Soins plaies complexes Flashcards
Expliquer le rôle de l’infirmière dans les soins de plaies complexes
Évaluer le risque de lésions de pression (telle que l’échelle de Braden) à l’arrivée et selon les fréquences recommandées
Évaluer la peau et des téguments à l’arrivée (cause et cofacteurs, besoins de la personne, plaie), puis selon le plan thérapeutique infirmier
Réévaluer la plaie et évaluer l’efficacité du traitement
Élaborer et ajuster selon l’évolution du plan de traitement des plaies et lien avec plan thérapeutique infirmier
Assurer les soins et traitement selon l’ordonnance et/ou le plan de traitement infirmier : (surveillance, mesures préventives, analgésie, asepsie, antisepsie, nettoyage, débridement (formation requise), retrait des sutures, agrafes, ponts et drains, pansement avec ou sans mèche, postopératoire ou non, thérapie compressive et thérapie par pression négative (formation requise), enseignement, etc.)
Documenter les observations, soins prodigués, constats et directives pour assurer le suivi
Décrire l’ensemble des éléments qui influencent la cicatrisation, le plan de traitement & le suivi d’une plaie
Étiologie (aiguë ou chronique)
2. Cause(s)
3. Facteurs de risque (comorbidités)
4. Potentiel de guérison (curable, de maintien ou incurable)
S’il s’agit d’une plaie sur un membre ?
5. * Apport vasculaire * = Fondamental (avec ITB, IndicePressionSystoliqueChevilleBras, CCMPSRO)
Expliquer les outils d’évaluation et les possibilités d’interventions pour chaque type de plaies complexes
Mesure
Exsudat
Apparence = Lit de la plaie + Peau environnante
Souffrance = PQRSTU
Espace pathologique (Sinus, Fistule, etc.)
Réévaluer
Bords de la plaies
S’agrandit
Température augmentée
Os exposée
Nouvelles plaies satellites
Exsudat augmenté
Érythème de plus de 2 cm, Induration, Oedème
Senteur
TIME : approche systématique de la préparation du lit de plaie
Tissus non viable
Infection/Inflammation ou biofilm
Milieu humide
Épithétisation (bords de la plaie et peau environnante)
Cancer de la peau en fonction de l’ABCDE
A asymétrie
B : bordures irrégulières, dentèle ou floue
Couleur : pigmentation variée, brun pâle, brun foncé et noir
D Diamètre supérieur a 6 mm
e : évolution c’est-a-dire changement dans l’apparence (forme, taille couleur ou tout autre changement constaté
Enseignements cancer peau
Éviter l’exposition aux rayons ultraviolets
Éviter les coups de soleil
Appliquer de la crème solaire 15 à 30 minutes avant l’exposition
Utiliser un baume à lèvre avec écran solaire FPS élevé
Porter des vêtements de protection ex. chapeau
Faire un autoexamen de la peau (ABCDE)
A retenir : greffe cutanées
principale complication est ;a nécrose d’origine vasculaire ou infectieuse
Nettoyer la greffe et le pourtour par un tamponnement léger, ne pas frotter, assurer un bon maintien du pansement et ne pas provoquer de frottement lors de la mobilisation du membre greffé
Lésions de pression :
due à la pression seule ou combinée au cisaillement ou à la friction, ++ proéminence osseuse
Ulcères veineux :
insuffisance veineuse chronique qui augmente la pression veineuse et entraine l’apparition d’un oedème, d’une inflammation et d’une hypoxie tissulaire ce qui limite l’apport nutritif à la peau. apparence peu profonde, bord irréguliers, exsudative, grande traille, induration, dermatite de stase, peau sèche et écailleuse, oedème, hémosidérine et varices
Ulcère artériel :
douloureuse liée à MVAS. continuelle, intermittente ou nocturne au repos ou lors d’un exercice. petit, profond et ponctiforme, aux bords réguliers et francs, avec nécrose humide ou escarre noire, peu ou absence d’exsudat et de granulation, perte de pilosité, ongles déformés
ulcère db
atteinte sensitives du pied et perte de sensation protectrice, atteinte motrice du pied et déformation des orteils, atteinte autonome du pied menant à la sécheresse de la peau
Déchirures cutanées :
important contrôler saignement et nettoyer plaie avant évaluation; Si assécher non mais si vient juste d’arriver alors oui
Si saignement alors on met pansement absorbant et ensuite acrylique
plaie chx :
réouverture partielle ou complète des bords de la plaie à la suite d’une intervention chx fermée
insuf veineuse : 3. Quel sera votre plan de traitement local pour la plaie de madame?
Plaie de forme irrégulière, diamètre de x cm par x cm, profondeur x cm, présence de nécrose humide à 90% dans le lit de la plaie et de 10% de tissus de granulation, légère rougeur inflammatoire au pourtour et présence d’œdème. Présence aussi de macération fragilisant le pourtour.
- Nettoyer avec Nacl 0.9%
- Appliquer protecteur cutané au pourtour de la plaie
- Pansement absorbant d’hydrofibre dans le lit de la plaie (laisser dépasser un peu au pourtour)
- Recouvrir d’une mousse hydrocellulaire en s’assurant que celle-ci dépasse d’au moins 2 cm au pourtour de la plaie pour permettre l’absorption de tous les exsudats.
- Fixer le pansement à l’aide d’un bandage omniforme
- Refaire le pansement dans 24h puis réévaluer la fréquence ensuite.
insuf artérielle
Plaie de forme ovale, diamètre de x cm par x cm, profondeur x mm, nécrose sèche 100% dans le lit de la plaie, légère rougeur inflammatoire au pourtour (moins de 2 cm) , peau intacte par ailleurs.
Si potentiel de guérison : Si on a un doute, il est préférable d’appliquer un traitement conservateur
Si l’évaluation du potentiel de guérison n’est pas faite : on met un traitement « aucun potentiel de guérison »
- Nettoyer avec Nacl 0.9%
- Appliquer protecteur cutané au pourtour de la plaie
- Hydrogel au lit de la plaie pour débrider la nécrose sèche
- Selon la profondeur, combler au besoin la cavité avec des compresses
- Recouvrir d’une mousse hydrocellulaire
- Fixer le pansement à l’aide d’un bandage omniforme
- Refaire le pansement q 1 à 3 jours selon l’évolution
Si aucun potentiel de guérison :
- Assécher avec un antiseptique (Providone iodée ou Chlorhexidine)
- Recouvrir d’un pansement sec (qui ne retient pas l’humidité*) exemple : compresses bandage omniforme
Lésion pression
Zone de peau avec une coloration pourpre; phlyctène rupturée
La taille de la plaie doit contenir tout ce qui est lésé, soit l’ensemble du pourpre
Environ 7cm x 5cm, granulation 10%, épithélium pourpre 80%, nécrose humide jaune 10%,
bords attachés
Exsudat séreux à 10% (estimé)
Pourtour avec rougeur de pression : dans le haut de la plaie
- Nettoyer avec Nacl 0.9%
- Appliquer protecteur cutané au pourtour de la plaie
- Débrider les résidus de phlyctènes
- Recouvrir d’un pansement hydrocolloïde
- Refaire le pansement q 3 jours ou prn si défait (les hydrocolloïdes ont tendance à rouler)
-Si l’hydrocolloide ne tient pas, il est possible d’utiliser une mousse hydrocellulaire (ex. : Mepilex Border). Sa composition de 5 couches réduit la friction et le cisaillement.
