdã)
Quais os critérios de Amsterdã para diagnóstico da síndrome de Lynch
Ter 3 ou mais familiares com a doença
Câncer com <50 anos
2 gerações envolvidas
Não estar associado a polipose hereditária
Classificação síndrome de Lynch
Tipo I: so câncer colorretal
Tipo II: câncer colorretal e mais outro (ovário, endométrio, ureter)
Qual a clínica do câncer colorretal
Colon direito: anemia ferropriva e massa palpável
Cólon esquerdo: alteração do padrão intestinal
Retal: hematoquezia, tenesmo, obstrucao
Como fazer diagnóstico e rastreio de câncer colorretal
Colonoscopia + biópsia
CEA serve so pra prognóstico e acompanhamento
O rastreio é feito com colonoscopia de 10 em 10 anos ou sangue oculto (anual) nas fezes oi ressigmoidoscopia (5 em 5 anos) a partir de 50a ou 40a com HF ou 10 anos menos do parente que teve com menos de 50a
Qual a diferença entre rastreamento e diagnóstico precoce
Diagnóstico precoce é descobrir a doença no paciente sintomático
Rastreamento é naquele assintomático
Como fazer o rastreio de câncer colorretal nas situações especiais
Sind Lynch: a partir de 20-25 anos com colono de 2/2 anos
Polipose adenomatosa familiar: 10-12 anos e repete anualmente
Como fazer o tratamento do câncer colorretal
Colon: colectomia (5cm de margem de segurança)+ linfadenectomia
QT adjuvante a partir de t3 ou N+
Reto: neoadjuvante com QT e RT (T3 ou T4 e /ou N+, se invade mesentério ou se pega teto baixo)
Qual o conceito de reto baixo no contexto do câncer colorretal
Região entre o anus e 5 cm mais distais do reto
Se CA nessa região deve fazer neoadjuvancia (QT + RT) pra tentar preservar anus
Na questão fala que sentiu ao toque retal a tumoração indica câncer em reto baixo
Como classificar a obstrução intestinal
Pelo mecanismo: mecânica (agente físico bloqueando, tumor), funcional (função motora)
Altura: alta (até o jejuno) e baixa (íleo e cólon)
Grau: total ou suboclusao (diarreia paradoxal, no contexto de uma obstrução)
Gravidade: simples ou complicada (estrangulamento)
Qual a clínica do paciente com obstrução intestinal
Parada de eliminação de gases e fezes
abdominal
Dor
Distensão
Vômito: precoce e com alimentos se alta, tardia e fecaloide se baixa
RHA alterado: timbre metálico
Toque retal (fecaloma, massas) se vazia deve ser obstrução total, se cheia provavel causa funcional
Quais alterações laboratoriais no paciente com obstrução intestinal
-Alcalose metabólica hipocloremica:
principalmente nas obstruções altas devido a muito vômito
-Hipocalemia: devido a desidratação e a alcalose, vai ativar SRAA e depletar K nos rins, tentando resgatar H+
-Acidose metabólica: se isquemia/estrangulamento
Quais as alterações radiológicas da obstrução intestinal
Rotina de abdome agudo (Rx tórax AP, abd AP em pé e deitado)
- delgado: distribuição central, até 5cm, prega conivente (empilhamento de moedas)
- cólon: dist, periferica, >5cm, haustracoes
Só faz TC se o Rx não ajudou
Qual o tratamento na obstrução intestinal
Dieta zero , hidratação venosa, passar SNG, corrigir DHE e ácido básico
Se mecânica parcial e não complicada faz tto conservador (24-48h)
Se mecânica total ou complicada - cirurgia
Se funcional: conservador
Qual a principal causa de obstrução intestinal do delgado e seu tratamento
Brida ou aderência (passado de cirurgia abdominal) + comum
Trata com medidas conservadoras casos não complicados (isquemia ou IP): suporte 48h + gastrografin (contraste, que melhora o edema e da o prognostico)
Se complicado ou refratário: lise das aderências
Fora as bridas, quais outros motivos de obstrução intestinal do delgado
Neoplasia (principalmente externo)
Hérnia
Ileobiliar
Qual a principal causa de obstrução intestinal do cólon
Câncer colorretal (+comum)
Volvo (torção sobre o próprio eixo), faz obstrução em 2 pontos simultâneos (em alça fechada) evolui pra complicação
Qual a principal causa de obstrução intestinal em alça fechada (2 pontos simultâneos)
