Sten i urinvägarna

Question 1

Var sitter de flesta stenarna i urinvägarna?

Answer 1

97% över urinvägarna
- njurbäckensten, calyxsten, uretärsten
3% blåssten

Question 2

Hur vanligt är det med urinvägskonkrement?

Answer 2

Livstidsrisk 19% män, 9% kvinnor

Question 3

Vad finns det för orsaker till stenbildning?

Answer 3

Multifaktoriellt

• hög koncentration av svårlösliga joner
• samspel av inhibitorer (citrat, magnesium, glykosaminoglykaner) och promotorer (calcium, fosfat, urinsyra, oxalat)
• genetiska faktorer
• anatomiska varianter
• infektioner
• matintag
• metabolisk störning
• LM

Question 4

Vilka matvaror kan öka risken för stenbildning?

Answer 4

Mineralrika dieter:
Calciumrik diet:
- mjölkprodukter >500g/dag
Oxalatrik diet:
- spenat, rabarber, nötter, te, mörk choklad
Purinrik diet:
- kött, sås, sojaprodukter, alkoholinnehållande dryck (ffa öl)

Question 5

Hur ser stensammansättningen ut?

Answer 5

Calciumoxalat: 70-80%
Magnesiumammoniumfosfat (infektionsstenar): 10%
Urat/urinsyra: 5-10%
Calciumfosfat: 5-10%
Cystin <1%

Question 6

Varför är det viktigt med stansammasättning?

Answer 6

Ger olika utseende makroskopiskt och radiologiskt. Kontrollerar stenens täthet vilket korrelerar bra med dess hårdhet inför åtgärd

Question 7

Vad får man för symtom av uretärstensanfall generellt?

Answer 7

Plötslig påkommen flanksmärta, ner mot genitalia och ljumske.
Ofta rastlös och kan inte finna vila
Illamående, kräkningar
Trängningar, täta miktioner
Minskad urinproduktion, ev anuri, hematuri
Uppmärksamma infektionssymtom!

Question 8

Vilka olika symtom får man beroende på lokalisation vid uretärsten?

Answer 8

Proximal: smärta ut mot ryggen/flanken pga vidgning/ökat tryck i njurbäcken
Sten i mellersta uretären: samma som ovan, men även smärta nedre kvadranten av buken
Sten i distala uretären: som ovan men mer utstrplning mot genitalia och urinträngningar

Question 9

Vad får man för symtom vid avstängd pyelit/ övre UVI med avflöeshinder?

Answer 9

Feber, flanksmärta, kan vara blek och kräkas
Uppseglande sepsis: lågt BT, takykard, konfusorisk
Är livshotande

Question 10

Vad finns det för differentialdiagnoser till stensjukdom?

Answer 10

Gastrointestinal:
- cholecystit, pankreatit, ulcus, appendicit, divertikulit
Vaskulär:
- AAA, njur-, tarm-, mjältinfarkt
Urologiska sjukdomar:
- njurtumör, njurbäcken-, uretärtumör, pyelonefrit
Gynekologiska:
- ovarialcysta, adnexit, extrauterin graviditet, endometrios
Andra:
- hjärtinfarkt, DM, herpes zoster

Question 11

Hur ser akut diagnostik ut av urinsten?

Answer 11

Anamnes - tidigare sten?
Status
Temp
Urinsticka
Lab prover
\+/- radiologi (DT BÖS/ev UL)

Question 12

Vilka prover vill man ta vid diagnostik av urinvägssten?

Answer 12

Urinsticka:

• erytrocyter positiva talar för sten
• leukocyter (infektion)
• nitrit (onfektion
• pH >7, infektionsinducerad alkalisation
• pH <6 urinsyrastenar?
• u-odling

Labprover:

• Kreatinin/GFR
• S-Calcium
• Urat
• Leukocyter
• CRP

Question 13

Vad finns det för radiologi att använda sig av vid misstänkt urinvägssten?

Answer 13

DT-BÖS (utan kontrast)

• påvisar alla konkrement inom urinvägarna samt hydronefros, retning kring njuren
• Indinavirstenar (HIV-behandling) enda stenarna som inte är röntgen täta
• Ser anatomiska varianter
• Info om differentialdiagnoser (AAA, divertikulit)

UL:

• för barn och gravida
• visar obstruktion med dilatation av njurbäckenet/hydronefros
• ger dålig info om exakt lokalisation, hårdhet och storlek på sten

Question 14

Ska man gör DT akut eller senare?

Answer 14

Hos känd njurstenare utan tecken på stas, ta prover och vänta med kontroll om 2-3v
Nytt - större sannolikhet för korrekt diagnos
Kan skriva remiss till njurstensenhet för uppföljning på en gång
Får veta hur stor stenen är och uppfattning om hur mycket stas den orsakar

Question 15

Hur påverkar storleken progonsen?

Answer 15

Stenar <5mm avgår oftast spontant

Question 16

Hur ser akuta handläggningen av njursten ut?

