Surrénales partie 2 Flashcards
Qu’est-ce que le syndrome de Cushing?
C’est une combinaison de toutes les causes d’hypercorticisme
Quelles sont les différentes conséquences générales du syndrome de Cushing au niveau du cortisol?
- Perte du cycle cicardien du cortisol
- Perte de la rétroaction négative (suppression inadéquate de l’axe)
- Hypercorticisme clinique
Quels sont les symptômes de l’hypercorticismes ?
- Fatigue
- Prise de poids
- Faiblesse musculaire proximal -Oligoaménorhée (GnRH)
- Diminution de la libido, dysfonction érectile
- Diminution de la vélocité croissance avec obésité
- Polyurie, polydipsie (ADH, glucose)
- Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
Parmis les symptômes de l’hypercorticisme lesquelles sont les plus discriminants ?
Diminution de la vélocité de la croissance chez un enfant et obésité
Quels sont les signes de l’hypercorticisme ?
- Faciès lunaire, pléthorique
- Bosse de bison
- Comblement des creux sus-claviculaires
- Acanthosis nigricans
- Hyperpigmentation
- Hirsutisme, acné
- Faiblesse musculaires proximales (difficultés à se lever par exemple)
- Obésité tronculaire
- Peau mince
- Ecchymoses
- Vergeture pourpres
Nommez des signes qui sont discriminants pour le Cushing?
- Faiblesses musculaires proximales
- Faciès plthérorique
- Ecchymoses
- Vergetures pourpres
Quelles sont les complications de l’hypercorticisme?
- HTA
- Hyperlipidémie (tryglycéride)
- Diabète ou intolérance glucose
- Maladies cardiaques, vasculaires ou cérébrale
- Infections fungiques, plaies chroniques
- Ostéoporose et fractures pathologiques
- Nécrose avasculaire
- Lithiase rénales
- Trouble psychiatriques (psychose, dépression, etc.)
Quels sont les différentes “catégories” de syndrome de Cushing?
- ACTH dépendant
- ACTH indépendant
- Hypercorticisme physiologique
- Pseudo-Cushing
Voir diapo 10 les différents schémas du syndrome de Cushing
…
Quelles sont les causes de syndrome de Cushing dit ACTH indépendant?
- Corticostéroïde exogène
- Cancer surrénalien
- Adénome surrénalien
- Hyperplasie des surrénales micro ou macronodulaire bilatérale
Quelles sont les causes d’un syndrome de Cushing ACTH dépendant?
- Adénome hypophysaire (maladie de Cushing)
- Sécrétion ectopique (ACTH ou de CRH)
Quelles sont les causes physiologiques et autres d’hypercorticismes?
- Stress (activation normale de l’axe)
- Modification du transport du cortisol (CGB)
- Pseudo-cushing
Nommez des exemples de stress pouvant causer un hypercorticisme (généralement transitoire)?
- Anorexie, malnutrition
- Sevrage narcotique
Quelles sont les causes de modification du transport du cortisol (CGB)?
- Grossesse
- Prise de CO (cortisol urinaire = N)
Quelles sont les causes de pseudo-cushing?
- Éthylisme
- Obésité (++)
- Dépression
La maladie de Cushing représente … des causes d’hypercorticisme endogène
60 à 70%
Qui sont les plus touchés par des maladie de Cushing?
Les femmes et le pic d’incidence est de 20 à 40 ans
La maladie de Cushing se trouve à être …
un adénome ou une hyperplasie de l’hypophyse
Vrai ou faux: la maladie de Cushing représente les signes et les symptômes classiques d’hypercorticisme ?
Vrai
Qu’est-ce qu’on peut voir si la maladie de Cushing est sévère?
Une hyperpigmentation et un effet minéralocorticoïde
Qu’est-ce que le Cushing ectopique?
Il s’agit d’une sécrétion tumorale d’ACTH ou très rarement de CRH
Le Cushing ectopique représente … des Cushing ACTH dépendants
10 à 20%
Le pic d’incidence du Cushing ectopique est à …
40-60 ans
Le Cushing ectopique touche plus les …
hommes
Quelle est la particularité du Cushing ectopique comparativement aux autres maladies du syndrome de Cushing?
