Emergências Cardiovasculares, respiratórias, choque, Intoxicações. Flashcards
SIMV
Modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada
No intervalo entre dois ciclos o indivíduo pode respirar espontaneamente
Modo SIMV com PSV (pressão de suporte)
Para ajudar a vencer a pressão do espaço morto do circuito nos ciclos não mandatórios
Quais neoplasias apresentam maior risco de embolia pulmonar?
Hematológicas
Pulmão
SNC
Pâncreas
TGI
O que é Insuficiência respiratória aguda do tipo II?
Hipercápnica PaCO2 > 50 mmHg
O que é o modo ventilatório controlado?
Completa dependência do aparelho. Paciente sem drive respiratório
Qual a importância da ecocardiografia na avaliação do paciente suspeito de embolia pulmonar?
A ausência de disfunção de VD ou sobrecarga em paciente com instabilidade hemodinâmica exclui embolia pulmonar das hipóteses diagnósticas
O que é respiração de Kussmaul?
Respiração profunda e trabalhosa associada com acidose metabólica grave. ( cetoacidose diabética, insuficiência renal)
Contraindicações não respiratórias para VNI?
Instabilidade hemodinâmica
Rebaixamento de consciência
Trauma, queimadura ou cirurgia facial
Qual PA alvo após reversão de PCR?
PAM ≥ 65 mmHg
PAS ≥ 90 mmHg
Quais ritmos devem receber choque imediato?
Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Qual a glicemia alvo após reversão da PCR?
≤180mg/dl
Como é medida a eficiência do sistema em oxigenar o sangue arterial?
PaO2/FiO2
Qto mais baixa, maior a disfunção
Classificação da hipoxemia
<300 SDRA leve
<200 SDRA moderado
<100 SDRA grave
Fatores de risco elevado para embolia pulmonar
TVP prévia
IAM < 3 meses
Internação < 3 meses por ICC e/ou FA
Cirurgia de quadril ou joelho
Fratura de membros inferiores
Trauma múltiplo
Lesão de medula espinhal
Parâmetros de resposta na crise de asma
VEF1 ou PFE ≥ 80% boa resposta
VEF1 ou PFE ≥ 60% e < 80 % Incompleta. Avaliar internação
VEF1 ou PFE ≤ 60% inadequada. Avaliar UTI e intubação
O que é choque séptico?
Hipotensão que persiste após a ressuscitação volêmica e que necessita de drogas vasopressoras ou na presença de hiperlactatemia
Novo conceito
Mesmo com volume adequado, necessita de drogas para manter PAM ≥65mmHg e lactato sérico é ≥2mmol/L
Qual a dose de vasopressina na PCR?
40U em dose única.
Usada como droga inicial ou em substituição a segunda dose de epinefrina.
Com qual trombolítico deve-se manter o uso concomitante de heparina?
Alteplase - ativador do plasminogênio tecidual
Quais os antiarrítmicos usados para FV/TV refratária?
Primeira escolha - Amiodarona - 300mg em bolo. Após retorno do ritmo mantém-se por 24h. 1mg/minuto por 6h seguido de 0,5mg/minuto por 18h.
Segunda escolha - lidocaína
Se torsades de pointes (intervalo QT longo) - sulfato de magnésio
O que é espaço morto no pulmão?
Área ventilada e não perfundida.
Quais casos de embolia pulmonar indicar trombólise cirúrgica?
Falha da trombólise medicamentosa ou contraindicação à sua realização
Quais ritmos não devem receber desfibrilação?
Assistolia ou atividade elétrica sem pulso.
Quando usar o escore PERC no paciente suspeito de embolia pulmonar?
Resultado dos escores de Genebra ou Wells com baixa probabilidade
Qual modo de VNI é mais indicado no edema agudo de pulmão?
