Stevens Johnson - Queimados - AVE - Epilepsias Flashcards
Causa mais comum de hemorragia subaracnóide?
Ruptura de aneurisma arterial
O que é paralisia de Todd?
Uma paralisia que se segue a uma convulsão. Pode durar de segundos a horas e atingir partes do corpo ou ele inteiro.
Oclusão de artéria cerebral posterior pode manifetar como no AVE?
Sintomas visuais
Quais os sinais clínicos de alerta para SSJ/NET?
Febre >38°C
mucosite
pele sensível
bolhas
Exemplo de anticonvulsivantes indutores enzimáticos?
Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, oxcarbamazepina e topiramato
Não ocorre com valproato e etosuximida
Quais as complicações do uso de alteplase em episódio de AVE isquêmico?
Hemorragia cerebral
Hemorragia sistêmica
Angioedema
Quantas são as categorias etiológicas de epilepsia?
SEIS!
Genética
Estrutural
Metabólica
Imune
Infecciosa
Desconhecida
“Desconhecida é a estrutura genética, metabólica e imune da infecção na epilepsia”
Qual a proporção de acometimento Homem/Mulher na SSJ/NET?
1:2
HOMEM/MULHER
Como se avalia o prognóstico de pacientes com SSJ/NET?
Através do score SCORTEN
O tratamento se assemelha ao de grandes queimados.
Oclusão de artéria vertebral no pescoço ou cabeça pode manifetar como no AVE?
Sintomas cerebelares e de tronco
Como é a prevenção de AVE no paciente que teve ataque isquêmico transitório de origem em pequenos vasos cerebrais?
Medicamentoso
Antiplaquetário
Antihipertensivo
Estatinas
Como deve ser dividido o volume de cristalóide ( ringer com lactato) a ser administraodo no paciente queimado de acordo com a fórmula de parkland?
50% nas primeiras 8h
50% nas 16h seguintes
2 a 4ml x %SCQ x Peso (Kg)
Usa-se profilaxia sistêmica com antibiótico e corticóide no queimado?
NÃO!!
Qual a causa mais comum de epilepsia após os 35 anos?
AVE
Quais os fatores de risco para SSJ/NET ?
Infecção por HIV (100x mais)
Câncer ( > para neoplasias hematológicas)
Doenças imunológicas (Lúpus)
Luz ultravioleta
Radioterapia
Palvras chave para identificar a profundidade das lesões?
Superficial - hiperemia e dor
Parcial superficial - bolhas, dor, empalidece à pressão
Parcial profunda - sensível somente à pressão. Danifica folículos pilosos e tecido glandular. Não empalidece à pressão
Total - atinge tecido tecido subcutâneo imediatamente abaixo. Sem bolhas
Quarto grau - envolve músculos, ossos.
O que é o sinal de Nikolsky?
Camadas superiores da epiderme de área aparentemente não acometida são destacadas à aplicação de leve pressão. Geralmente roda-se a borracha presa a um lápis e a pele se solta.
Pode estar presente na SSJ/NET e Pênfigo vulgar
Quais são os três tipos de isquemia cerebral?
Trombose
Embolismo
Hipoperfusão sistêmica
Importância da biópsia em SSJ/NET?
A imunofluorescência direta é sempre negativa.
Seu resultado pode indicar outro diagnóstico.
Causa principal de óbito em pacientes com SSJ/NET?
Sépsis e Choque séptico por S. aureus e P. aeruginosa
O que deve ser feito na avaliação inicial de um ataque isquêmico transitório?
Imagem cerebral, neurovascular e cardíaca.
Testes laboratoriais para excluir causas sanguíneas e metabólicas.
Cuidados na prescrição de anticonvulsivantes no paciente com AVE?
Ver o perfil de interação do anticonvulsivante com warfarina e salicilatos
Em caso de queimadura química, com quais agentes deve-se evitar o uso de água para descontaminação?
Cal seco (óxido de cálcio) - contém óxido de cálcio. Com água forma hidróxio de cálcio, um álcali potente. Limpar a seco.