Obstrução colônica com válvula íleocecal competente
Quais os achados radiológicos da obstrução intestinal por volvo
No Rx: grão de café , U invertido
No enema baritado: bico de pássaro
Qual o tratamento da obstrução intestinal por volvo
Se não complicado (sem isquemia ou peritonite) : suporte + descompressão endoscópica via retossigmoidoscopia + sonda endoanal e sigmoidectomia eletiva
Se complicado: cirurgia de Hartmann
Qual a principal causa de obstrução intestinal na infância
Intussucepção (+comum)
Corpo estranho
Ascaris
Hérnia
Características do ileobiliar
Obstrução intestinal por um cálculo biliar
História de colecistite devido a colelitiase (cálculo grande) que fez uma fístula com o duodeno(levando a melhora do quadro inicial), o cálculo vai impactar no ileodistal (próx válvula ileocecal)
Dx com Rx ou TC com tríade de Rigler: pneumobilia, cálculo ectopica e distensão de delgado
Qual o tratamento do ileobiliar
Suporte
Retirada do cálculo via cirurgia + colecistectomia (não necessário)
Características da intussucepçao intestinal
Invaginação de uma alça na outra
Acontece mais entre 3 meses e 6 anos, principalmente no primeiro ano de vida
Clinica de fezes em geleia de framboesa e massa abdominal palpável em salsicha
Quais os achados radiológicos de intussucepcao
Rx mostra obstrução de delgado
USG(principal): sinal do alvo e do pseudorim
Enema via retal: sinal de lua crescente ou menisco
Qual o tratamento da intussucepcao
Crianças :
- Redução com enema: bário, gastrografin (hidrossolúvel) ou aérea
Adulto:
- cirurgia
Quais os tipos de obstrução intestinal mecânica (função motora)
Íleo paralítico: Todo intestino paralisado (atônico), relacionado a pós operatório. Delgado 24h, estômago 48h, cólon 72h. Uso de opioide e DHE podem causar
Pneudobstrucao colônias aguda ou sind de Ogilvie: só age no cólon, ocorre em pacientes mais graves (UTI, sepse). Rx mostra dilatação de ceco e cólon
Qual a clínica e tratamento do ileo paralítico
Parada do trato, dor continua, distensão num pós operatório
Tratamento com suporte até o período necessário e excluir causas mecânicas
Clínica e tratamento da síndrome de Ogilvie
Dor tipo cólica, não continua, assiciado a distensão colônica, peristalse +, num paciente internado grave, cirurgia grande, disturbio hidroeletrolitico, medicações anticolinérgicas
Tratamento com suporte e excluir causas mecânicas. Se não melhora em 48-72h ou ceco>12cm faz Neostigmina
Se não tiver resposta faz descompressão colonoscopica
Se não tiver resposta faz cecostomia
Quais os subtipos de doença vascular intestinal
Isquemia mesenterica aguda
Isquemia mesenterica crônica
Colite isquemica
Características da isquemia mesenterica
Acometimento da artéria mesenterica superior
Todo o intestino delgado sofre
Características da colite isquemica
Acometimento do cólon
Semelhante a quadro de DII
Quais as causas de isquemia mesenterica aguda
- Embolia (50%): história de FA ou IAM recente, arritmia
- Vasoconstrição(20%): choque, vasoconstritor, uso de cocaina
- trombose arterial (15%): doença aterosclerótica periferica, diabético, angina estável, claudicante
- trombose venosa(5%): +criança, hipercoagulabilidade
Qual a clínica da isquemia mesenterica aguda
Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, sem irritação peritoneal
Temperatura retal < axilar
Taquipneia devido a acidose metabólica devido ao metabolismos anaeróbio
Aumenta acidose e lactato
Como fazer o diagnóstico de isquemia mesenterica aguda
Angio TC: avalia falha no enchimento de contrate. O mais usado
Arteriografia mesenterica seletiva é o padrão ouro
Qual o tratamento da isquemia mesenterica aguda (embolia ou trombose da artéria mesenterica superior)
Suporte: hidratação venosa, ATB, correção do DHE e ácido básico
Embolia ou trombose: heparinizacao (coagulação plena) pra evitar a progressão da isquemia e laparotomia (embolectomia/trombectomia). Papaverina no pós operatório pra evitar o vasoespasmo.
