Spondiloartritisi Flashcards
1
Q
Spondiloartrotis - serogenativni spondiloartritisi - SpA
A
- periferni / aksialni
- RA faktor negativen
- HLA-B27+ spondiloartrotisi so:
- ankilozirajoči spondiloartritis,
- KVČB,
- psoriatični artritis in
- reaktivni artritis oz. Reiterjev syn
- so kronične vnetne bolezni, ki prizadenejo hrbtenico, SIS, periferne sklepe in izven-skeletne strukture
- osnovni bolezenski proces je vnetje na mestu narastišč in edem priležne kostnine - entezitis
- vnetje lig., tetiv, kapsule, fascij
- to so fibrohrustančne strukture (med kostjo in tetivo je malo hrustanca)
- prizadeti so fibrohrustančni sklepi
- vnetje je multifokalno, asimetrično
- hkrati potekajo destruktivni in proliferativni procesi all-in-all pa prevladujejo + procesis in zato imamo ANKILOZO
- aksialni spondiloartritis prizadene SIS (= sakroilitis) in hrbtenico (= spondilitis)
- bolezen je lahko nekaj let omejena samo na SIS
- šele kasneje na hrbet in sklepe prsnega koša
- za postavitev diagnoze rabimo RTG (NY kalsifikacija) in MR (ASAS kriteriji za + ali - aktivne lezije); ASAS ni klasifikacija
- na MR vidimo zgodnje, aktivne še reverzibilne spremembe
- na RTG so spremembe vidne šele po 5.-7. letih (kronične spremembe)
- pri pacientih s sumom na SpA se najprej opravi rtg celotne krbtenive v AP in stranski + SIS po Barsoniyu
2
Q
Spondiloartrotis - oblike
A
- ankilozirajoči spondiloartritis - najpogostejša entiteta SpA -> mladi odrasli 20+ let, M!!
- KVČB
- psoriatični artritis in
- reaktivni artritis oz. Reiterjev syn
3
Q
Sakroilitis
A
- vnetje sakroiliakalnega sklepa
- posebnosti anatomije SIS -> v sprednjem-spodnjem delu je simfiza (deloma sinovialni sklep) in v zgornji-zadnjem delu pa sindezmoza (močni ligamenti in maščevje)
- znaki:
- obsklepna demineralizacija
- erozije skl površin
- razširjena sk špranja
- skleroza obskl kostnine
- zoženje sk špranje
- ankiloza
- pogosto prisoten pri vseh SpA, zmeraj pri AS! -> obojestranski in simetrični!
- spremembe se najprej pojavijo na strani črevnice, ker so tam tanjši hrustanci!
- asimetrični pri psoriatičnem in reaktivnem!
- unilateralni ssakroilitis = VEDNO pomisli na septični artritis!! (lahko pridružen absces)
4
Q
Sakroiliitis, NY kriteriji
A
- stopnja - zumljivo za vnetne spremembe - zabrisana sklepna površina
- stopnja - minimalne, vendar jasne spremembe - posamezne erozije ali skleroza kostnine, ohranjena širina sklepne špranje
- stopnja - nedvomne spremembe - obsežne erozije in osteoskleroza, razširjenje, roženje sklepne špranje, že delna ankiloza sklepa
- stopnja - napredovale spremembe - popolna ankiloza
Za RTG potrditev sakroiliitisa je po modificiranih newyorkških kriterijih potreben obojestranski sakroiliitis vsaj 2. stopnje ali enostranski sakroiliitis 3. oz. 4. stopnje.
5
Q
MR pri sakroiliitisu
A
- spremembe najprej ob sklepu, šele potem v hrustanec in sinovijo
- vidimo EDEM kostnine, hiperemija -> vidiš na STIR
- MR znaki aktivnega sakroiliitisa:
- edem subhondralne in periartikularne kostnine
- osteitis na po-KS
- sinovitis, kapsulitis, entezitis intraosalnih lig.
- kasneje
- psevdodilatacija sklepa, če so prisotne številne erozije subhondralne kostnine
- skleroza periartikularne kostnine
- z napredovanjem bolezni sklerozo obsklepne kostnine nadomesti maščevje
- na mestu erozij se ponovno začne odlagati nova kostnina -> eventuelno se razvije ankiloza!
