Stipsi cronica Flashcards
Definizione di stipsi cronica
La stipsi è un sintomo caratterizzato da una ridotta frequenza dell’alvo e/o da un’alterata
defecazione
Tipi di stipsi cronica
può essere primitiva (disturbo funzionale) oppure secondaria a cause organiche o
farmaci. Dal punto di vista temporale può essere acuta se insorta da meno di sei mesi, occasionale
(legata a condizioni intercorrenti temporanee) o cronica, quando la durata è superiore a sei mesi.
Come detto precedentemente, la stipsi può essere secondaria a un ostacolo meccanico (patologia
cicatriziale, fibrotica, aderenziale, neoplastica…), a un disordine metabolico oppure a malattie
neuromuscolari. Tuttavia, è molto più frequente la forma primitiva, legata a un rallentato transito e a
un’alterata fase espulsiva. Le malattie metaboliche o neuromuscolari che possono indurre stipsi
cronica sono il diabete, alcune patologie tiroidee, i parkinsonismi (che producono direttamente una
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modifica della peristalsi colica, unita agli effetti dei farmaci utilizzati), la sclerosi multipla e la
demenza. Poi ci sono i farmaci, come oppiacei, anestetici, anticolinergici, anticonvulsivanti,
calcio-antagonisti e beta-bloccanti, quindi farmaci di ampio uso nella popolazione generale.
Criteri di Roma III
vedi immagine
Fisiopatologia della stipsi cronica
La fisiopatologia è collegata ad uno stile di vita inadeguato, ad esempio quello caratterizzato da
minor apporto di fibre e liquidi, da pasti con basso contenuto calorico, dalla soppressione dello
stimolo ad evacuare, da errate conoscenze della funzione intestinale e da tendenze ipocondriache,
depressive, ossessive; un esempio tipico è la concezione errata che non evacuare quotidianamente
sia un problema.
Epidemiologia della stipsi cronica
Dal punto di vista epidemiologico, la stipsi è uno dei sintomi più frequenti nella popolazione
generale: esistono diversi studi di popolazione, eseguiti in vari contesti etnici, che dimostrano come
una percentuale consistente della popolazione presenti disturbi dell’alvo concordi alla definizione di
stipsi, quali la riduzione dell’evacuazione settimanale, lo sforzo, la sensazione di evacuazione
incompleta, la digitazione e le feci dure. L’Italia non è diversa dagli altri contesti geografici, infatti
esiste un grosso studio che ha sfruttato il database di 418 di medici di medicina generale (che
comprendeva più di 650.000 assistiti) riscontrando che quasi il 20% degli assistiti, con una
prevalenza femminile (2:1), riferisse questo sintomo; tuttavia, solo il 3,1% corrispondeva alla
definizione standardizzata. Il diario dell’alvo è stato fatto su 488 pazienti e il sintomo principale era
lo sforzo evacuativo.
segni e sintomi della stipsi cronica
La stipsi è associata a sintomi quali dolore e
gonfiore addominale, cefalea, flatulenza e
astenia. È una malattia cronica, quindi questi
sintomi tendono ad accompagnare il paziente
per tutta la vita. Può inoltre dare complicanze:
è intuibile come tutto ciò che comporta uno
sforzo evacuativo possa condurre a patologia
emorroidaria, ragade anale, intussuscezione
rettale, rettocele e ulcera solitaria del retto
(patologia rara, in genere dell’anziano).
Quando si verifica il fecaloma per accumulo di
feci si può arrivare a occlusione intestinale,
perforazione, volvolo e incontinenza fecale; infine, anche l’uso continuo di lassativi può avere
effetti indesiderati.
diagnosi della stipsi cronica
L’algoritmo diagnostico è il seguente:
quando il paziente riferisce il sintomo
bisogna fare un’anamnesi molto accurata, per
identificare eventuali comportamenti
sbagliati o l’assunzione di farmaci
inadeguati, successivamente eseguiamo
l’esame obiettivo, gli esami di routine e di
laboratorio ed eventualmente iniziamo una
terapia con macrogol.
È importante è escludere una causa organica.
Per convenzione dividiamo la popolazione in
base all’età: sopra i 50 anni o con i segni di
allarme si procede con la prevenzione
oncologica, e se facendo la colonscopia si
riscontra una patologia da rimuovere si procede con il trattamento specifico, se invece è normale si
passa alla gestione della stipsi funzionale. Nel paziente giovane senza segni di allarme vengono
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attuate alcune misure igienico-dietetiche, insieme all’assunzione di un lassativo osmotico a basse
dosi. Se la risposta è negativa si eseguono ulteriori esami in un centro di riferimento.