Qual o tratamento da isquemia mesenterica aguda (trombose da veia mesenterica superior)
Suporte
Heparinizacao sistêmica
Cirurgia se complicada (peritonite)
Qual o tratamento da isquemia mesenterica aguda (vasoconstrição )
Papaverina intra-arterial
Se refratário ou irritação peritoneal faz cirurgia
Causas da isquemia mesenterica crônica
Aterosclerose
História de paciente idoso, com DAOP, IAM, angina estável, tabagista, hipertenso, diabético
Não é alcoolista (pensar em pancreatite crônica)
Qual a clínica de isquemia mesenterica crônica
Dor que ocorre após alimentação (angina mesenterica), não ocorre no sono
Emagrecimento pela dor
Afastar pancreatite crônica com os antecedentes
Diagnóstico e tratamento da isquemia mesenterica crônica
Dx angiografia mesenterica
TTO: revascularização, cirúrgico em jovens, stent em idoso
Clínica da colite isquemica
Ocorre mais no idoso, mais comum
Relacionado a hipoperfusao da mucosa
Causa dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão. Se parece com DII
Dx com clister opaco mostrando impressões digitais (thumbprint) ou Retossigmoidoscopia com a mucosa inflamada, edema, retração, semelhante a RCU
Tto com suporte clínico, se refratário faz colectomia parcial ou total
Características da pancreatite aguda (causa, clínica)
Principal causa é litíase biliar (microcalculos), álcool (+grave), drogas, hipertrigliceridemia, pós CPRE
Mais em mulher, obesa, com história de colica biliar prévia ou etilista
Dor epi-mesogastrica, em faixa, que irradia pra dorso, com vômito. Presença de sinal de Cullen, Grey-turner e Fox.