6
Q
ASAS kriteriji za aktivni SI
A
- potrebne so aktivne vnetne lezije; either EDEM (STIR) ali OSTEITIS (T1 FS s KS) -> na 2 zaporednih rezih, več lezij na 1 rezu
- prisotnost ostalih kazalcev ne zadostuje (tj. sinovitis, kapsulitis, entezitis) -> le pridruženo, ne izolirano
- prav tako ni dovolj samo kronične spremembe (mašščoba, skleroza, ankiloza)
- mara biti prisotna tipčna lokacija (sunhondralno)
7
Q
Aksialni SpA
A
8
Q
DDx SI
A
- EDEM KOSTNINE = ni specifičen znak za sakroiliitis, lahko je viden tudi pri bolnikih z mehanično bolečino v križu in zdravih prostovoljcih
- STRES REAKCIJA, INSUFICIENTNA FRAKTURA SAKRUMA = edem kostniine je le na strani sakruma, sklep je normalen
- SEPTIČNI ARTRITIS = spremembe SIS sklepa so pri infekcijskem sakroiliitisu enako pri inframatorne. Pri septičnem je običajno bolj izražen sinovitis z več tekočine v sklepu. Sprememba signala sega preko anatomskih meja, kar je posledica vnetja okolnih mehkih tkiv, lahko z obilno infiltracijo in formacijo abscesov v mišicah.
- DEGENERATIVE SPREMEMBE = tanek pas skleroze kostnine vzdolž sakroiliakalnega slepa, enakomerne debelne, ki ne presega 5 mm.
- OSTEITIS DONCENSANS ILII = trikotna cona skleroze kostnine ob sprednjem spodnjem delu SIS na strani ileuma. Predstavlja remodelacijo kostnine po obremenitvenem stresus SIS.
- DISH - DIFUZNA IDIOPATSKA SKELETNA HIPEROSTOZA = premostitveni ostefiti - osifikacije predvsem anteriorne kapsule SIS sklepa. Osifikacije posteriorega dela sklepne kapsule lahko zamenjamo za osteoartritis ai ankilozo po sakroiliitisu.
- ANATOMSKE RAZLIČICE = akcesorne fasete, ki so pogoste v posteriornem delu sklepa in so podvržene degeneraciji z edemom kostnine v začetni fazi. Prehodni segment - hemisakralizacija L5 z znaki pseudoartroze med križnico in transverzalnim odrastkom L5.
9
Q
P A I R
A
psoriaza
AS
inframatorna črevesna bolezen (KVČB)
reaktivni artritis
10
Q
Spondilitis
A
- pri AS ga ima 50% bolnikov -> primarno prizadene torakolumbalni prehod in nato gre naprej
- vnetje se začenja na robovih vretenc, predvsem na narastiščih anulus fibrozusa in longitudinalnega ligamenta
- najprej osteitis zaradi entezitisa (MR Romanus lezije)
- sledijo erozije in discitis ter oblikovanje kockastih vretenc
- nato reaktivna skleroza in t.i. skiny corners
- nato reparativna faza s tvorbo sindezmofitov (osifikacije ob anulus fibrozusu) - pazi! parasindezmofiti (pri PsA, reaktivni A)
- sindezmofizi imajo tendenco premostitve -> ankiloza (bamboo spine)
- povečana nevarnost za zlome, ki zajemajo posteriorne elemete in pogosto potekajo preko diskusa = NESTABILNI zlomi!!
- zajemajo vse 3 kolumne; zlomom se reče “Chalk-Stick”
- cervikotorakalno ali torakolumbalno
- klinično - bolečina v križu; izguba ledvene lordoze in poudarjena kifoza ter zmanjšana gibljivost prsnega koša
11
Q
MR znaki aktivnega spondilitisa
A
- spondilitis marginalis anterior ali posterior -> se kaže kot edem kostnine kota vretenca
- ni značilno samo za AS, lahko tudi pri ?? ali artrozi
- so številne, vsaj po 3 zaporedna vretenca
- brez degeneracije diska!!
- če vzdolž vseh sprednjih faset = patognomonično
12
Q
Spondilodiscitis
A
= vnetje KM pod terminalnima ploščama, ki je lahko fokalni ali cel disk
13
Q
Artritis fasetnih, kostovertebralnih in kostotransverzalnih
A
= edem KM, kisega v sosednje kostne strukture; od C2-S1
14
Q
entenzitis spinalnih ligamentov
A
= supraspinozni, interspinozni in flava lig.
