Somatosensibele Evoked Potentials

Question 1

SSEP, stimulatie, instellingen

Answer 1

Somatosensibele EP, op diverse plaatsen gemeten na stimulatie van een arm- of beenzenuw.

Gemengde zenuw stimuleren, kathode proximaal, anode ook boven de zenuw, stimulusduur 0,2 ms, frequentie 1-3 Hz. 2 series van 250 middelingen. Prestimulus interval 1/4 van de analysetijd. Stimulussterkte zo dat spier net contraheert.

Bandbreedte filters 5-1500 Hz, tijdbasis 60 ms armzenuw, 100 ms beenzenuw.

Question 2

N. medianus SEP, stimulatie, verloop, orde neuronen

Answer 2

Stimuleren kathode 3 cm proximaal van pols. Volley (groep synchrone actiepotentialen in samenliggende zenuwvezels) van perifeer naar centraal.

1e orde neuronen: cellichaam in sensibele ganglion dorsale van wortels C6-8. Perifere uitlopers in plexus brachialis en n. medianus. Centrale uitlopers in sensibele wortels C6-8 en achterstrengen. Van binnentredende uitlopers splitsen korte horizontale takken af die op horizontaal georiënteerde neuronen van de grijze stof projecteren. Centrale uitlopers in achterstreng synapteren met cellichamen van 2e orde neuronen in achterstrengkern (nu. cuneatus) laag in hersenstam.

2e orde neuronen: axonen lopen in de lemniscus medialis van de hersenstam en synapteren met 3e orde neuronen in de thalamus.

3e orde neuronen: axonen projecteren naar de gyrus postcentralis (hand bij C3/C4).

Plaatje in klapper!!!

Question 3

Caudaal van cortex gegenereerde componenten, N9/P9, CNAP

Answer 3

P9: contralateraal van simulatie, maximaal op hoofd
N9: ipsilateraal van stimulatie, maximaal op acromion

Ontstaan door een niet-bewegende bron, dus dipool, ontstaat als volley de overgang van arm naar romp passeert.

CNAP ook te meten in delen van de plexus brachialis, punt van erb, latentie ongeveer gelijk aan N9/P9 (meten met afleiding Erb-Fz, is negatief), vergelijken met P9.

Question 4

Plexuslaesie/wortellaesie, CNAP

Answer 4

Plexuslaesie: P9/N9 niet meer te meten of verlaagde amplitude, perifere uitlopers van cellichamen in ganglion dorsale beschadigd die degeneren, CNAP niet meer te registreren.

Wortellaesie: P9/N9 normaal, daarna afwijkend, centrale uitlopers beschadigd, perifere onaangedaan, dus CNAP wel nog te meten.

Question 5

Caudaal van cortex gegenereerde componenten, P14, N18

Answer 5

Ontbreken bij hoog-cervicale laesie, blijven bestaan na laesie van thalamus of cortex.

Gegenereerd in de stam, caudaal van thalamus, waarschijnlijk in lemniscus medialis.

Op hoofd te meten (extracraniële referentie), niet op nek, amplitude maximaal boven op hoofd, klein op mastoïd.

Afleiding pariëtaal (ipsilateraal van stim.) - mastoïd geschikt voor meten ervan.

Question 6

Caudaal van cortex gegenereerde componenten, N13/P13

Answer 6

N13: op nek negatieve potentiaalverandering meten (extracraniële referentie), maximum processus spinosis C6 .

P13: tegelijk met N13 positieve potentiaalverandering aan voorzijde hals/oesofagus.

N13/P13 boven C1 niet meer te meten.

Niet-bewegende bron.

Ontstaan wanneer de horizontale neuronen in de grijze stof van ruggenmergsegmenten C6-8 gedepolariseerd worden.

Blijft bestaan bij hoog-cervicale laeasie, verdwijnt bij laesie wortels C6-8.

Bij syringomyelie (holtevorming centraal in ruggenmerg) kunnen de neuronen die de N13/P13 genereren beschadigd zijn, terwijl achterstrengvezels goed blijven, dan alleen N13/P13 niet te meten, N9/P9, P13, N18 en corticaal normaal.