CPAP
Ocorre redução do retorno venoso e otimização do trabalho do ventrículo esquerdo
“eAP-cpAP”
É importante estratificar o paciente suspeito de embolia pulmonar de acordo com o escore de Genebra modificado ou de Wells. Probabilidade pré-teste
O valor preditivo positivo dos exames que avaliam embolia pulmonar estão ligados à esta probabilidade pré-teste.
Como é o tratamento inicial do paciente com embolia pulmonar?
Tratar instabilidade hemodinâmica.
Hipotensão: volume e drogas vasoativas
Hipóxia: oxigênio, intubação
Anticoagulação: imediata par escore intermediário ou alto em Wells ou Genebra. Heparina não fracionada (Protamina é o antídoto)
Sem instabilidade hemodinâmica, com ou sem disfunção de VD , heparina de baixo peso molecular subcutânea
Quais são as causas reversíveis de AESP e assistolia?
5H e 5T - 10 causas
Hipovolemia (mais frquente) Tamponamento cardíaco
Hipóxia TEP
H+ acidose metabólica Trombose de coronária
Hipotermia Tensão pneumotórax
Hipocalemia/hipercalemia Tóxico
Qual o ritmo da figura?
Paciente com suspeita de embolia pulmonar, estável hemodinamicamente e escore de Wells ou Genebra alto. Qual o primeiro exame a solicitar?
TC múltiplos detectores
Positiva - tratar
Negativa - descartado ou considerar outro exame: US MMII, Cintilografia V/Q
Qual o modo de ventilação representado?
Assistido controlado
Qual o preditor mais importante para evolução desfavorável na crise de asma?
História de internação em uti ou ventilação mecânica
Qual a técnica correta de compressão torácica na PCR?
Compressões rápidas e intensas na metade inferior do externo, na linha intermamilar no centro do tórax. A região hipotenar da mão do braço mais forte apoia a compressão. Os cotovelos estendidos formam um ângulo de 90° com o plano horizontal.
Depressão de no mínimo 5 cm.
100 - 120 compressões/minuto.
Parar a compressão - se movimento espontâneo da vítima, desfibrilador ou suporte avançado chegaram.
Quais as indicações de filtro de veia cava inferior?
Paciente com contraindicação à anticoagulação
Embolia recorrente mesmo com boa anticoagulação
Colocado na porção infrarrenal da veia cava inferior
O que é Insuficiência respiratória aguda do tipo I?
Hipoxêmica PaO2 < 60 mmHg
O que é recrutamento alveolar?
Tentar “abrir” alvéolos fechados para serem ventilados
“elevação da pressão do sistema”
Estratégias:
Inversão da relação i:e
Recrutamento por tempo: PEEP elevada por longos períodos
Recrutamento por escalonamento de pressão: PEEPs elevadas e crescentes por intervalos de tempo curtos ( um a dois minutos)
Parâmetros para classificar como grave crise de asma
FR >30irpm
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 ≥ 42 mmHg
VEFI < 50%
Qual o exame de imagem recomendado para detecção de embolia pulmonar?
Tomografia multidetector de tórax.
Usa contraste e alta exposição à radiação
Exame positivo é definitivo par embolia pulmonar
Qual o VEFI de acordo com a gravidade da crise asmática?
>80% leve
50-80% moderada
<50% ou resposta à terapia menor que 2 horas - grave
<50% Parada respiratória iminente
< 30% extrema gravidade e iminente exaustão
Qual a importância do Dímero D no diagnóstico de embolia pulmonar?
Exame com alto valor preditivo negativo.
Se der negativo, torna o diagnóstico de embolia pulmonar pouco provável. Se positivo, não confirma o diagnóstico.
Importante para exclusão do diagnóstico em paciente com baixa ou média probabilidade de embolia pulmonar
Exame com alta sensiblidade e baixa especificidade
Por quais volumes é composta a capacidade pulmonar total?
Volume corrente
Volume de reserva inspiratório e expiratório
Volume residual
O que é a corcova de hampton ao RX?
Corcova de Hampton (consolidação em forma de cunha se estendendo até a pleura)
O que é sepse?