15
Q
MR znaki kroničnega spondilitisa
A
- inaktivne Romanus lezije (maščevje, skleroza, erozije kota)
- sindezmofiti
- osifikacije A in P longitudinalnih lig.
- osifikacije sinovialnih sklepov
- ankiloza
16
Q
RTG znaki spondilitisa (ankilozirajočega)
A
- spondilitis anterior (Romanus lezije) =
- entenzitis narastišč anulus fibrozusa
- najprej so diskretne erozije in nato skleroza (= shiny corner)
- korpusi postanejo kvadrataste oblike (torakolumbalno!)
- sindezmfiti =
- po navadi so številni, nežni, simetrični, povezujejo robove vretenc
- DDx od parasindezmofitov (ti so nad robovi, so robustni, asimetrični)
- spondilodiscitis =
- pozno, kot pseudoartroza
- tip Anderson A (so inflamatorni) = iz kosti vnetje gre v disk; RTG destrukcija terminalnih plošč; MR edem
- tip Anderson B (so ne-inflamatorni) = psevdoartroza po nezaraščeni stres frx
- Bambusova palica
- erozije, skleroza in ankiloza malih sklepov
17
Q
DDx AS
A
- Degenerativne spremembe:
- osteohondroza Modic tip I - edem subhondralne kostnine. Razlikovanje teh sprememb od začetnega spindilodiscitisa je težavno. Pri osteohondrozi je prisotna tudi degeneracija diska, lokacija pa običajno na spodnjih treh segmentih ledvene hrbtenice.
- DISH:
- se na hrbtenici izrazi kot ankilozirajoča hiperostoza. Gre za masivne osifikacije sprednjega longitudinalnega ligamenta ob ohranjenih i.v. diskih
- Infekcijski spondilodiscitis:
- vnetje se širi tudi v paravertebrala mehkat kiva in v spinalnem kanalu
18
Q
Periferni spondiloartritisi
A
- entezitis in ob tem sekundarno prizadetost sosednjih tkiv ko sinovitis, osteitis, tenosinovitis, burzitis, celulitis ter posledično vidimo + in - spr.
19
Q
RTG značilnosti perifernih spondiloartritisov
A
- asimetrična prizadetost
- zadebeljena in zgoščena periartikularna mehka tkiva
- enakomerno zožena sklepna špranja
- redne, marginalne erozije na “bare-areas”
- ni osteopenije!!
- v napredovalni fazi destrukcija kostnine in sklepov (a. mutilans) s subluksacijami + obsežne lize
- pencil in cup
- pencil in pencil
- ankiloza
20
Q
RTG značilnosti perifernih spondiloartritisov
A
- entezitis imamo na funkcionalnih entezah (tetiva-kost) in periartikularnih (ovojnice) -> iregularno spikulirana proliferacija “mouse ears” videz sklepa
- sekundarno vnetje:
- daktilitis (to ni obsklepno ampak so ekstrakapsularna mehka tkiva, tenosinovitis, periostitis)
- ivory phalan
- akroosteoliza
21
Q
Reaktivni artirtis
A
- post-inf. s klamidijo, enterobakter
- eozivno-proliferativni entezitis kalkaneusa, rotatorne manšete, krista iliaka, tuber sednice
- ali asimetrični artritis kolka, rame, SC (predvsem z ankilozo)
22
Q
Psoriatični artritis
A
- najbolj pogost (luskavica)
- 95% mali sklepi rok in stopal
- asimetrični oligo/poliA
- ogoseje z aksialo razdelitvijo (MCP, PIP, IP istega prsta)
- redkeje transverzni tip
- redko veliki sklepi
- 25-70% lahko še hrbet (podobno kot AS, manj izrazite)
- lahko parasindezmofiti (bolj LS) = “bulky”
- asimetrični SI
23
Q
Psoriatični artritis
A
- mali sklepi dlani in stopl +/- prizadetost hrb
- zgodaj vidimo akroosteolize in erozivne spr na DIP/PIP
- pogosteje je asimetričen
- erozije se začnejo ob strani in potem napredujejo sunhondralno
- imamo tudi proliferativne elemente ob sklepu
- ivory phalanx = reaktivna skleroza
- redko subhonralne ciste
- periostitis = nova kostnina
- ankiloza
- na stopalu IP in MTP; retrokalkanealni burzitis; plantarna aponevroza
24
Q
DISH
A
- st. ki povzroča osteofite brez oženja sklepne špranje ali skleroze; oz. če že je nesorazmerno blaga
- na insercijskih mestih tetiv in lig. pri 50.-60.; M > Ž
- kalciniran ALL torakalne hrb; flowing osifikacije oz. dripping candle wax
- vidimo entezopatijo tudi na iliakalnih grebenih, sednični grći in na velikih trohantrih; patele
- SIS NE!!! FASETE NE!!!
