Blåsfysiologi - utredning av LUTS

Question 1

Vad krävs för att man ska ha en fungerande miktion?

Answer 1

Känna blåsfyllnad och förstå vad det innebär
Kunna hämma spontana blåskontraktioner
Kunna värdera och planera när nästa miktion måste ske
Förstå att miktion kräver fokusering
Förstå att bäckenbotten ska vara relaxerad och undvika annan aktivitet
Förstå att foukseringen ska bibehållas tills blåsan blir tom

Question 2

Vad kan göra att man får problem med att hålla tätt?

Answer 2

Kort varningstid
Inkontinens pga överaktiv detrusor eller den korta varningstiden
Resurin pga avbruten miktionsreflex

Question 3

Vilka reflexer måste fungera för bra urinfunktion?

Answer 3

Miktionsreflexen
- positiv feedback, inövad automatisk aktivitet och inte enbart reflex
Reflexer för bra tömning
- vätska i uretra ökar blåskontraktion
Reflexer för bra lagring
- ökad blåsfyllnad ger ökad sfinkterkontraktion
- sensibilitet i benen och underlivet motverkar blåskontraktion
Reflexer som motverkar samtidig kontraktion av blåsa och slutmuskler
- blåskontraktion ger sfinkterrelaxation
- sympatikus och parasympatikus hämmar varandra
Bohrs köldreflex
- blåskontraktion vid infusion av kall vätska
- ryggmärgsreflex
- positiv till ca 5 år, sedan negativ

Question 4

Vad är LUTS?

Answer 4

Lower urinary tract symtoms
Tänkt funktionellt gällande symtomen
- fyllnadsfas
- blåstömning

Question 5

Vad händer under fyllnadsfasen?

Answer 5

Lagrar urinen som kontinuerligt fylls på av njurarna
Vidga sig till stor volym utan tryckstegring
Inga kontraktioner

Question 6

Vad kan man få för symtom under fyllnadsfasen?

Answer 6

Urgency/trängning, känslan av att du måste gå på toaletten och kissa
“frequency” - täta trängningar
Täta trängningar nattetid - nocturi
Urinläckage-inkontinens

Question 7

Vad är tömningsfas?

Answer 7

Tillräcklig stark och uthållig kontraktion för att hela volymen ska kunna tömmas

Question 8

Vad kan man få för symtom vid tömningsfas?

Answer 8

Igångsättningssvårigheter - hesitancy
Lågt flöde
Intermittent/avbruten miktion
Dubbelmiktion
Efterdropp
Känsla av ofullständig blåstömning

Question 9

Vad finns det för maligna orsaker till LUTS?

Answer 9

Prostatacancer
Blåscancer
Uretracancer (mycket ovanligt)

Question 10

Vad för neurologiska orsaker kan leda till LUTS?

Answer 10

Hjärnan - ex stroke
Parkinson - perifera nerver
Diabetes neuropati
MS

Question 11

Vad kan det finnas för störningar i blåsans lagringsfunktion?

Answer 11

Anatomisk liten:
- strålning, tbc, interstitiell cystit
Överkänslighet för fyllnad:
- cerebralt ohämmad blåsa, neurogen blåsrubbning, avflödeshinder, idiopatiskt
Nedsatt känsla för blåsfyllnad:
- neurogent, diabetesneuropati
Låg compliance:
- ofta vid neurogen blåsrubbning

Question 12

Vad kan det finnas för störningar i uretras lagringsfunktion?

Answer 12

Lågt vilotryck (svag/skadad sfinkter)
- prostataoperation, bäckenfraktur
- neurogent
- idiopatiskt
Dålig trycktransmission:
- förlossning, ålder, prolaps, öppetstående blåshals
Dålig "packningsfunktion"
- efter multipla operationer, slemhinneatrofi

Question 13

Vad kan det finnas för störningar i blåsans tömningsfunktion?

Answer 13

Otillräcklig neurogen stimulering:
- över eller nedre motorneuronskada, icke uthållig miktionsreflex
Svag blåsmuskel:
- efter uttänjning
Blåsmuskel som inte kan förkortas tillräckligt:
- ökad fibros i blåsväggen, efter övertänjning, lazy bladder

Question 14

Vad kan det finnas för störningar i uretras tömmningsfunktion?

Answer 14

Neurogen:
- utebliven relaxation (vid låg skada)
- sfinkter-detrusordyssynergism (vid hög skada)
Anatomiskt avflödeshinder:
- BPH, prostatacancer, striktur, valvel, tumör
Funktionellt avflödeshiner:
- dyssnergi pga felaktigt inlärd miktionsreflex

Question 15

Vad bör man ta för anamnes på personer med LUTS-besvär?

Answer 15

Diagnos kan inte ställas på symtom

• värdera besvären
• vilket symtom är mest besvärande
• neurologisk sjukdom eller symtom
• tidigare urologiska problem och operationer

Svag korrelation mellan symtom och objektiv mätning av symtom

Question 16

Hur värderar man symtomen vid LUTS?

Answer 16

Använd IPSS (international prostatic symptom score)

• används för att följa förloppet av sjukdomen
• slumpmässigvariation är +/- 4p, placeboeffekten 3-4p
• inkontinens saknas i IPSS

Question 17

Vad är tidsmiktion?

Answer 17

Antal sekunder för att tömma de första 100ml urin

Patienten bör göra minst 10 mätningar

Question 18

Vad är normala värden vid tidsmiktion?

Answer 18

Unga <8s
Äldre kvinnor <10s
Äldre män
- normalt <11s
- gråzon 11-15s
- patologiskt >15s

Question 19

Vad är miktionslista?

Answer 19

Klockslag och volym för alla miktioner under minst 2d
Kan kombineras med läckagemätning
Dryckesmätning behövs endast för att ge patienten råd om förändring

Question 20

Hur kan man mäta resurin?

Answer 20

UL - bladder scan, oprecis bedömarberoende

Tappning med kateter - precis

Question 21

Vad är viktigt gällande resurin?

Answer 21

Mät både i % och ml, urinportionen före måste mätas
Ska göras efter en “vanlig” lyckad miktion
Viktigt att hitta stora resuriner (>300-400ml, >50%)
För minst tre mätningar - om resurinen påverkar handläggningen

Question 22

Vad gör man för utredningar gällande LUTS hos urolog?

Answer 22

Flödesmätning
Mätning av prostatavolym med TRUL
Urodynamik, dvs cystometri + tryckflödesmätning
Cystoskopi

Question 23

Vad är en neurogen blåsrubbning?

Answer 23

Pat vet om att han har en neurologisk sjukdom eller neurologiska symtom
Finns en neurologisk sjukdom beror blåssymtomen oftast på denna
Det finns ofta risk för njurskada
Reflexblåsa + dålig tömning eller hypokontraktil blåsa
Om behandlingsbehov och/eller påverkade miktionsmätningar remissfall
Behandlingen är oftast RIK +/- antikolinergika

Question 24

Hur behandlar man LUTS via parasympatikus?

Answer 24

Muskarin receptor 3
Styr både blåsans motorfunktion och känslan av blåsfyllnad
Blockerar med antikolinergika/antimuscarina
Minskar signaler mellan blåsa och hjärna
Minskar trängningar
Minskad trängningsinkontinens

Tolterodin

Question 25

Hur behandlar man LUTS via sympatikus?

Answer 25

Alfa-1-receptorer
Finns i prostata och blåshals
Kan stimuleras att stoppa miktion
Inblandade i blåshalskontroll vid ejakulation
Kan stimuleras att stänga blåshalsen
Kan också blockeras vanligt i BPH

Alfuzosin