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica relacionada à infecção documentada ou presumida.
Novo conceito - situação em que a resposta do organismo a infecção causa danos a ele mesmo
Qual a dose de epinefrina usada na PCR?
1mg a cada 3-5 minutos por via venosa ou intraóssea ou dose equivalente por cânula endotraqueal.
Em qual paciente suspeito de embolia pulmonar tem papel a ecocardiografia?
No paciente que apresenta instabilidade hemodinâmica.
Procura-se por isuficiência de VD ou sobrecarga dele
Qual ritmo é este?
Torsade de pointes
Tratamento: sulfato de magnésio
Quais as vantagens de Cintilografia V/Q na embolia pulmonar?
Menor dose de radiação - Grávidas, mulheres ( menor risco CA mama pela radiação)
Sem contraste - histórico de hipersensibilidade a ele, doença renal crônica
Paciente com mieloma e paraproteinemia
O que é auto-PEEP, PEEP oculta, PEEP intrínseca ou PEEP indesejada?
Ocorre elevação do volume expiratório residual pois o indivíduo não consegue expirar todo o ar que entrou. Há aumento de pressão intratorácica e risco de barotrauma
Pontos importantes do tratamento do choque séptico
Pronta antibioticoterapia. Cada hora de atraso aumenta em 4% a mortalidade
Noradrenalina se PAM < 65mmHg após volume
Hidrocortisona se noradrenalina falhar em manter PAM > 65 mmHg ou choque refratário
Normalização do lactato sérico nas primeiras 6h
Qual a probabilidade pré-teste de embolia pulmonar de acordo com escore de Genebra modificado?
Baixa 0 a 3
Intermediária 4 a 10
Alta probabilidade ≥ 11
“Genove critérios” - 11 pontos
3G - 4;10 - 11
O que é a ventilação não invasiva?
Suporte ventilatório que permite oferecer altos fluxos de oxigênio, variáveis e ajustáveis e pressão positiva através de dispositivos.
Pode prevenir intubações orotraqueais.
Qual o principal desencadeante de exacerbação asmática?
Infecção viral
Quando solicitar US de MMII na suspeita de embolia pulmonar?
Sempre!
Achado de trombo em veia proximal de MMII autoriza anticoagulação em paciente suspeito de embolia pulmonar
Fatores de baixo risco para embolia pulmonar
Repouso no leito > 3 dias
Gravidez
Viagem prolongada
Qual a probabilidade pré-teste de embolia pulmonar de acordo com escore de Wells?
Baixa 0 a 1
Intermediária 2 a 6
Alta ≥ 7
07 “wéus”
07 critérios
1 - 2;6 - 7
Em que condição se descarta a embolia pulmonar pelo escore PERC?
Se todas as respostas são “Não”
Paciente com suspeita de embolia pulmonar, estável hemodinamicamente e escore de Wells ou Genebra baixo ou intermediário. Qual o primeiro exame a solicitar?
D-dímero
Negativo - exclui diagnóstico
Positivo - Solictar TC múltiplos detectores
Positiva - iniciar tratamento
Negativa - exclui embolia pulmonar ou considerar outro exame: US MMII, Cintilografia V/Q
OU Pesquisa de TVP
Positiva - tratar
Negativa - fazer outros exames
Paciente com suspeita de embolia pulmonar, estável hemodinamicamente e escore de Wells ou Genebra baixo ou intermediário e D-dímero positivo e TVP confirmada. O que fazer?
Iniciar tratamento
Qual o ritmo da figura?
Taquicardia ventricular.
No tratamento do choque, quando indicar transfusão de sangue?
Hemoglobina < 7g/dl.
Objetivo manter 7-9g/dl
Fatores de coagulação dependentes de vit K?
Com a Soma de II + VII = IX e X
Qual a classificação do choque hipovolêmico de acordo com a perda de volume?
Classe I < 15%
Classe II 15- 30%
Classe III 30 - 40%
Classe IV - > 40%
O que é AESP?
