Carcinoma del colon retto Flashcards
Pre cancerosi K colon retto
Per quanto riguarda le cause, nell’80% dei casi
parliamo di una forma sporadica, nel 12% è familiare
e l’altro 8% è dato da altre forme ereditarie.
I polipi sono delle precancerosi, delle lesioni benigne
che possono trasformarsi in maligne. Le poliposi
possono essere ereditarie o non ereditarie, e le prime vengono a loro volta divise in adenomatose e
amartromatose (Sindrome di Peutz-Jeghers, Poliposi giovanile). La più frequente è la FAP (familial
adenomatous polyposis), che ha delle varianti: Sindrome di Gardner, Sindrome di Turcot, Forma
attenuata di poliposi adenomatosa familiare, Poliposi MUTYH. Le forme non ereditarie sono molto
rare, in particolare citiamo la Sindrome di Cronkhite-Canada, la Poliposi iperplastica e l’Iperplasia
nodulare linfoide
Epidemiologia carcinoma colon retto
Per quanto concerne l’epidemiologia, l’incidenza è molto elevata, soprattutto nella popolazione
occidentale: in Italia é il secondo tumore più frequentemente diagnosticato nel sesso femminile
dopo quello della mammella, il terzo invece nel sesso maschile, ma se si osserva globalmente la
popolazione allora scopriamo che sia il tumore più frequentemente diagnosticato in assoluto (14%).
Anche la mortalità è importante, in particolare è la seconda causa di morte tumorale. L’incidenza sta
crescendo, e inizia a diventare preoccupante dopo i 50 anni, motivo per il quale in Italia a quest’età
inizia lo screening per il carcinoma del colon-retto.
k colon retto localizzazione
La lesione tumorale si manifesta prevalentemente a
sinistra (60% dei casi), mentre il 40% si divide tra
colon destro e trasverso
k colon retto fattori di rischio
I fattori di rischio sono i seguenti:
* Età: maggiore di 50 anni
* Familiarità/erediatrietà
– Storia familiare di polipi adenomatosi o di CCR
– Poliposi familiari nel colon (adenomatose ed amartomatose)
– Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC)
* Altri fattori di rischio
– Malattie infiammatorie croniche del colon (colite ulcerosa, colite di
Crohn)
– Acromegalia
– Stati con immunodeficienza (AIDS)
– Sovrappeso/obesità
– Carcinogeni e mutageni ambientali/dietetici
– Dieta ipercalorica, iperlipidica e povera di fibre
– Soprappeso, vita sedentaria
– Alcool, fumo
* Condizioni associate
– Diversioni urinarie interne
– Streptococco bovis
k colon retto carcinogenesi
La carcinogenesi è stata parecchio studiata: a livello epiteliale inizia a crescere un clone, a causa
dell’alterata omeostasi tra proliferazione e apoptosi, che porta alla crescita di un adenoma.
Esistono diversi fattori che giustificano l’assunzione che il polipo adenomatoso sia il precursore del
cancro:
* L’analoga prevalenza geografica
* Nel colon ci sono analoghe sedi di prevalenza
* Frequentemente coesistono
* Età media di riscontro: polipi 50 anni, CCR 60 anni
* Nei polipi del colon asportati a volte si evidenziano focolai di adenocarcinomi
* L’ asportazione dei polipi riduce il rischio di adenocarcinomi del colon-retto
Quindi, quando si esegue la colonscopia e si identifica una lesione, deve essere sempre rimossa e
studiata. Il 95% dei carcinomi si sviluppa da polipi adenomatosi, e solo il 10% degli adenomi si
trasforma in una lesione maligna, con una sequenza che dura circa dieci anni.
Quindi, per riassumere, la sequenza inizia con la proliferazione e la formazione di un polipo, sessile
o peduncolato, quindi l’epitelio si trasforma ottenendo diversi gradi di displasia, infine
l’atteggiamento diventa invasivo e possiamo parlare di carcinoma.