Les signes et symptômes classiques du Cushing ne sont pas toujours présents car elle peut progresser trop rapidement pour les avoir
Quels sont les signes et symptômes souvent présents lors d’un Cushing ectopique?
- Perte de poids
- Asthénie
- Faiblesse générale et musculaire importante
Qu’est-ce qu’engendre un Cushing ectopique sévère?
Une hyperpigmentation et des effets minéralocorticoïde
Quelles sont les tumeurs les plus fréquemment en cause d’un Cushing ectopique?
- Le carcinome pulmonaire à petites cellules (50% du temps)
- Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
- Tumeurs carcinoïdes (poumons, intestin, ovaire)
- Carcinome médullaire thyroïdien
- Phéochromocytome
Quels sont les différents types de Cushing surrénalien?
Unilatéral:
- Adénome
- Carcinome
Bilatéral:
- Hyperplasie macro ou micronodulaire
Vrai ou faux: les Cushing surrénalien que ça soit uni ou bi latéral sont généralement visible au TDM
Vrai
Vrai ou faux: le premier choix de traitement des Cushing surrénalien est la surrénalectomie?
Faux, c’est le premier choix de traitement uniquement pour les atteinte unilatéral (car peut survivre uniquement avec une glande)
Vrai ou faux: les carcinome surrénalien sécrètent des hormones surrénaliennes
Faux, certains oui, d’autres non
Nommez des exemples de carcinome sécrétant des hormones surrénaliennes?
- Cortisol (35%) = cushing surrénalien
- Androgène (20%) = virilisation
- Aldostérone (10%) = HTA, hypoK+
- Combinées = 30%
Quand est-ce qu’on doit suspecter un carcinome surrénalien?
Lorsque la masse progresse rapidement
Qu’est-ce qu’on doit suspecter comme atteinte lorsqu’un enfant à une masse surrénale?
Une carcinome et non un adénome, car 70% du temps chez les enfants de moins de 7 ans il s’agit d’un carcinome
Vrai ou faux: les masses surrénales sont rarement maligne chez l’adulte
Vrai
Quelles sont les 3 étapes du diagnostic du Cushing?
1) Dépistage
2) Dosage ACTH (dépendant ou indépendant)
3) Confirmation par imagerie
Vrai ou faux: il est parfois pratique de commencer par l’imagerie pour le diagnostic de Cushing?
Faux, il faut jamais commencer par l’imagerie
Pourquoi est-ce que le diagnostic du Cushing est un défi clinique?
- Maladie sub-clinique avec tests parfois discordants
- Pseudo-cushing et obésité peuvent être trompeurs
Quels sont les tests recommandés pour le dépistage du Cushing?
Suppression 1mg de dexamethasone (mini-dex) : attendue = cortisol AM en bas de 50 nmol1L
et/ou
Augmentation de la cortisolurie 24h (2 échantillons)
et/ou
Augmentation du cortisol salivaire à minuit (2 échantillons)
Le dosage de l’ACTH se fait sur …
glace
Qu’est-ce que signifie un dosage d’ACTH en bas de 2,2 pmol/L vs plus de 2,2 pmol/L ?
- Bas = ACTH indépendant
- Haut = ACTH dépendant
Qu’est-ce que permet l’imagerie?
De confirmer qu’il s’agit d’une atteinte ACTH indépendant et de différencier un adénome et un carcinome surrénalien
Quels sont les différents tests d’imagerie?
- TDM (prioriser ++) ou IRM des surrénales
Comment confirmer s’il s’agit d’un ACTH dépendant ?
Par un test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD) et par un cortisol sérique ou urinaire mesuré avant et après le test
Quand est-ce qu’on sait si le cortisol sérique indique une atteinte hypophysaire vs ectopique?
Hypophysaire = diminution de plus de 50% du cortisol suite au test de suppression HD
Ectopique = diminution de moins de 50 % du cortisol suite au test de suppression HD
Quels sont les tests complémentaires pour la confirmation de l’ACTH dépendant?
Test au CRH (pas d’augmentation d’ACTH si ectopique)
Qu’est-ce qu’il faut faire lorsque la maladie de Cushing est probable suite au tests de suppression HD?