Metais elementares - sódio, potássio, magnésio, fósforo, lítio, césio e tetracloreto de titâneo.Usar óleo mineral para cobrir lesão.
Fenol - não é rapidamente solúvel em água. Usar polietileno glicol para lavar área atingida.
Classificação de queimadura por grau?
a) Primeiro Grau (espessura superficial) - solar. Afeta somente epiderme, sem formar bolhas. Vermelhidão, dor, edema, descamam 4-6 dias.
b) Segundo Grau (espessura parcial- superficial e profunda). Afeta epiderme e derme, com bolhas ou flictenas. Base da bolha rósea, úmida, dolorosa (superf.). Base da bolha branca, seca, indolor (profunda). Restauração das lesões entre 7 e 21 dias.
c. ) Terceiro Grau (espessura total). Indolor. Placa esbranquiçada ou enegrecida. Textura coreácea. Não reepitelizam, necessitam de enxertia de pele (indicado no II Grau profundo).
Qual é o principal mediador imunológico da lesão em SSJ/NET?
Granulisina - proteína citolítica
Oclusão de artéria carótida pode se manifestar como?
Amaurose unilateral (oclusão de artéria oftlálmica) afasia, fraqueza de mão contralateral
Cite exemplos de drogas altamente associadas a SSJ/NET?
Alopurinol
Sulfametoxazol
Carbamazepina
Fenitoína
Sulfasalazina
Oxicam NSAIDs ( piroxicam, tenoxicam)
Fenobarbital
Etoricoxib
Lamotrigina ( antiepilética)
Qual o tempo dura a infusão de alteplase em episódio de AVE isquêmico?
1h
10% em bolus no primeiro minuto
90% em infusão no resto de tempo
O que são sintomas positivos e negativos na avaliação neurológica do paciente com AVE?
Positivos - há descarga ativa de neurônios do SNC;
Visuais - luzes brilhando, linhas, objetos
Auditivos - zumbido, tinitus
Somatosensoriais - queimação, dor, parestesia
Motores - movimentos repetidos
Negativos - há perda ou falta de função
Perda de visão, audição, movimento de alguma parte do corpo
Deve-se fazer profilaxia em paciente submetido a ressecção cirúrgica de tumor cerebral?
SIM!!
Quais são os tipos de AVE?
- Hemorrágico: hemorragia subarcnóide, hemorragia intracerebral
- Isquêmico:
Trombo - vaso grande, vaso pequeno (artéria penetrante ou lacunar)
Êmbolo
Hipovolemia
Qual o marco histopatológico da SSJ/NET?
Necrose de queratinócitos
Citar exemplos de causas infecciosas para epilepsia
HIV
Neurocisticercose
Malária
Tuberculose
Característica de ataque isquêmico transitório por embolia?
Origem - artéria-artéria; cardioaórtico; desconhecida. Sintomas neurológicos são mais prolongados.
Quais os diagnósticos diferenciais de SSJ/NET?
Eritema multiforme - bolhas e descolamento da epiderme <10% da superfície corporal. Associado a infecção com herpes simples e raramente com drogas
Eritroderma e erupções eritematosas por drogas - falta envolvimento de mucosas
Como é o curativo na face e períneo do queimado?
Exposto
Anticonvulsivante que não faz indução enzimática?
Lamotrigina
Oclusão de artéria carótida comum ► perda de pulso de artéria facial do mesmo lado
Qual o papel da plasmaférese na SSJ/NET?
Sem comprovada eficácia.
Supõe-se que faz o clearance de droga ou metabólito que causou a reação
O diagnóstico de epilepsia foi revisto pela ILAE - International League Against Epilepsy.
Propõe-se um diagnóstico em 4 níveis.
Quais são eles?
Nível 01 - Tipo de convulsão.
Generalizada; Motora, não motora
Focal; consciente, inconsciente, desconhecido; motora, não motora
Desconhecida
Estimativa da superfície corporal de acordo coma a regra dos 9?