Il cancro è sempre genetico, mentre solo sporadicamente è ereditario
k colon retto diagnosi
Ritornando al discorso sulla FAP, è una patologia ereditaria autosomica dominante, con una
frequenza di 1/10.000, e nel 90% la mutazione si verifica sule gene APC del cromosoma 5. Fare
diagnosi di FAP è relativamente semplice, poiché identifichiamo polipi adenomatosi diffusi nel
colon, ma anche nello stomaco e nel duodeno. In particolare, essi tappezzano la mucosa già nel
paziente in età giovanile (15-35 anni), quindi quasi inevitabilmente questi pazienti vengono trattati
con la colectomia. La sindrome di Gardner è associata ad altre lesioni, quali osteomi, tumori benigni
dei tessuti molli (desmoidi,cisti epidermoidi, fibromi, lipomi), mentre la sindrome di Turcot spesso
presenta anche tumori cerebrali (medulloblastoma).
Invece, per quanto riguarda le forme amartromatose, la sindrome di Peutz-Jeghers è facile da
diagnosticare perché si osserva una pigmentazione accentuata a livello di labbra, bocca e cute.
criteri diagnosi k colon retto
I criteri che ci consentono di fare diagnosi di cancro colorettale ereditario non poliposico (HNPCC)
(Criteri di Amsterdam II) sono i seguenti:
a) Almeno 3 casi di cancro HNPCC-correlato nella famiglia (colon-retto, endometrio, ovaie,
piccolo intestino, uretere, pancreas, pelvi renale).
b) Uno dei pazienti affetti deve essere parente di 1° grado degli altri due.
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c) La malattia deve essere presente in almeno 2 generazioni successive.
d) In almeno uno dei pazienti affetti la neoplasia deve essere diagnosticata prima dei 50 anni
d’età.
e) I pazienti con Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) devono essere esclusi.
f) Le neoplasie devono essere documentate istologicamente.
ricerca sangue occulto fecale
Di conseguenza, il miglior test per lo screening del carcinoma del colon-retto è il sangue occulto
fecale, infatti è adottato dalla maggior parte dei Paesi del mondo, ad eccezione per esempio degli
Stati Uniti dove si esegue la colonscopia (discorso che ovviamente vale solo per chi è assicurato).
La ricerca del sangue occulto fecale è un test semplice che rileva la presenza anche di minimo
materiale ematico, e che va ripetuto ogni due anni. Il test immunologico (FIT) è più raccomandato
del guaiaco perché utilizza anticorpi specifici per l’emoglobina umana, è sufficiente solo un
campione e ha una maggiore sensibilità.
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Abbiamo dati solidi che quest’esame riduca la mortalità tumore-correlata: si invita la popolazione
ad eseguirlo, se il risultato è positivo si esegue una colonscopia. Se il paziente non ritira il test viene
sollecitato, nel caso in cui non risponda nuovamente viene richiamato dopo due anni fino ai 70 anni
criteri prevenzione k colon retto
La prevenzione primaria si concentra sullo stile di vita (dalle slide: la rilevanza dei singoli fattori
nutrizionali resta controversa).
Invece sulla prevenzione secondaria abbiamo dei dati certi; per avviare una politica di screening
devono essere rispettati i seguenti criteri (Linee guida WHO 1968):
1. La malattia deve avere serie conseguenze (alto rapporto mortalità/morbilità)
2. La malattia deve essere un serio problema di sanità pubblica (alta incidenza della
malattia, alti costi del trattamento)
3. Il trattamento precoce riduce la mortalità
4. Strumenti di screening:
1. accurati
2. facili da applicare e accettabili
3. non costosi
5. follow-up conseguente accettabile
prevenzione k colon retto colonscopia
Se il risultato della colonscopia mostra la presenza di un adenoma si esegue la polipectomia e poi il
follow up endoscopico, se si ha il carcinoma si procede con l’intervento chirurgico, mentre se
l’esito è negativo non è necessario intervenire prima di altri dieci anni.
Parlando dei dati, la gran parte della popolazione italiana è stata coperta, con una minor aderenza
nel Sud Italia. Purtroppo, solo l’80% esegue la colonscopia a seguito dell’esito positivo della ricerca
del sangue occulto, quindi il 20% dei positivi rinuncia a svolgere un esame che probabilmente gli
salva la vita. Il tasso di identificazione di un carcinoma mediante l’esame del sangue occulto è
dell’1,8%, mentre l8,4% ha un adenoma avanzato. Invece, con la colonscopia il 4,8% ha un
carcinoma e il 21% ha un adenoma avanzato. Quindi, quasi il 30% di chi è positivo per il sangue
occulto trova una lesione grave con la colonscopia, che però è quasi sempre risolvibile perché si
trova ad uno stato iniziale ed è resecabile.