Como fechar o diagnóstico de pancreatite aguda
2 de 3
Clínico: dor abdominal em faixa que irradia pra dorso
Laboratório: elevação de amilase e lipase (+específica e duradoura) >3x
Imagem: USG com microcalculos ou TC com contraste mostrando edema ou necrose no pâncreas (após 48h)
Em quais situações pede TC de forma imediata no quadro de pancreatite aguda
Paciente grave (entubado, UTI)
Paciente que tem piora clínica
Dúvida diagnóstica
Como estadiar a pancreatite aguda
Consenso de Atlanta revisado
- Leve: ausência de falência orgânica
- Moderado: tem complicações locais ou falência orgânica transitória (<48h)
- Grave: falência que não melhora em 48h, PCR >150
Solicita gasometria, Ht, Ur, Cr, lactato
Critério de Ranson 3 ou mais é grave
Quais os critérios de Ranson na classificação de pancreatite aguda na admissão
L: leucocitose >16-18000
E: enzima hepática - TGO >250
G: glicemia >200-220
A: age >55-70 anos
L: LDH >350-400
O primeiro valor para pancreatite alitiasica e o segundo para litiasica
Quais os critérios de Ranson na classificação de pancreatite aguda após 48h
F: fluidos perdidos > 6-4 litros
E: excesso de base -4 a -5
C: cálcio <8
H: Ht >10% após hidratação
O: oxigênio: PaO2 <60 - não avaliado
U: ureia (elevação): >10-4
Primeiro é alitiasica e o segundo litiasico
Tratamento de pancreatite aguda
- Internamento
- Dieta zero 24h se melhora da dor, e então dieta hipolipidica
- hidratação e correção eletrolítica
- analgesia opioide + antiemético
- CPRE se tiver cálculo (colang ou icterícia)
- colecistectomia via VLC antes da alta
Quais as complicações da pancreatite aguda
Aguda se < 4sem
- fluida e estéril: coleção fluida
- fluida infectada: coleção fluida infectada
- misto estéril: necrose
- misto infectada: necrose infectada
Crônica >4-6 sem
- fluida estéril: pseudocisto
- fluida infectada: pseudocisto infectado
- misto estéril: Wallet off necrosis
- misto infectado: WON infectado
Qual o tratamento das complicações da pancreatite aguda
- Se aguda: (<4sem)
Se infectada: avaliado via punção-ATB com Imipenem
Se necrose infectada : punção> ATB>necrosectomia por VLC (4-6sem) - crônica: (>4-6sem)
Se pseudocisto ou won sintomático faz drenagem EDA
Se infectado: punção>ATB>necrosectomia
Características da pancreatite crônica
- Alteração da função exócrina (principalmente) e endócrino
- Ocorre fibrose (calcificação)
- principal causa é alcoolismo (80%) e fibrose cística (crianças)
- clínica é tríade: dor abdominal (emagrecimento), esteatorreia e diabetes
Como fazer o diagnóstico de pancreatite crônica
USG endoscópico ou TC pra encontrar calcificação (já é suficiente pro Dx)
Teste da secretina ou elastase fecal pra avaliar a função exocrina
Glicemia pra função endócrina
Qual diagnóstico diferencial de pancreatite crônica
Câncer de pâncreas
Qual o tratamento de pancreatite crônica
-Cessar tabagismo e etilismo
-Pra esteatorreia: fracionar refeição, IBP e enzimas pancreáticas via oral
-Pra DM: insulinoterapia
-Pra dor refratária a medicação: CPRE pra esfincterotomia ou cirurgia de Puestow (se duto principal dilatado)
Qual a clínica do câncer de pâncreas
Icterícia (principalmente de Cabeca)
Perda de peso
Idoso que abre quadro de diabetes súbito
Sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor (CA de Cabeca)
Dor: mais em corpo e calda por invasão do plexo celíaco
Como fazer o diagnóstico de câncer de pâncreas
TC de abdome com contraste
USG com via biliar dilatado indica adenocarcinoma de Cabeca do pâncreas
Dosa ca19.9 pra avaliar acompanhamento
Como avaliar estadiamento do câncer de pâncreas
Avaliar invasão vascular de tronco celíaco e Artéria mesenterica superior ou ter metástase, caso positivo não tem como ressecar. Indica paliação.
Não tem invasão: se for na Cabeca faz duodenopancreatectomia (whipple). Se for de corpo/calda faz pancreatectomia distal + esplenectomia
Borderline invadiu até 180• das artérias ou mais de 180• das veias (VMS ou porta) faz QT neoadjuvante e adjuvante
Características da hipertensão portal
Ocorre por aumento da resistência hepática e hiperfluxo esplancnico
Definida com pressão >5mmHg
Se manifesta com formação de varizes (se pressão >10) e HDA (de pressão >12)
Principal causa é cirrose (causa hepática)
Qual a clínica principal da hipertensão portal
- Alteração do metabolismo hepático: aumento da amônia e encefalopatia
- Formação de varizes: hemorroida (VMI), esofágica (VGE), fundo gástrico (VGCurtas), parede abd (V umbilical).
