Diverticoli del Colon Flashcards
Epidemiologia e incidenza
La diverticolosi del colon è una patologia “vecchia”, ben conosciuta dai nostri nonni e bisnonni. Anche in
questo caso sono più colpite le società del benessere, con gli Stati Uniti al primo posto. È una patologia che
riguarda prevalentemente gli anziani: l’incidenza aumenta con l’età. La prevalenza sta aumentando nel tempo,
come dimostra uno studio giapponese. Il Giappone, insieme all’Italia, è uno dei paesi con invecchiamento
della popolazione più pronunciato: essendo la diverticolosi una malattia dell’anziano, la prevalenza sta
aumentando. La prevalenza è tra il 20 e il 50% di persone con più di 50 anni nelle società occidentali, anche
se solo una piccola parte di questi (circa il 20%) svilupperà sintomi, mentre il restante 80% non saprà neanche
di avere i diverticoli. Il 5% svilupperà complicazioni maggiori (perforazioni, sanguinamenti e ostruzioni), il
2% sarà ospedalizzato e lo 0,5% dovrà subire un intervento chirurgico. Nonostante sia una malattia di per sé
benigna, i numeri la rendono una patologia socialmente severa: calcolando che in Europa ci sono 380 milioni
di individui, di cui il 23% ha i diverticoli, circa 100 milioni sono portatori di diverticoli; ogni anno 16 su
100˙000 avranno complicanze severe legate ai diverticoli (circa 60˙000), 780˙000 saranno ricoverati in
ospedale, 23˙000 moriranno per complicanze (tasso di mortalità: 3%)
Fattori di rischio
Per quanto riguarda i fattori di rischio, la
relazione tra fibre e diverticolosi è ormai
assodata: questo studio, ormai datato ma
ancora valido, ha dimostrato che la prevalenza
della diverticolosi è tre volte superiore in chi
non assume fibre (o ne assume poche).
Per quanto riguarda la qualità di vita, i diverticoli non sempre sono asintomatici. La popolazione sintomatica
lamenterà sintomi intestinali, sintomi sistemici, sintomi sociali ed emozionali.
Sede e aspetto
La sede maggiormente
interessata è solitamente il sigma.
L’immagine endoscopica mostra chiaramente i diverticoli, che si presentano
come buchi dovuti all’estroflessione della mucosa del colon oltre la
muscolaris mucosae, fino alla tonaca muscolare e alla sierosa. Il quadro può
essere lieve, moderato o severo.
Nelle foto sottostanti è visibile un reperto operatorio di diverticolo perforato: è visibile la parte necrotica con
perforazione a tutto spessore.
Patogenesi
Il meccanismo con cui si formano i diverticoli è legato a una pressione endoluminale aumentata e a una
motilità abnorme. Il fatto che la pressione intraddominale sia aumentata è stato confermato dalla stragrande
maggioranza degli studi; essa può essere basale o manifestarsi dopo uno stimolo. La motilità è alterata nei
tratti più colpiti, quindi il sigma e il discendente: qui l’indice di motilità è 4-5 volte superiore ai controlli sani.
Se facessimo una manometria del colon
noteremmo che l’attività motoria di tipo
propulsivo è decisamente superiore nei pazienti
rispetto ai controlli; oltre all’ampiezza sono
aumentate anche la durata e la velocità.
Anche le registrazioni elettrosigmoidografiche sono diverse a seconda che consideriamo un paziente con o
senza diverticolite: anche senza essere esperti di elettrofisiologia si nota che le onde del soggetto normale sono
sincrone e di ampiezza ridotta, mentre nel portatore di diverticoli sono molto più frequenti, irregolari e di
ampiezza maggiore.
Registrando contemporaneamente sia l’attività elettrica sia l’attività pressoria salta all’occhio quanto cambi il
pattern di un paziente rispetto a un sano.
Quadro clinico
La maggior parte dei pazienti non avrà mai complicanze, anche se una parte dei non complicati avrà dei
sintomi. Il 25% va incontro a complicanze, che sono diverticolite, SCAD ed emorragie.
Il diverticolotico (cioè chi ha i diverticoli, diverso dal diverticolitico che li ha infiammati o complicati) può
provare dolore perché in una certa percentuale di essi è presente un’ipersensibilità colica viscerale: questo è
stato dimostrato da uno studio in cui si è posizionato un palloncino a livello del sigma e lo si è gonfiato a
pressioni crescenti. Nel grafico riportato vediamo tre linee: quella in basso rappresenta i controlli sani, quella
in alto i portatori di diverticolosi sintomatici e quella a metà i portatori di diverticolosi non sintomatici. La
percezione del dolore è estremamente elevata nel diverticolotico sintomatico, lieve o assente nel soggetto sano
e intermedia nel diverticolotico non sintomatico.
Sono state proposte molte ipotesi per spiegare come mai il diverticolotico abbia un’ipersensibilità viscerale.