- IRM selle turcique
- Cathétérisme des sinus pétreux
Qu’est-ce qu’il faut faire lorsque le Cushing ectopique est probable suite au tests de suppression HD?
Recherche de néoplasie :
- TDM thorax/abdo
- IRM
- TEP scan
Quel est le but du cathétérisme du sinus pétreux?
Confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie
Quand est-ce que le cathétérisme pétreux est utile?
Lorsque la masse est non visible au TDM ou lorsqu’il faut différencier un adénome à ACTH d’un incidentalome (10% de la population)
Quels sont les modalités du test de cathétérisme pétreux?
1) Injection de CRH ou de DDAVP
2) Dosage de l’ACTH G et D
3) Ratio pétreux/v.cave + de 2
4) Latéralisation peu fiable
Voir tableau résumé diapo 26
…
Quel est le traitement de l’adénome surrénalien ?
Surrénalectomie
Quel est le traitement de l’adénome hypophysaire ?
Chirurgie transphénoïdale
Quel est le traitement du Cushing ectopique ?
Tx de la maladie primaire (chx, radio, chimio)
Quel est le traitement du carcinome surrénalien ?
Surrénalectomie +/- chimio
Quels sont les traitement adjuvants au Cushing?
- Médication : kétocanozole, cabergoline
- Médication adrénolytique : mitotane
- Radiothérapie ou gamma-knife (hypophyse)
- Remplacement en corticostéroïde : si risque d’insuffisance surrénalienne
Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme primaire?
C’est une hypersécrétion d’aldostérone
Vrai ou faux: l’hyperaldostéronisme est quelque chose de très rare
Faux, il est impliqué dans 5 à 10% des cas d’HTA, il est donc certainement sous-diagnostiqué
Quel est le pic d’incidence de l’hyperaldostéronisme ?
30 à 60 ans
Quelles sont les complications au long cours de l’hyperaldostéronisme?
Les complications hypertensives et cardiovasculaires
Quels sont les signes d’hyperaldostéronisme?
- Céphalées
- Palpitations
- Polydipsie, polyurie, nytcurie
- Paresthésie, faiblesse musculaire, crampe si hypo K+ sévère
- HTA
- Rarement oedème
(majorité du temps, il est peu symptomatique et les sx sont peu spécifiques)
Quelle est la triade de l’hyperaldostéronisme primaire?
- HTA modérée à sévère (souvent réfractaire au traitement)
- Hypokaliémie (environ 30% des cas)
- Alcalose métabolique (perte de H+ urinaire et généralement si hypok+ sévère)
Quelles sont les étiologies d’hyperaldo primaire?
- Aldostéronome (35%, syndrome de Conn)
- Hyperplasie surrénalienne bilatérale (60%)
- Hyperplasie surrénalienne unilatérale (2%)
- Carcinome surrénalien (moins de 1%)
- Hyperaldosétonisme familial (3 types)
- Source ectopique d’aldostérone (- de 0,1%)
Quelles sont les différentes étapes pour faire le diagnostic de l’hyperaldo?
1) Suspicion clinique
2) Test de dépistage
3) Test de confirmation
4) TDM surrénales
5) Cathétérisme des veines surrénaliennes
Quels sont les éléments qui permettent d’avoir une suscpicion d’hyperaldo?
- HTA et hypoK+
- HTA réfractaire (+ de 3 rx)
- Incidentalome surrénalien et HTA
- HTA jeune âge (moins de 30 ans)
Quels sont les différents test de dépistage pour l’hyperaldo?
- Ratio aldostérone/rénine plasmatique: dosage plasmatique le matin
Comment confirmer la présence d’hyperaldo?
- Test de surcharge en seul (IV ou PO)
Qu’est-ce que permet le TDM des surrénales dans une contexte d’hyperaldo?
Déterminer si la lésion est unilatérale ou bilatérale
Quels sont les médicaments pouvant avoir des influences sur les dosages lors du dépistage de l’hyperaldo?
- IECA, ARA, IDR = effet sur rénine
- Diurétique et amiloride = effet sur le K+
- Spironolactone et eplerenone = antagoniste du MR
Qu’est-ce qui est important afin d’éviter une stimulation de l’aldostérone lors des tests d’hyper aldo?