Há uma dissociação eletromecânica. Um fator impede o acoplamento entre a atividade elétrica organizada do miocárido e a contração muscular efetiva.
Não tratar com choque.
Qual o ritmo cardíaco mais frequentemente encontrado na PCR?
Vibrilação ventricular
Seguida da taquicardia ventricular sem pulso
O que é o escore PERC para embolia pulmonar?
Feito para identificar o paciente com muito baixo risco de embolia pulmonar < 2% de chance.
Sugere não serem necessários exames adicionais para investigar embolia pulmonar.
Quais os sinais radiológicos na embolia pulmonar?
Estas alterações não são vistas com frequência. Na maioria dos casos o RX é normal
Sinal de Westermark - oligemia (hipovolemia) localizada distal ao êmbolo
Corcova de Hampton - consolidação em forma de cunha se estendendo até a pleura
Sinal de Fleischner (artéria pulmonar central distendida em razão da presença de um grande coágulo)
Linhas de Fleischner (linhas longas de atelectasias encontradas na consolidação).
O que aumenta o espaço morto no pulmão?
Embolia, hipovolemia, baixo débito cardíaco
Condições sujeitas ao aparecimento de auto-PEEP?
Asma
DPOC
Taquipnéia
Inadequação da relação i:e Ti relativamente alto no PCV, fluxo lento em VCV
Quais as drogas usadas para trombólise em embolia pulmonar?
Alteplase - ativador do plasminogênio tecidual - piora menos hipotensão
Estreptoquinase
Tenecteplase
Uroquinase
Todas por infusão perférica
Qual o modo de ventilação representado?
Controlado
Cite indicações de ventilação não invasiva
DPOC descompensado, edema agudo de pulmão, insuficiência respiratória em imunodeprimido.
DPO-M DPOC descompensado
ED-M edema agudo de pulmão
IR-M insuficiência respiratória no imunodeprimido com infiltrado pulmonar
Qual a temperatura alvo na hipotermia induzida e o tempo de duração?
32-34°
12-24h
Iniciada até 6h da reversão da PCR melhora o prognóstico neurológico e de mortalidade
O que é SIRS?
Resposta inflamatória generalizada do organismo a alguma agressão
Temperatura
FC
FR
Leucograma
O que é o modo ventilatório assistido controlado?
O indivíduo controla o momento que quer respirar mas o aparelho faz todo o trabalho respiratório.
Uma deflexão da PEEP (pressão positiva no final da expiração) é o sinal para que o aparelho entenda que o indivíduo quer respirar naquele momento.
Diferença entre os critérios de Genebra e Wells?
No primeiro tem:
idade
Dor na perna
No segundo tem:
Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar
O que são as linhas de Fleischner ao RX?
Linhas de Fleischner (linhas longas de atelectasias encontradas na consolidação).
Qual a janela terapêutica para uso de trombolítico em paciente com embolia pulmonar?
Maior benefício se iniciada até 48h do começo dos sintomas.
Pode ser feita até 14 dias após.
Microorganismos mais comumente envolvidos no choque séptico?
Gram-positivos - S. aureus , S. pneumoniae
Gram-negativos - E. coli, Klebsiella, P. aeruginos
Fungos
Quais o escores predizem a mortalidade e a morbidade da sepse?
SOFA
Sequential organ failure assessment
MEDS
Mortality in emergency department Sepsis
VM= (VT-VD)xFR
Volume minuto alveolar = (volume corrente - espaço morto)x frequência respiratória
Fatores de risco moderados para embolia pulmonar
ICC descompensada, insuficiência respiratória aguda
Câncer, sobretudo metastático
Quimioterapia
Estados de hipercoagulabilidade, SAAF, doença autoimune
Cateter venoso central
AVC com paresia/plegia
Uso de ACO; Pós parto
Internação por pneumonia, ITU; Doença inflamatória intestinal
Artroscopia do joelho
Paciente com suspeita de embolia pulmonar, instável hemodinamicamente e escore de Wells ou Genebra alto. Qual o primeiro exame a solicitar?