La colonscopia virtuale è una TC che consente di vedere le pareti del colon con il vantaggio che non
necessita di sedazione del paziente, pur richiedendo una preparazione come la colonscopia. È
ottimo per identificare i carcinomi, ma ha una scarsa accuratezza diagnostica nel rilevare dei polipi
di piccole dimensioni (<0.5 cm). Un altro vantaggio è che non permette di rimuovere la lesione,
quindi nel caso in cui l’esito sia positivo bisogna comunque eseguire la colonscopia. Infine, la
videocapsula non dà ancora grossi risultati, quindi non è ancora stata validata per il colon, a
differenza del tenue
diagnosi k colon retto
I pazienti con carcinoma del colon-retto che non hanno eseguito lo screening possono sviluppare i
seguenti sintomi di allarme: rettorragia, tenesmo rettale, variazione dell’alvo e calo ponderale.
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Si procede con la colonscopia, che ha una sensibilità pari al 97% e una specificità del 98% dei casi.
I falsi negativi sono legati alle aree cieche o agli esami incompleti, nei casi in cui l’endoscopista
frettoloso o non adeguatamente preparato non raggiunga correttamente il cieco.
prognosi k colon retto
La prognosi del carcinoma del colon è legata alla precocità della diagnosi, così come per gli altri
tumori.
La figura a lato mostra
l’esecuzione della
polipectomia, si sfrutta questa
specie di cappio alla base del
peduncolo per asportare la
lesione senza creare
sanguinamenti.
In Giappone si parlò la prima volta di “Early Colorectal Cancer” e vennero studiati strumenti
sempre più raffinati, passando da un 3% negli anni ’70 al 18% negli anni ’90. Il contrasto con dei
coloranti vitali ci permette di identificare alcune lesioni che altrimenti non riusciremmo a vedere,
così come la zoomendoscopy .
mucosectomia endoscopica polipi
La mucosectomia endoscopica viene eseguita per rimuovere lesioni di grosse dimensioni,
permettendoci di evitare la sala operatoria. Dalla sbobina dello scorso anno: le complicanze
dell’EMR (Endoscopic Mucosal Resecation) sono:
- sanguinamento. Il sanguinamento post-polipectomia può essere trattato grazie ad alcune
clip.
- perforazione
- transmural burn syndrome, cioè il senso di calore che arriva alla sierosa che simula una
perforazione (in realtà il paziente non è perforato, ha solo un’irritazione della sierosa,
basta un po’ di osservazione e antibiotici e non c’è bisogno di intervento chirurgico)
- stenosi luminale
Le lesioni più difficili da rimuovere sono quelle piatte, poiché devono essere sollevate e si rischia
una perforazione.
Una volta rimosso, il polipo deve essere recuperato con un
device, un cestello che “afferra” il polipo e che lo porta con sé.
Questo polipo verrà poi mandato dal patologo.
palliazione con stent k colon retto
Come per il duodeno e il coledoco, nel colon viene eseguita la palliazione con uno stent, che viene
posizionato e nel tempo si espande, consentendo la pervietà del lume. Nell’immagine sovrastante è
possibile vedere un tumore stenosante, che in passato veniva trattato resecando il moncone distale e
abboccando il moncone prossimale alla cute. Oggi invece in acuto si posiziona una protesi, che
consente una canalizzazione e successivamente di evacuare, pulirsi, mangiare, recuperare peso e poi
affrontare l’operazione chirurgica. In questo modo viene ridotta drasticamente la mortalità legata
all’intervento.
Se il paziente presenta un carcinoma stenosante con metastasi non è possibile radicalizzare nulla,
per cui l’intervento chirurgico sarebbe inutile. Viene comunque messa una protesi per dargli una
qualità di vita accettabile, evitando l’intervento chirurgico gravato da complicanze.
pro e contro palliazione con stent
Gli stent hanno
delle complicanze come tutti i device, che sono:
- il tumore può crescere tra le maglie metalliche
- la protesi può migrare
- la protesi può perforare il colon
- sanguinamento
- dolore/tenesmo
Tuttavia possono essere efficaci per:
- decomprimere e canalizzare prima di un’operazione chirurgica, in modo che il chirurgo possa
lavorare in sicurezza e a un tempo unico;
- palliare i pazienti inoperabili perché già metastatici;
- nel caso in cui ci sia una fistola legata al cancro, determinate protesi opportunamente coperte fanno
guarire anche la fistola.