Il faut que le K+ soit normal
Qu’est-ce que permet le cathétérisme des veines surrénaliennes ?
- Confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
- Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
Vrai ou faux: il faut se fier au cathétérisme plutôt qu’au Scan pour évaluer si c’est bilatérale ou uni
Vrai
Quelle est la procédure du cathétérisme des veines surrénaliennes?
1) Infusion d’ACTH iv
2) Cathétérisme VSD, VSG et VC
3) Dosage aldo/cortisol pour chaque site
4) Ratio g/d ou d/g calculé
5) Latéralisation confirmée si ratio + de 4 x
6) Maladie bilatérale si ratio moins de 3x
On parle d’hyperaldo primaire lorsque l’aldo est … et la rénine …
augmenté
diminuée
donc on peut parler d’adénome surrénalien, d’hyperplasie surrénalienne unilatérale ou bilatérale, de carcinome surrénalien
Quelles sont les causes d’atteinte où l’aldo est augmenté et la rénine également ?
- HTA rénovasculaire
- Diurétiques
- Tumeur sécrétant rénine
- Coarctation aortique
Quelles sont les causes d’aldostérone diminuée et rénine diminuée?
- Hyperplasie congénitale des surrénales (DOC) : déficit 11b-hydroxylase, déficit en 17a-hydroxylase
- Excès apparent de minéralo (déficit en 11B-hydroxylase) (réglisse)
- Syndrome de Cushing
Quelles sont les causes d’aldostérone diminuée et rénine diminuée?
- Hyperplasie congénitale des surrénales (DOC) : déficit 11b-hydroxylase, déficit en 17a-hydroxylase
- Excès apparent de minéralo (déficit en 11B-hydroxylase) (réglisse)
- Syndrome de Cushing
Quel est le traitement de l’hyperaldo primaire?
- Adénome unilatéral : chx
- Hyperplasie bilatérale : tx médicale = spironolactone
Voir diapo 43 pour résumé
…
Qu’est-ce qu’un phéochromocytome?
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines
Quelle est la prévalence des phéochromocytome ?
Très rare : 2-8 sur 1 millions, mais 0,2 à 0,6% des cas d’HTA
Les hommes ou les femmes sont plus touchés par les phéochromocytomes?
Égal
Le pic d’incidence des phéochromocytomes est à …
40 à 50 ans
Quel est le pourcentage de phéochromocytomes qui sont bilatéral?
17%
Quel est le pourcentage de phéochromocytomes qui sont malin?
11%
Quel est le pourcentage de phéochromocytomes qui sont associé à un syndrome héréditaire?
10 à 15%
Quelle est la présentation des phéochromocytomes à un âge pédiatrique?
Plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Quels sont les deux types de paragangliomes?
- Tumeurs endocrines dérivées des cellules chromaffines venant des ganglions sympathiques (extra-surrénaliens)
- Tumeurs endocrines dérivées des cellules non chromaffines venant des ganglions parasympathiques (extra-surrénaliens)
Qu’est-ce que sécrète un para gangliome dans 36 à 60% du temps (provenant des ganglions sympathiques)?
De la métanéphrine ou nométanéphrine
Quelle sont les localisations des paragangliomes (provenant des ganglions sympathiques)?
- 25% sont thoraciques
- 75% sont intra-abdominale
Quel est le pourcentage de paragangliomes malin (provenant des ganglions sympathiques)?
30%
Vrai ou faux: tout comme les paragangliomes des ganglions sympathiques, ceux provenant des ganglions parasympathiques sont fréquemment sécrétant
Faux, seulement 5%
Quel est la localisation des paragangliomes (provenant des ganglions parasympathiques)?
Tête et cou
Quels sont les symptômes d’un paragangliomes (sympathique)?
- HTA dans 90% du temps : Modérée à sévère
Paroxystique ou soutenue
Parfois HTO - Céphalée (80%)
- Diaphorèse (70%)
- Palpitations (60%)
- Anxiété (60%)
- Hyperglycémie (30%)
Nommez des déclencheurs des paragangliomes et phéo à rechercher à l’histoire du patient (tout stress ou cause de libération des catécholamines)?
- Stress
- Trauma
- Douleur
- Anasthésie générale
- Tabagisme
- Alcool
- Exercice
- Activités sexuelles
Quels sont les symptômes durant le paroxysme des paragangliomes?
