STROKE Flashcards
Vad är stroke?
Snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. I fall av djup medvetslöshet eller subaraknoidalblödning kan symtomen vara globala. När utredning (vanligen datortomografi, DT) fastställt stroketyp till ischemisk stroke, intracerebralt hematom, eller subaraknoidalblödning är det lämpligare att använda dessa mer specifika diagnoser än termen stroke.
Vad är TIA?
Transitorisk ischemisk attack (TIA) är ett akut instabilt cerebrovaskulärt syndrom och ska ses som en allvarlig varningssignal för risk för utveckling av ischemisk stroke. Inom de två första dagarna efter en TIA har 5-10 % fått en stroke. TIA ska därför utredas omgående för att man snabbt ska kunna inleda individualiserad behandling för att förebygga stroke. TIA inom de senaste 2-3 veckorna bör utredas omedelbart på sjukhus vid neurologisk/internmedicinsk klinik.
Vilka är huvudtyperna av hjärninfarkt?
Kardiell emboli - från FF
Storkärlssjukdom - emboli från carotisstenos
Lakunär infarkt - ocklution av småkärl centralt i hjärnan
Okänd orsak
Vad är symptomen om stroken kommer från karotis?
- Motoriska och sensoriska symtom (kontralaterala till skadan)
- Kortikala symtom:
- om skada i dominant hemisfär: olika former av språkstörning (afasi), apraxi, akalkuli, alexi, agrafi
- om skada i icke dominant hemisfär: störningar i spatial perception, neglekt, förändring i personligheten.
- Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral till skadan), deviation conjugée (blicken devierar mot skadade sidan)
Vad är symptomen om stroken sitter i verterobasilaris?
- Motoriska och sensoriska symtom (kontralateralt eller bilateralt)
- Cerebellära symtom (ipsilaterala till skadan), ataxi, nystagmus
- Kranialnervs- och hjärnstamssymtom: yrsel, svalgpares, tungpares, dysartri, dysfagi, heshet, nystagmus, känselnedsättning i en ansiktshalva
- Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral), bilateral blindhet, Horners syndrom (mios, ptos), nystagmus, ögonmotorikrubbning, deviation conjugée (blicken devierar åt motsatt håll från skadesidan)
Vad är rutinutredningen första dygnen efter inkomst?
- Anamnes och status
- EKG
- Monitorering av hjärtrytm med telemetri eller Holter i minst 24 timmar (hos patienter med ischemisk stroke utan tidigare känt förmaksflimmer)
- Laboratorieprover
- Datortomografi
Vad är viktigt vid anamnes?
- Insjuknandesätt? Efterhör omständigheter kring insjuknandet, typ av symtom och dess utveckling efter insjuknandet. Epileptiskt anfall i samband med insjuknandet?
- Trauma? Fråga särskilt efter skall- och höfttrauma
- Komplettera anamnesen med uppgifter från närstående eller vittnen
- Kardiella symtom - har patienten upplevt bröstsmärta eller arytmikänsla?
- Kända riskfaktorer? De fyra viktigaste riskfaktorerna för stroke är hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, och rökning.
- Aktuell medicinering?
- Har patienten tidigare haft stroke eller annan neurologisk sjukdom?
- Hur var patientens funktionsförmåga och aktivitet före insjuknandet?
- Sociala förhållanden?
- Ärftlighet?
Vad ingår i status?
• Allmäntillstånd
• Somatiskt status, speciellt hjärta (rytm, blåsljud, perifera ödem) och lungor
• Blodtryck, halskärlsblåsljud
• Neurologiskt status: Medvetandegrad (enligt RLS 85 – se nedan), pareser, sensibilitetsnedsättning, koordination, tal och språkfunktion, neglekt, orientering, kranialnerver inklusive enkel synfältsundersökning, reflexer, nackstyvhet.
Beskriv graden av bortfall tillräckligt detaljerat för att en senare undersökare skall kunna avgöra om patienten förbättrats eller försämrats.
• NIH Stroke Scale (NIHSS). NIHSS omfattar bedömning av de 11 vanligaste bortfallsymtomen vid stoke, och är den bedömningsskala av neurologiska bortfall vid stroke som skall användas inför eventuell trombolys (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt- trombolys”). Skalan ger ett bra mått på svårighetsgrad av stroke och bör användas hos alla patienter med akut stroke. (se svensk instruktion exklusive handfunktion på denna PDFalternativt digital version.)
• Yttre traumatecken? (speciellt huvud och höfter)
• Kroppstemperatur
Vilka prover bör tas vid misstänkt stroke?
Hos alla patienter med misstänkt stroke bör följande prover tas:
- B-Hb
- B-LPK
- B-trombocyter
- S-natrium
- S-kalium
- S-kreatinin
- P-glukos
- S-CRP
- P-INR/PK/PT
- P-APT-tid
- I tillämpliga fall hjärtinfarktprover (S-CKMB eller S-Troponin-T) och lipidstatus
Vad innebär rädda hjärnan?