L’anamnesi è importante per capire se la patologia riferita sia reale stipsi o se sia una presentazione
del paziente, quindi si indaga sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari, si escludono patologie
sistemiche o farmaci stiptizzanti e si eseguono esami di routine per valutare segni di allarme e
disordini metabolici. L’esame obiettivo prevede la ricerca dei segni di allarme e l’esplorazione
rettale per identificare patologie ano-rettali e fecalomi. Come detto precedentemente, la colonscopia
va eseguita in pazienti di età superiore ai 50 anni, mentre nei pazienti più giovani è prevista in
presenza di segni di allarme, quali sangue nelle feci, recente insorgenza o peggioramento, dolori
con risveglio notturno e risposta insoddisfacente alla terapia (dalle slide: febbre, anemia, reperto
patologico all’esame obiettivo).
terapia della stipsi cronica
L’uso dei lassativi è raccomandato nei seguenti casi:
- pazienti che non ottengono benefici dalle norme igienico-dietetiche basilari;
- presenza di disturbi che interferiscono significativamente con le attività quotidiane e le
relazioni sociali;
- malattie cardiovascolari per evitare eccessivi sforzi evacuativi;
- patologie sistemiche causa di stipsi ingravescente e/o irreversibile;
- soggetti con disabilità cognitive o fisiche che interferiscono con l’autonomo controllo
dell’alvo.
La classificazione dei lassatici è la seguente (legge la slide):
Gli agenti lubrificanti o emollienti non hanno
effetti collaterali ma inducono dipendenza
all’intestino.
Tra i lassativi più efficaci troviamo il
polietileneglicole, in particolare il suo
polimero inerte (macrogol) poiché agisce in
modo fisiologico, non viene assorbito e
richiama acqua, quindi aumenta il volume
fecale favorendo la sensazione di stimolo.
Tutti i lassativi possono dar effetti
indesiderati, come flatulenza e gonfiore addominale. Il timore principale del paziente che utilizza
lassativi quotidianamente per lungo tempo è che il lassativo induca patologie, in effetti soprattutto
quelli antrachinonici possono dare squilibri elettrolitici e la Melanosis Coli, anche se quest’ultima
non viene considerata come qualcosa di patologico e rappresenta solo la spia di un abuso di
lassativi. È importante sottolineare come l’utilizzo di questi farmaci non sia collegato a un aumento
del rischio di carcinoma del colon-retto.
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Come accennato prima, il macrogol è un polimero inerte, non è degradato o metabolizzato, quindi è
il lassativo ideale. Si assumono 17,5g sciolti in 250 ml per due volte al giorno e questo induce
l’aumento della frequenza dell’alvo, l’accelerazione transito nel colon e la facilitazione
dell’evacuazione. L’efficacia si mantiene nel tempo ed è priva di effetti collaterali clinicamente
rilevanti.
La prucalopride invece prevede un meccanismo totalmente diverso, attiva i recettori 5-HT4
intestinali, facilitando il rilascio di acetilcolina e quindi stimolando l’attività motoria propagata del
colon e dei movimenti di massa con accelerazione del transito.
La linaclotide è una molecola nata per il trattamento del colon irritabile, quindi era indicata
soprattutto per togliere il dolore degli spasmi del colon; successivamente si è scoperto che avesse un
effetto collaterale paradossalmente benefico, perché la variante stitica otteneva un miglioramento
dell’alvo, quindi oggi viene considerato come un farmaco lassativo che migliora la sensazione di
dolore e aumenta il transito intestinale.
La terapia non farmacologica prevede alcune manovre più o meno efficaci, come l’allenamento del
pavimento pelvico e la neuro modulazione sacrale. La chirurgia viene considerata molto raramente,
nei casi più gravi: la colectomia prevede l’asportazione del colon con il mantenimento del retto e
l’ileo-retto anastomosi.
Difetti congeniti legati alla stipsi cronica
Ci sono infine alcuni difetti congeniti dell’innervazione, come il morbo di Hirschsprung, che si
presenta nei pazienti pediatrici con l’agenesia dei plessi mienterici del colon, quindi la totale
assenza dell’innervazione della muscolatura liscia intestinale e l’incapacità del colon di contrarsi.
Nell’adulto troviamo forme molto simili, come l’ipoganglionosi e la displasia neuronale intestinale,
una patologia rara (1/5000 nati vivi). La malattia di Hirschsprung e la displasia neuronale intestinale
hanno come probabile denominatore comune un meccanismo immunitario su base genetica
responsabile della distruzione di questi plessi. La diagnosi di displasia neuronale intestinale prevede
l’ecotomografia, l’ecoendoscopia, la manometria del colon, quella anorettale e l’esame istologico,
in cui si documenta l’assenza dei plessi.