Cabeça 9%
Cada braço 9%
Cada perna 18%
Parte anterior e posterior do tronco 18 % cada
Contraindicações ao uso de alteplase na terapia de reperfusão do AVE isquêmico?
Condições relacionadas ao evento. Não está considerando a história prévia.
Início de sintomas > 4,5h
PA sistólica > 185 mmHg
PA diastólica > 110 mmHg. Por risco de hemorragia cerebral
Características de um ataque isquêmico transitório típico?
Déficit transitório localizado a um território vascular no cérebro
Quando não usar alteplase em episódio de AVE isquêmico?
Tempo de evolução > 4,5h
Alterações isquêmicas precoces
Hiperglicemia
Microhemorragias cerebrais
Qual a indicação para reperfusão por trombectomia em caso de AVE isquêmico?
Em caso de oclusão extensa de artéria calibrosa da circulação anterior em até 24h do início dos sintomas. O ideal é iniciar até 6h após início dos sintomas.
Não faz diferença se recebeu alteplase ou não para fazer trombectomia mecânica.
O que é necrólise epidérmica tóxica ( síndrome de lyell)?
Reação mucocutânea, geralmente o estimulada por medicação, caracterizada por necrose e descamação de epiderme.
> 30% da superfície do corpo com descolamento de epiderme
>90% de membranas mucosas são atingidas em pelo menos duas localizações
O que são convulsões provocadas e não provocadas?
Provocadas - resultado de insulto agudo. Geralmente metabólico, tóxico, trauma ou AVE agudo.
Não provocada - etiologia desconhecida ou relacionada a uma lesão preexistente ou doença progressiva do SNC.
Mulher em uso de anticonvulsivante pode amamentar?
SIM!!
Todas as drogas são encontradas no leite materno mas não há contraindicação para aleitamento.
Qual o único exame sanguíneo que é mandatório antes de infundir alteplase para tratamento de AVE isquêmico?
Glicemia.
Contra-indicado com hiperglicemia.
Não precisa esperar provas de coagulação naqueles que sabidamente não usam anticoagulantes. Se vierem alteradas, suspende infusão.
Que tipo de queimadura não é incluída no cálculo da superfície corporal queimada?
Queimadura superficial ou de primeiro grau
Qual insulto ao SNC expõe o paciente a risco de epilepsia no futuro?
Trauma e AVE.
Deve-se fazer profilaxia com anticonvulsivantes em paciente com tumor cerebral e sem história de convulsões?
NÃO!!
Quais os principais tipos de células imunológicas envolvidas na
SSJ/NET?
Linfócito T
Células NK
Nível 2 - epilepsia baseada no tipo de convulsão.
O que são epilepsias generalizadas e focais?
São as que apresentam convulsões generalizadas e focais.
O que é queimadura?
Destruição tecidual por:
calor - lesão direta por algo quente - chamas, objetos, líquidos, vapor
descarga elétrica - energia elétrica se transforma em energia térmica ao passar por tecidos corporais pobres condutores
fricção - lesão mecânica e térmica se gerar calor
químicos - ácido - necrose de coagulação; álcali - necrose de liquefação
radiação - mais comum é a do sol. Também associada a radioterapia, exames diagnósticos. Pode causar câncer.
Qual o tipo de AVE mais comum?
AVE hemorrágico - 80%
AVE isquêmico - 20%
Após uma crise convulsiva não provocada, o que aumenta o risco de um segundo episódio?
Abnormalidades epileptiformes no EEG
Causa sintomática remota - tumor cerebral, malformação cerebral, infecção SNC, trauma de cabeça com perda consciência.
Exame neurológico alterado
Primeira convulsão que acontece durante o sono
Qual o cuidado na prescrição de anticonvulsivante para paciente em tratamento de tumor cerebral?
Observar a interação do anticonvulsivante com o sistema enzimático que degrada o quimioterápico. Pode potencializar efeito ou aumentar toxicidade.