- Esplenomegalia
- Ascite: aumento de pressão no sinusóide
Como classificar a etiologia da hipertensão portal
- Pré-hepática
- intra-Hepática
- Pós-hepatica
Qual o achado principal de trombose de veia esplênica
Varizes apenas no fundo gástrico
Como se caracteriza hipertensão portal de causa pré hepática
Clínica: tem varizes esofagogástricas e esplenomegalia
- não pode ter ascite-
causado por trombose de veia porta (hipercoagulabilidade) ou tromb de v esplênica (pancreatite crônica)
Como se caracteriza a hipertensão portal intra-hepática
Clínica de:
Pode ser
- presinusoidal: nao forma tanta ascite (esquistossomose)
- sinusoidal: forma ascite (cirrose)
- pós-sinusoidal:forma ascite (doença venooclusiva- veia centrolobular)
Características da hipertensão portal de causa pós hepática
Costuma causa hepatomegalia e ascite
Causado pela sindrome de Budd-Chiari (trombose das veias hepáticas) ou ICC direita (cirrose cardíaca)
Qual o comportamento de uma hipertensão portal presinusoidal
Presença de varizes esofágicas e esplenomegalia
Qual o comportamento de uma hipertensão portal possinusoidal
Ascite refratária e hepatomegalia
Qual o comportamento de uma hipertensão portal sinusoidal
Causado pela cirrose
Pode ter ascite refratária
Pode ter varizes esofagogástricas e esplenomegalia
Quais os achados que avaliam a gravidade das varizes esofágicas (3 Cs)
Na endoscopia: Cordões avermelhados (cherry red spots), Calibre F2 (3-5mm, tortuosa e 1/3 do lúmen) ou F3 (>5mm, tortuosa e >1/3 do lúmen)
Child B ou C de insuf hepática
Qual o tratamento de hemorragia digestiva alta no contexto das varizes esofágicas
-Primeiro: estabilização hemodinâmica repondo volume e proteção de VA
-EDA: tentar ligadura elástica ou
-Octreotide ou Terlipressina(principal) (vasoconstritores esplancnico)
- Se não tem EDA coloca o balão de Sengstaken-Blackmore
Se continua com sangramento ativo ou Child B ou C faz TIPS
Se não tiver TIPS ou não funcionou indica anastomose portocava não seletiva ou warren (melhor - eletiva)
No que consiste o TIPS
Faz um shunt entre a veia hepática direita e a veia porta
Indicado em caso de sangramento na fila de transplante, falha de terapia endoscópica + terlipressina ou ascite refratária
Qual cirurgia indicada no paciente com ascite refratária
Shunt portocava calibrada
Qual a cirurgia no caso de hipertensão portal por causa de esquistossomose
Desconexão amigo portal
Características da ascite
Principal causa de internação na cirrose
Fazer a paracentese em FIE
Avaliar celularidade, proteína e albumina do líquido ascitico.