Un meccanismo possibile è legato al ridotto apporto di fibre, che causa da un lato alterazioni strutturali
all’epitelio e quindi una neuropatia che porta all’abbassamento della soglia nocicettiva e ai sintomi. Dall’altro
lato la ridotta presenza di fibre, che sono utili per regolarizzare la motilità del colon, causa un’alterazione
della motilità: questo favorisce la proliferazione batterica e una flogosi di basso grado con attivazione della
cascata citochinica, infiammazione e ridotta soglia nocicettiva, che causa il dolore.
Perché una parte dei diverticolotici si complica con un’infiammazione dei diverticoli? Il meccanismo è in
genere legato allo stazionamento del materiale fecale, ecco perché una delle prime cose da fare in caso di
diverticolosi sintomatica è far andare di corpo il paziente. Un soggetto con diverticoli non dovrebbe mai essere
stitico, proprio perché c’è il rischio che il materiale fecale, disidratandosi e stazionando, penetri nell’ostio
diverticolare causando sia alterazioni ischemiche, sia alterazioni del microbiota; in entrambi i casi si avrebbe
una flogosi che può condurre fino a microperforazioni o perforazioni vere e proprie.
Diverticolite acuta
La diverticolite acuta è un evento clinicamente importante: il paziente lamenta un dolore forte, similperitonitico, in genere in fossa iliaca sinistra, che spesso lo porta in pronto soccorso, dove viene valutato da
un team in cui ci dev’essere un chirurgo. Nessun chirurgo ama operare una diverticolite acuta, anche se
complicata da microperforazioni o ascessi, perché è una chirurgia sporca, su un tessuto infiammato se non
infetto, quindi passibile di un elevato numero di complicanze postoperatorie. Il diverticolitico acuto va trattato
con terapia medica per essere “raffreddato”, in modo che poi si possa passare a una chirurgia d’elezione. La
grande domanda è quando fare questa chirurgia d’elezione: non esiste un cutoff preciso che indichi dopo
quanti episodi sia meglio; quindi, ci si basa su più variabili, come l’età del paziente, la sua volontà e i rischi
associati. Ricordiamo che questi pazienti sono generalmente anziani, con grandi comorbidità e rischi
anestesiologici; il paziente ottimale è il paziente giovane, che però è molto raro. L’anziano tende ad avere una
malattia piuttosto aggressiva, che ha un’alta probabilità di non rispondere alla terapia medica; il rischio per un
anziano che non viene operato in modo elettivo è quello di doversi sottoporre in urgenza a un’operazione fatta
chissà dove e da quale operatore. La terapia chirurgica elettiva va fatta quando fallisce il trattamento medico
di un episodio acuto, in caso di episodio acuto non adeguatamente controllato dalla terapia medica o quando
si instaurano complicanze, in particolar modo fistole come quella colonvescicale, che sicuramente non può
guarire spontaneamente
Terapia e prevenzione
Per prevenire l’insorgenza dei diverticoli si dovrebbero
mangiare tante fibre fin da bambini. Una volta instauratisi i
diverticoli non tornano indietro, anzi, con il tempo aumentano
di dimensioni; quindi, si può solo cercare di evitare l’insorgenza
dei sintomi. Fermo restando che la supplementazione di fibre
va sempre raccomandata, è utile associare lassativi osmotici
come la metilcellulosa. Il fatto che le fibre (o la loro assenza)
abbiano un ruolo patogenetico importante nella malattia
diverticolare è confermato da questo studio, che dimostra in
modo inoppugnabile la correlazione lineare tra l’apporto di
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fibra e la riduzione dei sintomi. In questo caso come fibra viene citato il glucomannano, ma in generale si
intendono tutte le fibre vegetali.
A queste va associato un antibiotico che deve avere come caratteristica quella di non passare nel torrente
circolatorio, perché in tal caso non solo darebbe effetti collaterali, ma soprattutto favorirebbe l’insorgenza di
fenomeni di antibiotico-resistenza: la rifaximina è l’antibiotico che meglio risponde a quest’esigenza. Ormai
ci sono svariati studi che dimostrano la sua efficacia nel ridurre i sintomi, sempre che sia associata a fibre. Il
suo effetto compare dopo almeno 3-6 mesi di somministrazione, ma permane nel tempo. Tutti i sintomi del
diverticolotico traggono beneficio dall’assunzione di rifaximina.
La rifaximina è utile anche per ridurre il rischio di complicanze, cioè il passaggio da diverticolosi
(sintomatica o asintomatica) a diverticolite. L’uso combinato di rifaximina e glucomannano rispetto al solo
utilizzo di fibre riduce il rischio di complicanze diverticolitiche (ma non le azzera).
L’affermazione che la rifaximina insieme alle fibre sia necessaria per ridurre i rischi si basa su studi controllati
ma non su metanalisi; quindi, i numeri non sono ancora così convincenti da permettere raccomandazioni di
tipo 1A; per questo ci teniamo sul generale e diciamo che tale associazione è probabilmente efficace.