- Céphalées
- Diaphorèse
- Palpitations
- Anxiété
- Attaques de panique
- Tremblements
- Fatigue
- Nausées et vomissements
- Douleurs abdominales, thoraciques
- Pâleur
Quels sont les symptômes entre le paroxysme des paragangliomes?
- Diaphorèse
- Extrémités froides
- Perte de poids
- Constipation
- Orthostatisme
Quelles sont les autres sécrétions possibles lors de phéchromocytome ou de paragangliomes?
- Chromogranine A : produite par cellules neuroendocrines, non spécifique aux phéo/paragangliomes
- Neuropeptide Y : contribution à l’HTA
- ACTH : syndrome de Cushing
- PTHrP : Hypercalcémie
- Erythropoïétine : érythrocytose
- Cytokine : leucocytose
- IL-6 : Hyperthermie
Quels sont les deux tests permettant de faire le diagnostic du phéo ?
1) Collecte urinaire sur 24h: catécholamines et métanéphrines
2) Dosage plasmatique : métanéphrines
Quel test est plus accessible vs quel test est le plus sensible?
- Collecte urinaire 24h = + accessible
- Dosage plasmatique = meilleure sensibilité
Quels sont les sources d’erreur de la collecte urinaire 24h de cathécholamines et métanéphrines ?
- Antidépresseurs/IMAO
- Décongestionnant
- Stress/trauma
- Amphétamines
- Insuffisance rénale
- ETC
Quand est-ce que la collecte urinaire de cathécholamines et métanéphrines est jugée positive?
Lorsque le dosage est + de 2 fois la normales, idéalement à 2 reprises
Chez quel groupe de personne le dosage plasmatique de métanéphrine est favorisé ?
Pédiatrie
Quand est-ce qu’il faut prélever la métanéphrine?
Après 15 à 30 minutes de repos
Quels sont les différents tests d’imargie pour le phéochromocytome et les paragangliomes?
- TDM abdo/pelvis
- IRM abdomen/pelvis
- TDM tête/cou et thorax
- Différents tests de médecine nucléaire
Quand est-ce qu’on fait un TDM tête/cou et thorax?
Si suspicion de paragangliomes
Quelle est la sensibilité du TDM abdomen/pelvis pour les phéchromocytomes et parangliomes?
90 à 95%
Quelle doit être la densité du TDM abdo/pelvis et avec ou sans contraste pour penser à une lésion?
Plus de 10HU (sans contraste)
L’IRM abdomen/pelvis est favoriser en … et chez les patients avec …
pédiatrie
syndrome génétique
Quels sont les différents test de médecine nucléaire et les décrire?
Scintigraphie MIBG : structure similaire à la NE, sensibilité et spécificité de 82%, faux négatif dans 15% du temps
Pet Scan (FDG) : accessibilité en grand centre, sensibilité de 88%
Pet Dotatate (Gallium-68) :
- Accessibilité en grand centre
- Sensibilité meilleure que FDG
Vrai ou faux: tous les tests de médecine nucléaire sont pancorporelle
Vrai
Quel est le traitement d’un phéochromocytome?
- Surrénalectomie
Quelle préparation avant l’opération pour un phéochromocytome faut-il faire?
1) Blocage alpha agrénergique (sélectif alpha-1) 2 à 4 semaines pré-op
2) Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
3) Blocage bêta-adrénergique: 3 à 5 jours pré-op si tachycardie ou maladie cardiaque
4) Autres alternatives: bloqueurs calciques
Ne jamais utilisé de bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les …
alpha bloqueurs, car il y a un risque de poussée hypertensive (effet alpha non opposés)
Qu’est-ce que veut dire MEN?
Syndrome néoplasies endocrines multiples
Nommez les différents syndromes héréditaires pouvant causer des phéochromocytomes?
- MEN2A et MEN2B :
- Von Hippel-Lindau (vHl)
- Neurofibromatose de von Recklinghausen (NF-1)
Quelles mutations peuvent causer des paragangliomes?
- Mutations succinate déshydrogénées (SDH A-D)
Quelles sont les différentes maladies associés avec le MEN2A vs MEN2B?