GASA: gradiente albumina soro - ascite
Se GASA >=1,1: transudato (HP)
Se GASA <1,1: exsudato (dç peritônio)
Quais as doenças do peritônio que podem causas ascite
Tem GASA <1,1
Carcinomatose
Tuberculose
Sind nefrótica (por hipoalbuminemia)
Qual o tratamento da ascite
- Restrição de sódio: 2g/dia ou 88mEq/d
Restrição hídrica se hiponatremia dilucio. - Diurético: espiro100 + furo40 com objetivo de <0,5-1kg por dia
- Paracentese: >5L faz 6-8g de alb/L pra evitar síndrome hepatorrenal
- TIPS/ transplante/ Shunt de le veen
Qual a principal complicação da ascite
Peritonite bacteriana espontânea
Características da peritonite bacteriana espontânea
Ocorre por translocacao bacteriana do intestino para o peritônio
O paciente cirrotico tem queda da proteína total, com redução da alb e da Globulina (origem do IgG e IgM)
Se monobacteriana pode ser E coli (cirrótico) ou pneumococo (sind nefrótica)
Como fazer o diagnóstico e tratamento de peritonite bacteriana espontânea
Faz a paracentese e encontra: Polimorfonucleares>250 + cultura positiva
Trata com Cefalosporina 3 geração: Cefotaxima
Se cultura + PMN (<250) é bacteracite
Se PNM>250 e cultura - ascite neutrofiloca
Qual a conduta na bacteracite e ascite neutrofilica
Bacteracite: observação e repetir paracentese pra ver se aumenta PNM
Ascite neutrofilica: trata igual a PBE
Características da peritonite bacteriana secundária
Causa polibacteriana
Tem PNM >250 e mais de uma bactéria
Proteína do líquido >1g, LDH alto, Gli<50
Tem que tratar com Cef 3 + metronidazol
Avaliar Laparotomia
Como fazer a profilaxia da HDA (varizes)
Primária: nunca aconteceu hemorragia, visto na EDA com 3Cs
- BB ou ligadura elástica
Secundária: já sangrou e tem >6 dias
- BB e ligadura elástica
- EDA mensal
Como fazer a profilaxia da PBE
Paciente com ascite que já sangrou (cirrose)
Primária: após HDA, faz Cef ou Norfloxacino por 7 dias
Com proteína ascite <1,5: Norflo até melhorar a proteína
Secundária: após PBE: Norflo 400mg/d
Como fazer a profilaxia pra síndrome hepatorrenal
IRA pre-renal causada por vasodilatação e não melhora com volume
No contexto do PBE, fazer albumina 1,5g/Kg 6/6h seguido por 1g/Kg no dia 3
Quais os tipos de cálculo biliar
Amarelo (+comum): colesterol, tem estase biliar (<contração da vesícula). FR: >40a, obesidade, dislipidemia, bariátrica, mulher, da mais sintoma por ser maior
Preto: hemólise crônica, anemia falsi, esferocitose, formado por bilirrubinato de cálcio, são menores e podem complicar
Castanho(-comum): formado dentro do colédoco, infecção da via, causa de coledocolitiase primaria
Qual a clínica da colelitiase
Cólica biliar: dor em HD, transitória (<6h), devido a obstrução transitória da vesícula
Relacionado a alimentação gordurosa
Dx com USG sugestivo: imagem hiperecogenica com sombra acústica post
O assintomático não opera
Quais as indicações de cirurgia na colelitiase
Sintomático - sempre
Assintomático: se cálculo >2,5cm (CA), cálculo preto (não vai resolver a hemolise, então não para de gerar cálculo), vesícula em porcelana (CA), anomalia congênita, cálculo com pólipo, pólipo sozinho >1cm, crescendo ou >50a
Tto com colecistectomia VLC com ATB profilático
Características da colecistite aguda
Dor em HD que dura mais de 6h, febre, sinal de Murphy+ e leucocitose
Não vai ter icterícia, ou no máximo +/IV
Dx: melhor exame é USG, o padrão ouro é a cintilografia de vias biliares
Quais os achados ultrassonográficos de colecistite aguda
Espessamento de parede (>4mm)
Coleção pericolecística
Sombra acústica (infundibulo)+ distensão
Qual o tratamento da colecistite aguda
Internação
Hidratação, analgesia
ATB profilático (até 24h) nos casos leves ou antibióticoterapia