Question 7

Corticaal gegenereerde componenten, volgorde, oriëntatie

Answer 7

N20 pariëtaal, P20 frontaal
P25 centraal
P27 pariëtaal
N30 frontaal, P30 pariëtaal
N35 centraal

Question 8

Corticaal gegenereerde componenten, ontstaan

Answer 8

Tangentiële bron in area 3b (dieper in gyrus postcentralis):
- eerst negatief achter en positief voor: N20 en P20
- later positief achter en negatief voor: P30 en N30

Radiaire bron in area 1 (oppervlakkiger in gyrus postcentralis):
- eerst negatief diep, positief oppervlakkig: P25
- later positief diep, negatief oppervlakkig: N35

Normale SSEP t/m N18 wijst op afwijking in thalamus, thalamocorticale verbindingen of de cortex.

Question 9

SSEP, klinische praktijk, welke afleidingen

Answer 9

N20 belangrijkste component (grootste amplitude en meeste door 1 bron bepaald).

Afleidingen:
- P4-A1 voor P14 en N18, N20 en P27
- P3-A1 voor P14 en N18 (om onderscheid te maken tussen N18 en N20)

Question 10

N. ulnaris SSEP

Answer 10

Stimuleren bij pols, kathode 3 cm proximaal van pols, adductie van vingers door m. interossei.

Wortels C8-Th1.

Latentie iets langer dan bij medianus.

Question 11

N. tibialis SSEP, stimulatie, componenten

Answer 11

Stimuleren bij enkel, kathode tussen malleolus en achillespees, contractie teenflexoren.

Componenten: N8, N22/P22, P30. P38/N38

Question 12

N. tibialis SSEP, meten/ontstaan componenten

Answer 12

N8: CNAP gemeten in knieholte

N22/P22: op rug (Th12-L1) negativiteit N22 en op buik positiviteit P22, ontstaan in grijze stof in myelumsegmenten L5 en S1 (afleiding Th12-buik) (vergelijkbaar met N13/P13)

P30: diffuse positiviteit op hoofd met maximum op Fpz (vergelijkbaar met P14), ontstaat in hersenstam, afleiding Fpz-processus spinosus C6

P38/N38: eerste corticaal gegenereerde component, positiviteit P38 met maximum centro-pariëtaal in de midline (of ipsilateraal tov stimulatie) en negativiteit N38 contralateraal met pariëtaal maximum. Ontstaat door activiteit in scheef georiënteerde neuronen in corticale voetgebied (op overgang convexiteit en fissura interhemisferica). Afleiding halverwege Cz en Pz - Fz.

Question 13

N. peroneus SSEP

Answer 13

Stimuleren bij enkel, kathode tussen mediale en laterale malleolus, tenen strekken (edb).

Grotere latentie dan tibialis.

Question 14

Dermatoom SSEP, verdeling

Answer 14

Dermatoom is een huidgebied dat specifiek geïnnerveerd wordt door de afferente zenuwvezels van 1 spinaal ganglion. Valt vaak samen met het verzorgingsgebied van een puur sensibele zenuw.

Plaatje in klapper!!! Zenuwen en dermatomen.

Question 15

Dermatoom SSEP, registratietechniek

Answer 15

Stimuleren: EMG-stimulator, ringelektroden voor C6 (duim), C7 (middelvinger) en C8 (pink).

Duur 0,2-0,3 ms.

2-4 Hz.

Stimulussterkte: sensation level bepalen (net voelbaar), dan 2-3 x zo sterk (spierstimulatie vermijden).

1000-2000 middelingen (ongunstige signaal-ruisverhouding).

Tijdbasis: 60 ms armen, 100 ms benen (latenties iets langer dan bij normale SSEP, amplitudes iets lager).

Elektrodeplaatsing zelfde als normale SSEP.

Corticale responsies vaak V- of W-vorm, Erb-C6 en Th12 vaak mono-of bifasische vorm.

Question 16

Alternatieve stimulatiewijzen, LEP, CHEP

Answer 16

Doel: functioneren van dunne ongemyeliniseerde vezels te beoordelen (pijn, temperatuur).

Laser evoked potential: afleiden aan hoofd, maximum op Cz, tijdbasis 1000 ms, filters 1-30 Hz, 10-12 middelingen, diodelaser gebruiken, LEP bestaat uit negatief-positief complex N-P latentie 200-400 ms.

Contact heat evoked potential: alleen corticaal afleiden, maximum Cz, tijdbasis 1000 ms, 10-12 middelingen, aandacht belangrijk, contactelektrode die warm wordt, zelfde vorm als LEP, latentie vanaf 400 ms.

Question 17

Indicaties voor SSEP

Answer 17

Laesies, etc. opsporen die met beeldvormend onderzoek niet te zien zijn.

IONM.

SEP’s zijn niet afwijkend bij stoornis aan vitale sensibele systeem (pijn en temperatuur).