Risco de reações cutâneas na radioterapia (SSJ, NET)
Atenção para não tratar o paciente com SSJ/NET com sulfadiazina de prata se sulfonamida é suspeita de ser a droga estimuladora da reação.
Pode usar nitrato de prata
Nível 4 - epilepsia com etiologia conhecida. Nem todos os pacientes com etiologia conhecida terão um diagnóstico de síndrome para usa epilepsia
O que é Síndrome de Stevens Johnson?
Reação mucocutânea, geralmente o estimulada por medicação, caracterizada por necrose e descamação de epiderme.
< 10% da superfície do corpo com descolamento de epiderme
>90% de membranas mucosas são atingidas em pelo menos duas localizações
Características de ataque isquêmico transitório por baixo fluxo?
Estenose por aterosclerose de carótida interna ou cerebral média. O fluxo colateral também está diminuído.
São de duração rápida e recorrentes
Nível 2 - epilepsia baseada no tipo de convulsão.
O que são epilepsias generalizadas?
Início das convulsões envolvem os dois hemisférios cerebrais
Causas mais comuns de SSJ/NET?
Medicação
Infecção por Mycoplasma pneumoniae (especialmente em crianças)
Não determinada
Principal nterleucina envolvida na SSJ/NET?
IL-15
Mantém resposta citotóxica de linfócitos T e células NK
Qual o método de maior acurácia para estimar a área de superfície corporal?
Lund-Browder chart
Qual a apresenrtação oftalmológica mais frequente de SSJ/NET?
Conjuntivite severa purulenta.
Pode haver úlcera de córnea, pseudomembrana, uveíte anterior e panoftalmite.
Em adulto, após uma crise convulsiva não provocada, qual a redução do risco de nova crise convulsiva se iniciada terapia medicamentosa?
35%. Mas vale para os primeiros 2 anos. Após 5 anos, não alterou a incidência de remissão completa de convulsão entre os que usaram medicação e os que esperaram a segunda crise convulsiva não provocada para receber tratamento.
Citar exemplos de epilepsia de causa imune
Encefalite de Rasmussen
Encefalite anti receptor NMDA
O que é epilepsia catamenial?
Ocorre em determinada fase do ciclo menstrual.
Mais comum antes da menstruação, com a queda do estradiol
Conceito de epilepsia?
Duas ou mais convulsões não provocadas que acontecem com intervalo maior que 24h entre elas.
Suspeita de AVE:
Definir se é isquêmico ou hemorrágico. Usar TC. Hemorragias aparecem como áreas hiperdensas quase instantaneamente.
RNM é melhor para mostrar áreas de isquemia.
Hemorrágico - dor de cabeça; vômito; diminuição do sensório; precipitado por atividade física
Excluído AVE hemorrágico, deve-se diferenciar se o AVE isquêmico é por trombo ou êmbolo
Avaliar história clínica qto ao ritmo e curso dos sintomas.
Embólico - de início abrupto. A perda de função máxima é no início. Recuperação mais rápida.
Trombose - sintomas flutuam.
Ataque isquêmico transitório no mesmo território de manifestação do AVE isquêmico sugere trombo.
Ataque isquêmico transitório em mais de um território vascular sugere embolismo vindo do coração ou da aorta.
Qual o mecanismo imunológico das lesões de SSJ/NET?
Reação imunológica celular por ligação de drogas diretamente a MHC de classe I
Agentes mais comumente envolvidos em acidentes com álcali?
Amônia e cimento
Complicações de SSJ/NET por perda extensa de epiderme?
Perda massiva de fluídos, desbalanço eletrolítico, choque hipovolêmico, insuficiência renal, bacteremia, sepsis, resistência a insulina, estado hipercatabólico e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos.
Inibidores de TNF-alfa com potencial terapêutico na SSJ/NET?
Infliximab
Etanercepte
Faz-se profilaxia com antibióticos sistêmicos em SSJ/NET?
NÃO!!
Quando iniciar medicação antiepiléptica?