Colecistectomia a VLC em até 7d (ideal<72h)
Se não dá pra fazer no momento faz colecistostomia
Como fazer o diagnóstico de colecistite segundo o guideline de Tokyo 18
Dx com clínica, lab e imagem
A: sinais de inflamação local (murphy)
B: sin infl sistêmica: febre, >PCR, leucocito
C: achado na USG
Suspeita diagnóstica = A + B
Diagnóstico = A + B + C
Como o guideline de Tokyo classifica a colecistite aguda
Grau III (grave): disfunção orgânica
Grau II (moderada): leucocitose >18000, massa palpável e dolorosa em QSD, >72h
Grau I (leve): exclusão
Como fazer o tratamento segundo o guidelline de Tokyo
Grau I: VLC
Grau II: VLC em centro especializado
Grau III: ATB e espera estabilização, então faz VLC por cirurgião experiente, podendo fazer a colecistostomia percutânea
Quais as complicações da colecistite
Cole enfisematosa: típica do diabético ou imunoss, gás na parede da vesícula, infectada por Clostridium perfrigens. Deve solicitar TC de abdome
Cole alitiasica: obstrução funcional da vesícula, por dieta zero ou quadro grave em nutrição parenteral e VM, gera estase biliar e isquemia. Se estável VLC. se instável colecistostomia
Fístula biliar: síndrome de mirizzi (cálculo no infundibulo comprimindo o ducto hepático comum )
Características da fístula biliar
Causa quadro parecido com uma colecistite com coledocolitiase
Causa icterícia progressiva (colangite de repetição)
Faz CPRE ou CTP pra avaliar a obstrução (dilatação intra-hepática acima do ponto cístico)
Como classificar a síndrome de Mirizzi
Classificação de Csendes
I: não tem fístula
II: fístula até 1/3 da circunferência
III: fístula até 2/3
IV: fístula >2/3
V: fístula colecistosnterica (causa ileobiliar)
Como tratar a síndrome de Mirizzi
I: colecistectomia + colangiografia
II: rafia + dreno de Kehr
III: coledocoplastia+ dreno de Kehr
IV: derivação biliodigestiva
V: colecistectomia + enterotomia
Características da coledocolitiase
Geralmente é secundária, vindo da vesícula biliar.
Se a coledocolitiase apareceu <2a após a colecistectomia é residual
Se >2a vai ser recorrente ou primária
Qual a clínica da coledocolitiase
Icterícia isolada e flutuante (mobilidade do cálculo)
Dx via CPRE e colangioressonancia
Sempre trata
Como classificar e tratar a coledocolitiase
Alto risco: USG com cálculo no colédoco + icterícia flutuante. Faz CPRE pra Dx (dilatação a montante) e tto
Médio risco: não vê cálculo, mas colédoco >5mm +Historia de colecistite, pancreatite ou colangite + elevação de FOA, bilirrubina transaminases . Faz colangioressonancia
Risco baixo: igual anterior, mas colédoco<5mm. Faz colangio-intraoperat
Muito baixo risco: VLC
Quando fazer cirurgia na coledocolitiase
Colédoco >1,5cm
Múltiplos cálculos (>6)
Litíase intra-hepática
Coledocolitiase primária
Características da colangite bacteriana
Dor HD, icterícia, infecção das vias biliares
Tríade de Charcot: icterícia, dor em HD e febre - colangite não complicada
Pentade de Reynalds: Charcot + hipotensão e confusão - complicada
Lab: >BD, FOA, GGT, leucocitose
Qual o tratamento da colangite
Se não complicada: faz ATB + CPRE eletiva
Se complicada: ATB e CPRE ou drenagem de urgência
Como fazer o diagnóstico de colangite segundo o guideline de Tokyo
A: sinais de inflamação sistêmica (febre)
B: sinais de colestase (icterícia, >BD)
C: imagem: dilatação ou evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose)
Suspeita: A + B ou C
Dx com os 3
Como classificar a colangite segundo a guideline de Tokyo
Grau III: disfunção orgânica
Grau II: sem disfunção + 2 (leuco >12000, febre, >75a, BT>5, hipoalbuminemia)
Grau I: Charcot
Tratamento de colangite
Grau I: ATB
Grau II ou III: ATB + drenagem de urgência