Akut trombolysbehandling och trombektomi kallas med ett samlingsbegrepp akut rekanaliserande behandling och kan ha avgörande betydelse för patienter med hjärninfarkt (ischemisk stroke). Avsikten är att åstadkomma en arteriell rekanalisering för att begränsa skadans utveckling.
Kritiskt för ett lyckat resultat akut rekanaliserande behandling är snabb handläggning. Även om tidsgränsen för intravenös trombolys angetts till 4,5 timmar och för trombektomi 6 timmar är tidsaspekten även inom detta intervall mycket viktig; ju längre tid en del av hjärnan utsätts för ischemi desto större är risken för bestående neurologiska bortfall.
Vilka är indikationerna för rekanaliserande behandling?
Intravenös trombolys med alteplas (ACTILYSE®), (IVT) är indicierad vid akut ischemisk stroke inom 4,5 timmar från symtomdebut hos patienter utan allvarlig ökad blödningsbenägenhet eller annan kontraindikation.
Trombektomi på neurointerventionellt centrum, företrädesvis med stent retrievers är indicerad hos patienter med akut ischemisk stroke med påvisad ocklusion av större cerebrala artärer om den endovaskulära behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar från symtomdebut och kontraindikation saknas.
- Trombektomi ges som tillägg till standardbehandling:
med intravenös trombolys vid indikation
utan intravenös trombolys vid kontraindikation
Vad är kontraindikationerna för trombolys?
- Tid sedan symtomdebut
- Över 4,5 timmar förflutit sedan symtomdebuten av ischemisk stroke eller när tidpunkten för symtomdebuten är okänd och potentiellt överstiger 4,5 timmar. - Svårighetsgrad
- Mindre neurologiska störningar eller symtom som snabbt förbättras före trombolysbehandlingen kunnat påbörjas.
- Svår stroke vid klinisk bedömning (t ex NIHSS > 25) och/eller enligt DT/MR. - Intrakraniell blödning
- Tecken på intrakraniell blödning vid datortomografi
- Misstänkt intrakraniell blödning, subaraknoidalblödning eller tillstånd efter subaraknoidalblödning från aneurysm
- Tidigare genomgången intrakraniell blödning
- Blodtryck
- Systoliskt blodtryck > 185 eller diastoliskt blodtryck > 110 mm Hg trots behandling eller om aggressiv behandling krävs för att minska blodtrycket till dessa gränser. - Koagulation
- Känd blödningsbenägenhet
- Pågående effektiv behandling med perorala antikoagulantia. - Kramper vid debut av slaganfall
- Blodglukos och diabetes mellitus
- Patienter med diabetes mellitus som tidigare drabbats av stroke
- Blodglukos < 2,8 eller > 22,2 mmol/l - Mindre än 10 dagar sedan
- Extern hjärtmassage
- Förlossning
- Punktion av icke-komprimerbart kärl - Mindre än 3 månader sedan
- Dokumenterad ulcererande gastrointestinal sjukdom
- Större operation
- Betydelsefullt trauma
- Genomgången stroke
- Överkänslighet
- Mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne
Övrigt
- Bakteriell endokardit
- Perikardit
- Akut pankreatit
- Esofagusvaricer
- Arteriella aneurysm
- Arteriella/venösa kärlmissbildningar
- Tumör med ökad blödningsrisk
- Allvarlig leversjukdom
- Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning
- Genomgången CNS-skada (t ex tumör eller intrakraniell/spinal kirurgi)
Hur är handläggningen på sjukhus?
Kontrollera vitala parametrar inklusive puls, BT i båda armarna och syrgassaturation.
Fastställ misstanken om stroke (akut debut av fokala neurologiska symtom).
Överväg stroke vid oklar medvetandesänkning, (exempelvis ocklusion av arteria basilaris).
Två venösa infarter. P-glukos akut. Blodprover enligt ovan tas för akut analys. EKG.
Skyndsam undersökning av somatiskt och psykiskt status. Observera om tecken till trauma, fr a svårare skalltrauma.
Neurologisk värdering enligt NIH Strokeskalan (se ovan).
Fastställ tidpunkt för insjuknandet eller tidpunkt när patienten senast var utan symtom på stroke.
Ordinera syrgas vid saturation < 94 %, febernedsättande om temp 37,5 eller högre.
Vilka är de vanligaste orsakerna till stroke och TIA?
Aterosklerotisk storkärlssjukdom
Exempelvis artäremboli från karotisstenos.
Småkärlssjukdom
Ocklusion av små, djupt belägna cerebrala ändartärer (så kallade penetrantartärer) med påverkan på hjärnans subkortikala delar.
Kardiell emboli
Ofta p g a förmaksflimmer
Vilka är riskfatkorer vid stroke?
Hypertoni, rökning, diabetes, FF, hyperlipidemi, Carotisstenos