Uma crise convulsiva não provocada, sem lesão cerebral - Não iniciar
Uma crise convulsiva não provocada, lesão antiga em neuroimagem - iniciar
Características de ataques isquêmicos transitórios lacunar?
Acomoete artérias penetrantes intracerebrais. Geralmente aterotrombóticos. Sintomas de dormência ou perda de força à semelhança de ataques isquêmicos transitórios por embolia.
Ponto mais comum de aterotrombose na circulação cerebral que produz ataque isquêmico transitório por baixo fluxo ou embólico?
Junção artéria vertebral - artéria basilar
Queimaduras superficiais e parciais superficiais requerem antibiótico?
NÃO!!
Nem tópico, nem sistêmico
Nível 2 - epilepsia baseada no tipo de convulsão.
O que são epilepsias focais?
Início das convulsões envolvem um hemisfério cerebral somente
Após administração de Alteplase em episódio de AVE isquêmico, qual PA deve ser mantida?
Abaixo de 180/105 mmHg
Quais áreas de pele são geralmente poupadas na SSJ/NET?
Escalpo, palma das mãos e sola dos pés
Causas mais comuns de hemorragia intracerebral?
Hipertensão, trauma, diátese
Polimorfismos do gene CYP2C19, que codifica isoformas de citocromo P450 isoformas, estão associados a aumento do risco de SSJ/NET com quais drogas?
Anticonvulsivantes
Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina
O que é ataque isquêmico transitório?
Definição antiga - déficit focal que dura menos de 24h por isquemia transitória
Definição nova - definição pelo tecido acometido. Disfunção neurológica transitória causada por isquemia de cérebro, medula espinhal ou retina sem infarto agudo.
O que é sinal de Asboe-Hansen?
Extensão lateral de bolha à sua pressão.
Exemplos de anticonvulsivantes com pouca ou nenhuma indução enzimática ou ação inibidora?
Lamotrigina, topiramato, pregabalina, levetiracetam
O que é visto na TC do AVE hemorrágico?
Efeito de massa com desvio da linha média, herniação de estruturas cerebrais, hidrocefalia
Qual droga é segura para tratar epilepsia na gestação?
Nenhuma!!
Usa-se a menor dose possível daquea droga que deixa a mulher sem convulsões.
Deve-se evitar valproato de sódio, que é muito teratogênico.
Não se muda anticonvulsivante após o início da gestação.
Como é o curativo oclusivo no queimado?
Em 04 camadas
Antibiótico em raion ou morin, curativo não aderente
gaze absorvente
algodão
atadura de crepe
O que é alteplase?
Ativador do plasminogênio tecidual. Usado até 4,5h do início dos sintomas de AVE isquêmico na terapia de reperfusão.
Qual a fórmula para hidratação no paciente queimado?
Fórmula de Parkland - 2 a 4ml x %SCQ x Peso(Kg)
2ml - idoso, ICC, Insuficiência renal
4ml - criança, adulto jovem.
Exemplo: Paciente 25a, 50Kg, queimadura 3º em 18% SC, 2º grau em 32% SC, 1º grau em 20% SC.
Qual volume administrar
4 x (18 + 32) x 50 = 10.000 ml
Quais os cuidados deve ter a mulher em idade reprodutiva que usa medicação anticonvulsivante?
Risco de interação medicamentosa de contraceptivos hormonais e drogas indutoras de citocromo P-450. Melhor é DIU ou levonorgestrel intrauterino ou implante de etonogestrel.
Suplementação com ácido fólico.
Suplementação com vitamina k no último mês de gestação.
Qual a duração da fase aguda da SSJ/NET?
08 a 12 dias.
Reconhecendo um AVE isquêmcio por embolia
Início abrupto e o déficit neurológico é máximo no começo.
Possível fonte cardíaca
Classificação do ataque isquêmico transitório de acordo com etiologia?
Embolia - artéria-artéria; cardioaórtico; desconhecida. Sintomas neurológicos são mais prolongados
Lacunar
Grande vaso por baixo fuxo
HLA -A*31:01 está associado ao aumento de SSJ/NET com o uso de qual droga?