TC multidetector
Positiva - tratar
Negativa - buscar outra causa
Se não disponível TC
ECO - se sobrecarga de VD ou disfunção - tratar
Se alterações de VD ausentes - buscar outra causa
BIPAP - Bileve positive airway pressure
Programa o aparelho para fornecer pressurização em dois níveis. Um na expiração e outro na inspiração.
CPAP
Indivíduo respira espontaneamente em relação a uma linha de base que é a pressão a que se submete a via aérea
Quais as drogas iniciais na AESP e Assistolia?
Epinefrina 1mg/3-5 minutos
Vasopressina 40U dose única no lugar da primeira ou segunda dose de epinefrina
Não usar atropina
O que é o escore PESI?
Índice de gravidade de embolia pulmonar.
Existem dois, sendo um uma versão simplificada
Versão completa - 5 níveis
Baixo risco de morte - PESI I ou II
Risco intermediário-baixo - PESI III ou IV. Disfunção de VD no exame de imagem ou elevação de biomarcador cardíaco
Risco intermediário-alto - PESI III a V. Ambos alterados
Alto risco - instabilidade hemodinâmica
O que é sinal de Fleischner?
Artéria pulmonar central distendida em razão da presença de um grande coágulo
Quais as contraindicações para trombólise medicamentosa?
Quais as drogas de intubação de rápida sequência?
Fentanil, quetamina e succinilcolina
Fé que suca
Após choque na RCP, quantos ciclos devem ser realizados antes de checar novamento o ritmo?
05 ciclos de 30 compressões:02 respirações
Como utilizar o DEA?
Posicionar o aparelho no paciente. Ele avaliará de é FV/TV e indicará o choque em caso positivo.
Retormar as compressões por 2 minutos e avaliar o ritmo cardíaco novamente.
Se houve reversão do ritmo, não vai indicar choque. Checa-se o pulso após 2 minutos de RCP. Sua ausência indica a necessidade de manter a RCP.
O que é pulso paradoxal?
Redução da PAS na inspiração. Em condições normais não ultrapassa 10mmHg.
Comum nas pericardites constritivas e tamponamento cardíaco
Quais as infecções mais associadas a sepse?
- Pneumonia
- Abbominal
- Urinária
Cite contraindicações respiratórias para VNI ( ventilação não invasiva)?
Parada respiratória franca ou iminente
Inabilidade de proteção à via aérea (tosse ou deglutição comprometidos)
Excesso de secreção nas vias aéreas
Obstrução fixa das vias aéreas
Não aceitação, não colaboração com VNI
Na RCP qual a relação compressão-ventilação?
30:2
Cintilografia V/Q na embolia pulmonar. Albumina marcada é infundida e gás radiomarcado é inalado para localizar áreas ventiladas e não perfundidas.
Resultados no paciente suspeito de embolia pulmonar?
Resultado;
Normal - Descarta TEP se associado a baixa probabilidade clínica.
Alta probabilidade - grande chance de ter embolia pulmonar
Não diagnóstico - baixa ou intermediária probabilidade de ser embolia pulmonar
Qual o modo de VNI mais indicado para DPOC descompensado?
BIPAP (bilevel positivie airway pressure)
Pressurização maior durante a inspiração reduz o trabalho respiratório e ajuda a aumentar a ventilação e reduzir a PaCO2
Bipa o DPOC
Achados do ECG em embolia pulmonar?
Taquicardia sinusal - 40% dos pacientes
Inversão da onda T - indica estresse de VD
Bloqueio de ramo direito e/ou sobrecarga de câmaras direitas - mais sugestivos, mas pouco comuns
Padrão S1Q3T3 - Onda S em D1, onda Q e onda T negativa em D3.
Qual ritmo é este?
Assistolia
Qual valor de PaO2 está associado a boa saturação arterial de oxigênio?