MEN 2A:
- Carcinome médullaire thyroïdien
- Phéochromocytome
- Hyperparathyroïdie
MEN2B:
- Carcinome médullaire thyroïdien
- Phéochromocytome
- Neuromes mucosaux
- Status marfanoïde
Quel est le gène muté dans le syndrome de MEN 2A
Le gène RET
La transmission du MEN 2A est une transmission autosomal …
dominante
Qu’est-ce qu’on voit arriver comme pathologie lors d’un MEN2A et leur proportion ?
- Carcinome médullaire de la thyroïde (95-100%) : parfois la manifestation la plus précoce
- Phéchromocytome (50%)
- Hyperparathyroïdie primaire (20%) : hyperplasie mutliglandulaire
Vrai ou faux: la thyroïdectomie préventive est recommandé si une mutation de MEN2A est détectée?
Vrai
Quels sont les différentes manifestations/pathologies du MEN 2B?
- Carcinome médullaire de la thyroïde : souvent manifestation la plus précoce
- Phochromocytome
- Neurone muco-cutanés
- Possible aspect marfanoïde
Le carcinome médullaire de la thyroïde de MEN2B est … agressif que …
plus
celui du MEN 2A
Un incidentalome est une lésion surrénalienne de … de 1 cm découverte … dans l’investigation …
plus
fortuitement
d’une autre pathologie
Vrai ou faux: les incidentalomes sont présent dans environs 1% des TDM?
Faux, environs 2 à 4%
Est-ce qu’on considère que c’est un incidentalome si c’est une imagerie qui a été fait dans un contexte oncologique ?
Non
Les incidentalome sont le plus souvent … et …
bénins
non sécrétants
Quel est le pourcentage d’incidentalome non-sécrétant, sécrétant du cortisol, de l’aldostérone, des phéo, des carcinomes et des métastase
- Non sécrétant = 90%
- Cortisol = 6%
- Aldostérone = 0,6%
- Phéo = 3%
- Carcinome = 2%
- Métastase = 0,7% (ça veut dire qu’on découvre un cancer primaire à partir d’un indentalome)
Quel est le but de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien?
Éliminer :
1) Processus malin (carcinome)
2) Hypersécrétion d’hormone surrénalienne
Comment évaluer un incidentalome?
- Caractéristiques à l’imagerie (TDM ou IRM)
- Dosage et tests dynamiques
Quels sont les critères malignité à l’imagerie (TDM sans contraste)?
- Taille + de 4 cm
- Contours irréguliers
- de 10 unités Hounsfield
- Délavage moins de 50%
- Progression en taille rapide
Quels sont les différents tests de sécrétions …
voir diapo 63
Qu’est-ce qu’il faut faire comme prise en charge/suivi de l’imagerie selon si l’incidentalome est une lésion typique bénigne ou une lésion de nature indéterminée ?
- Pas de contrôle si typique bénigne
- Lésions indéterminée :
Contrôle de l’imagerie à 6-12 mois (TDM abdo)
Autre modalité d’imagerie (IRM, Tel, etc.)
Quel est le suivi du bilan de sécrétion selon les situations ?
Normal = pas de contrôle obligatoire
Refaire si développement de nouvelles comorbités (db, HTA, etc.)
Envisager une référence en spécialité si anomalie au bilan de sécrétion
Quelle est la seule indication de procéder à une biopsie de la lésion surrénalienne?
Si une métastase est possible (découverte d’un cancer primaire)
ET
Que la présence ou l’absence de métastase modifierait la prise en charge ou le pronostic du patient
Qu’est-ce qu’il faut faire avant de faire une biopsie lors d’un incidentalome?
Toujours exclure s’il s’agit d’un phéochromocytome
Quand est-ce qu’on envisage une référence en spécialité lors d’un incidentalome?
- Indication de chirurgie
- Investigation d’une lésion surrénalienne de nature indéterminée
- Anomalies au bilan de sécrétion
Quand est-ce que la chirurgie est recommandée pour un incidentalome surrénalien?
- Lésions suspectes de malignité
- Progression importante de la taille (habituellement + de 1 cm/an)
- Lésion unilatérale avec un excès d’hormone significatif
- Lésion d’aspect bénin, mais + de 4 cm