- th: analgetiki in NSAR
- v DDx od AS je tukaj ALL nekaj mm debel, pr AS pa so nežne kalcinacije
- tudi ti pacienti so v nevarnosti za frx; navadno manjše
- če DISH ali AS - frx išči s CT!!
25
SAPHO
* sinovitis
* akne
* pustuloza
* hiperostoza
* osteitis (največkat sprednji sklepi prsnega koša)
26
Osteitis condensans ili
* benigna skleroza črevnice ob SIS v obliki trikotnika
* pogosteje pri ženskah, asimptomatsko
* etiološki nastanek ni pojasnjen, mogoče kronične obremenitve
27
Vedno, ko je le 1 sklep, pomisliš na:
SEPTIČNI ARTRITIS!!
28
Septični artritis
* infekcijsko vnetje sklepa
* postavitev diagnoz je klinična + aspiracija
29
Septični artritis - patologija
* načini vnosa bakterij v sklep
* penetrantno (travma, infekcija - zelo pogosto)
* neposredno zaradi vnetja v sosednjih tkivih
* hematogeno
* širjenje v sklep ob osteomielitisu je pri otrocih (po 2. letu) redko (razen pri kolku, kjer je metafiza v kapsuli), saj epifizni hrustanec služi kot bariera
* vzrok: s. aureus, psevnomonas in ostali ...
* osebe z že nacepljenim RA, SB, žilnimi boleznimi in imunsko oslabljeni so bolj v nevarnosti + proteze
* odrasli - kolno!!
30
Septični artritis - simptomi
* akutno lokaliziran artritis
* lahko znaki sistemske prizadetosti
* lahko prizadet katerikoli sklep - pri otrocih najpogosteje KOLK -\> 1. znak = IZLIV, ki ga gledamo na UZ -\> vsak izliv ni SA, lahko toksični sinovitis (ne-infl; sam se popravi)
* narkomani -\> sternoklavikularni in SI sklepi
31
Septični artritis - slikovno
* RTG spremembe sklepa vidimo šele po ekaj tednih, po 10.-14. dneh pa lahko **jukstaart. osteopenija ob hiperemiji**
* najprej so spr. omejene na mehka tkiva (RTG/CT zadebeljena, MR je to lahko edini znak, ki namigne; edem!)
* nezdravljeni SA progresivno hitro povzroči **sekundarno artrozo** (erozije, subluksacije)
* če prizadet SIS na RTG zgolj zabrisane konture sklepnih površin in širša špranja
* na UZ izliv; Doppler, uporabno tudi pri otrocih
* podogno kot na rtg s CT vidimo spr. endar lahko s CT-jem postavimo diagnozo, če vidiš ABCES in vse kosti enakomerno prizadete (osteomielitis namreč se začne v eni kosti)
* z MR zgodaj iščemo edem subhondralne kostnine in izliv; hitro vidimo destrukcijo hrustanca
32
Septični artritis - DDx
* ni možno radiološko ločiti od ostalih artritisov
* PROTIN (monoart.; tipično 1. MTP)
* RA (izrazito počasneje napredovanje)
* pri otrocih: coxitis fugax, travmatski hemartros in LCP
* tuberkulozni artritis raje prizadene hrbtenico, kolk, koleno
* se počasneje razvije (nekaj mesecev); dolgo je ohranjena sklepna špranja
* slikovno skoraj ni mogoče razločiti, razen če se delajo ciste iz granulomov
33
Septični artritis - th
* hitra drenaža in ATB; če pac. stabilen, še prej antibiogram (občutljivost povzročitelja)
* 90 % jih po th popolnoma ozdravi
34