≥60mmHg
Associado a saturação ≥ 90%
Em que situação não se deve solicitar D dímero na suspeita de embolia pulmonar?
No paciente com alta probabilidade.
Se vier negativo, não vai excluir a doença.
Ajustar resultado do exame para a idade
≥ 50 anos - valor tem de ser maior que 10x a idade
Qual o papel das troponinas I e T e peptídeo natriurético no diagnóstico de embolia pulmonar?
Denotam maior gravidade se elevados, porém não tem valor diagnóstico
Contraindicações à lavagem gástrica na abordagem do paciente intoxicado?
Rebaixamento de consciência
Ingestão de álcalis, ácidos ou hidrocarbonetos
Risco de perfuração do TGI
Dose de carvão ativado na abordagem do paciente intoxicado?
1g/kg de peso
Diluir com 8ml SF0,9%/ g de carvão ativado
Até quanto tempo após a intoxicação pode-se realizar lavagem gástrica?
Até 60 minutos após
Quais as contraindicações ao uso de carvão ativado?
Rebaixamento do estado de consciência
Risco de perfuração TGI
Ingestão de ácido, base, hidrocarbonetos ou substâncias corrosivas
Ausência de peristaltismo ou obstrução.
Substância não ser absorvida por carvão ativado: ferro, lítio, flúor, álcool, metanol, etilenoglicol, cianeto
Qual a solução utilizada para alcalinizar a urina na abordagem do paciente intoxicado?
Soro glicosado 5% + 150 ml de Bicarbonato 8,4%.
1L a cada 6-8h
Droga para tratamento de intoxicação por opióide?
Naloxona
Droga para tratamento de intoxicação por benzodiazepínico?
Flumazenil
Droga para tratamento de intoxicação por Carbamato e organofosforado?
Atropina
Medicação para tratamento de intoxicação por digoxina?
Anticorpo antidigoxina
Medicação para tratamento de intoxicação por beta bloqueadores?
Glucagon
Medicação para tratamento de intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio?
Gluconato de cálcio.
Medicação para tratamento de intoxicação por isoniazida?
Inibe a síntese do GABA. Pode levar a convulsões.
Piridoxina ( B6)
Medicação para tratamento de intoxicação por paracetamol?
N-acetilcisteína
1 dose de ataque 140mg/kg peso
17 doses 70mg/kg peso a cada 4h
Na intoxicação por metanol e etilenoglicol, qual o achado mais marcante?
Acidose metabólica
Medicação para tratamento de intoxicação por metanol ou etilenoglicol?
Álcool etílico ou fomepizol
Achado marcante da intoxicação por opióide ao exame físico?
Miose
Qual é a probabilidade de TVP de acordo com os critérios de wells?
0 pontos - baixa probabiliade
1-2 pontos probabilidade intermediária
3 pontos - alta probabilidade
Qual o principal critério diagnóstico ultrassonográfico?
Teste de compressão.
Caso seja possível compressão completa, exclui-se TVP.
Com o uso de heparina não fracionada:
Risco de plaquetopenia autoimune
RNI deve ficar entre 2 e 3
Quanto tempo manter a anticoagulação após episódio de TVP?
3 meses se evento secundário a fator identificável. Ex.; cirurgia
Idiopático - 3 meses e reavaliar
Fator de risco permanente ou segundo episódio - anticoagulação prolongada.
Iniciar com heparina de baixo peso molecular e anticoagulante oral. Suspender heparina qdo RNI > 2 por 2 dias seguidos.
No edema agudo de pulmão a disfunção cardíaca é diastólica ou sistólica?
Diastólica. Há redução da complacência ventricular e quedo no débito
Citar emergências hipertensivas
Edema agudo de pulmão
Dissecção aguda de aorta
Doença coronariana
AVE
Quais os tipos de dissecção aguda de aorta?
Tipo A - aorta ascendente
Tipo B - não envolve aorta ascendente