SEP-componenten gegenereerd door verschillende delen van het somato-sensibele systeem, daarom gebruikmaken van intervaltijden tussen componenten.

Medianus: stimulatie-N9, N9-P14, P14-N20
Tibialis: stimulatie-N8, N8-N22, N22-N38

Question 18

Trauma plexus brachialis/cervicale wortelavulsie

Answer 18

Rek op de plexus en/of cervicale wortels bij ongelukken.

• ernstige axonale beschadiging van gehele of deel van de plexus brachialis, geen SEP-componenten te meten.
• multiple wortelavulsies: diverse wortels uit cervicale myelum getrokken, N9 normaal, rest niet te meten.
• combinatie van vorige twee.

Question 19

Multiple sclerose, kenmerken, 2 gevolgen, welke componenten aangedaan

Answer 19

Haarden van demyelinisatie in de witte stof van het centrale zenuwstelsel.

Medianus: N9 (in perifeer ZS) en N13 (in grijze stof) normaal.
Tibialis: N8 en N22 normaal.

2 gevolgen:
- geleidingsvertraging: geen klinische verschijnselen, wel vertraging en soms amplitudereductie, lokaliseren door intervallen te meten, ook stille laesies opzoeken.
- geleidingsblokkade: wel klinische verschijnselen, componenten rostraal opgeheven of in amplitude verlaagd

Question 20

Cervicale myelopathie, symptomen, welke componenten aangedaan

Answer 20

Cervicale myelum bekneld door botwoekering van de wervelkolom, ook vasculaire stoornissen van myelum, waardoor beknelling.

Daardoor zowel in grijze als witte stof van het myelum demyeliniserende en axonale laesies.

Medianus: N9 normaal, verder kan vertraagd of opgeheven zijn.
Tibialis: N8 en N22 normaal, P38 kan vertraagd of opgeheven zijn.

SSEP kan ook stille laesies aantonen hierbij.

MEP is gevoeliger voor aantonen cervicale myelopathie dan SSEP.

Question 21

Lokalisatie sulcus centralis

Answer 21

Stimulatie contralaterale medianus, meten met 20-64 kleine elektroden in matje op sulcus.

N20 en P20 meten, punt van omslag is sulcus centralis.

Amplitude heel groot, weinig middelingen nodig.

Question 22

SSEP als IONM, doel, voorwaarden, techniek

Answer 22

Intraoperatieve neurofysiologische monitoring.

Doel: bewaken van de neurofysiologische functies tijdens operaties om stoornissen hierin snel vast te stellen en te kunnen handelen. Info duidelijk naar chirurg toe geven, regelmatig info geven, veranderingen snel melden.

Voorwaarden:
- chirurg moet noodzaak inzien
- moet praktisch haalbaar zijn
- personeel moet deskundig zijn
- anesthesie moet bekend zijn
- documentatie bijhouden

Techniek:
- storingsbronnen
- veel middelingen nodig
- elektroden, oppervlakte, soms corkscrew

Question 23

SSEP en hersendood

Answer 23

N9 en N13 van medianus normaal, P14 en corticale componenten opgeheven.

Kan echter ook bij intoxicaties, dus differentiatie ertussen niet mogelijk met SSEP.

Question 24

Prognose comateuze patiënten

Answer 24

Postanoxische encefalopathie of postanoxisch coma na periode van anozie of ischaemie.

PROPAC: prognose postanoxisch coma

N20 belangrijkste component. Er mag pas van afwijkende N20 gesproken worden als de caudale componenten (N9, N13) normaal zijn.

Bij afwezige N20 beiderzijds prognose zeer slecht, alle andere gevallen geen uitspraak mogelijk.

Question 25

Toepassing dermatoom SSEP

Answer 25

• Diagnostiek radiculopathiën:

Bijvoorbeeld radiculopathie L4, dan kan de medianus-SSEP nog normaal zijn, via wortels L5 en S1, dan dermatoom-SSEP L4 doen, wel afwijkingen.

• Diagnostiek letsels proximale beenzenuwen:

Veel sensibele zenuwen in de benen moeilijk toegankelijk voor EMG (bijv. n. ilio inguinalis, n. cutaneus femoris), dan kan dermatoom-SSEP wel duidelijkheid geven.

Bijvoorbeeld n. cutaneus femoris lateralis bekneld tgv adipositas bij uittrede plaats uit het bekken, klachten zijn tintelend, branderig gevoel aan laterale zijde bovenbeen, meralgia paresthetica).