Carbamazepina
Papel da talidomida no tratamento de SSJ/NET?
Contraindicada.
É um inibidor de TNF-alpha e este encontra-se elevado na SSJ/NET, porém o uso de talidomida aumenta a mortalidade.
Qual a classificação das queimaduras cutâneas?
A classificação das queimaduras em grau foi substituída por esta de profundidade . Mas aquela permanece no manual do Ministério da Saúde.
A classificação em quarto grau permanece. Atinge abaixo do tecido adiposo subcutâneo. São afetados músculos, fáscia, etc.
Superficial
Parcial (superficial e profunda)
Total
Citar exemplos de epilepsias de causa metabólica
Deficiência do transportador de glicose
Síndromes de deficiência de creatina
Citopatias mitocondriais
Estimativa da superfície corporal de acordo com a palma da mão?
Somente palma da mão 0,5%
Palma da mão e dedos 1%
Considerar do paciente
Qual a porcentagem de obstrução de artéria carótida interna para se indicar endarterectomia para prevenir ataque isquêmico transitório ou AVE?
50% ou mais de obstrução.
Qual o risco de crise convulsiva após dois episódios não provocados com mais de 24h de intervalo entre eles?
73%
O que diferencia Síndrome de Stevens Jonhson e Necrólise epidérmica tóxica?
A área de superfície do corpo com descolamento de epiderme.
SSJ - < 10%
NET > 30%
10 -30% Área em comum das duas
SSJ tem acometimento de mucosa?
SIM!!
Mucosa orofaríngea, cojuntiva do olho, genital
Quais as áreas atingidas por queimadura são consideradas nobres?
Ocular, Auricular, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, coxo-femural, joelho, tornozelo), genital; assim como queimaduras profundas, que atingem estrutura profunda como osso, músculo, tendão, nervo e/ou vaso desvitalizado.
Critérios para internar em unidade de queimados?
Queimadura de segundo grau em área maior que 20% SC em adultos, e maior que 10% em crianças ou maiores de 50 anos.
Queimadura de terceiro grau em qualquer extensão
Lesões em face, olho, mão , pé e grande articulação
Qual o perído para se iniciar terapia de reperfusão com alteplase?
Até 4,5h do início dos sintomas.
Pode se usada mesmo se trombectomia mecânica estiver sendo considerada.
Droga de primeira escolha para paciente em crise epilética sintomática?
Fenitoína. Não é sedativa e pode ser administrada EV.
O que é estado de mal epilético?
Crise convulsiva que dura mais de 30 min
OU
Em 30 min há sucessivas crises e não há recuperação de consciência entre elas.
A definição não é prática. Uma definição mais operacional é:
Crises que duram mais de 5 minutos ou duas crises em que não houve recuperação de consciência entre elas.
Causa mais comum de estado de mal epilético em crianças?
Convulsão febril
Quais drogas usar no estado de mal epilético?
Uso endovenoso
Benzodiazepínico - Diazepam, lorazepam
Segue-se administração de droga com ação mais duradoura no SNC - Fenitoína, fosfenitoína.
Se não houve controle, usar fenobarbital ou valproato
Continua sem controle, anestesia geral.
O que é Síndrome Neuroléptica Maligna?
Síndrome que acomete usuários de boqueadores da dopamina, principalmente haloperidol e amplictil (clorpromazina)
Há febre alta, rigidez muscular (cuidado com IR por rabdomiólise), alteração de consciência e isntabilidade autonômica
Não é dose dependente
O que é síndrome serotoninérgica?
Há aumento da atividade serotoninérgica no SNC.
Intoxicação por drogas serotoninérgicas ou interação entre drogas que aumentam a disponibilidade de serotonina no SNC ( IMAOs + inibidores da recaptação de serotonina ou antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos e lítio.
Drogas usadas no tratamento de Síndrome neuroléptica maligna?
Bromocriptina - agonista dompaminérgico
Dantrolene - relaxante muscular. Abole o acoplamento excitação-contração.