Answer 16

I princip bara njurbäckensten som kan falla ner över pelvouretärövergången och ge intermittent hinder som kan behöva handläggning med avlastning.

Question 17

Hur ser akut handläggning av icke stasande uretärsten <6mm?

Answer 17

Utan stas eller infektion där smärtlindring haft god effekt: remiss till njurstensenhet. Info till pat om ofta god chans till spontanpassage
Pat hem med supp diklofenak 50mg vb
Allergi/kontraindikation mot NSAID, snabbverkande opioidanalgetika och papaverin

Question 18

Hur ser akut handläggning ut av icke stasande uretärsten >6mm?

Answer 18

Utan stas eller infektion, smärtlindring haft god effekt: remiss till njurstensenhet.
Mindre sannolikt med spontanpassage. Kolla inte bara att krea är inom referens utan också normalt jämfört med patientens tidigare värden
Be gärna pat lämna nytt krea efter ett par dagar
Söka igen vid feber eller ohållbar smärta

Question 19

Hur ser akut handläggning ut av uretärsten med tecken till stas?

Answer 19

Höjt kreatinin eller kraftig stråkighet kring njure på DT
Ofta svårsmärtlindrad patient
Utan tecken på infektion (temp <38, leukocyter <12, CRP <50)
Sten <6-8mm: splint läggs av urolog dagtid.
AB profylax, ex t- Bactrim forte engångsdos innan splintläggning.
Sten >8mm, avlastande nefrostomi, dagtid av radiolog. Remiss till röntgen.
AB profylax som vid splint

Question 20

Hur ser akut handläggning ut av uretärsten eller sten i pelvouretärövergången + avstängd pyelit?

Answer 20

Feber >38, leukocyter >12 och/eller CRP >50
Blod- och urinodla, kontrollera blödningsparametrar
Inläggningsfall. Fasta
Kontakta urologbakjour oavsett tid på dygnet infor remiss till röntgenavd
Ge cefotaxim 2g iv och engångsdos Nebcina 240mg iv
Oavsett stenstorlek i 1a hand nefrostomikateter, i 2a hand splint

Question 21

Vad kan man få för biverkningar av splint/stent?

Answer 21

Kringlan i blåsan skaver och orsakar trängningar
Kan ha hematuri
Ska dricka ordentligt
Bättre inte kissa allt för ofta, då lite urin i blåsan som skyddar så att kringlan skaver mindre

Question 22

Vad finns det för symtom på blåssten?

Answer 22

Symtom på dålig blåstömning
Kan vara smärtsamt
Ofta upprepade UVI
Hos kroniska kateterbärare orsakar de kateterstopp och att kateter ramlar ut med punkterad ballong

Question 23

Hur behandlar man blåssten?

Answer 23

Små grus och upprepade UVI hos KAD-bärare - remiss till distriktssköterska för spolning med citronsyra. Kan lösa upp mindre sten, förhindra nybildning och minska infektioner
Större sten måste opereras, ofta transurethalt. om >2 cm rund, hård sten ofta behov av öppen op pga svår att få tag runt för att krossa
Ibland ESVL eller laserbehnadling transurethalt i kombo med lithotriptor

Question 24

Hur utreder man sten i övre urinvägarna?

Answer 24

S-calciumjonaktivitet, S-urat, kreatinin, urinodling
På stenenheten dessutom:
- fånga sten för analys
- unga <30år med sten kvar, 24h urinanalys, urin-pH
- vid hög andel fosfat i stenen, ammoniumkloridbelastning
- recidiverande stenbildare, 24h urinanalys, heldags pH mätning

Question 25

Vad finns det för olika metoder för behandling av konkrement i övre urinvägar?

Answer 25

ESVL - extra corporeal stötvågsbehadnling
Endoskopisk lithotripsi
- endoluminal laserbehanding (via urinvägarna)
- percutan, titthål i i njuren
Kombinationsbehandling
- ESVL + kemolys
- percutan lithotripsi + kemolys
- öppna operationer

Question 26

Hur fungerar ESVL?

Answer 26

Pat ligger i ett litet vattenbad för bättre ledningsförmåga
Stötvågor fokuseras mot stenen styrt med genomlysning i 2 plan
Patient styrd smärtlindring med smärtpump (propofol och rapifen)
Stenfragmenten får patieten kissa ut
Kontrollrtg efter 3-4v

Question 27

Hur fungerar endoskopisk laserlithotripsi?

Answer 27

Med uretärskop, sönderdelar sten i urinledare eller njurbäcken/calyx under ögats sikt med holmiumlaser
Har alltid en säkerhetsguidewire och genomlysning till hjälp

Question 28

Vad finns det för prevention för alla stenbildare?

Answer 28

Hög diures, kissa <2000-2500ml/dag
Reducerat proteinintag (kött)
Minska i vikt
Öka fysisk aktivitet
Undvika stora vätskeförluster