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Médicaments du système nerveux (Examen II) > Soins pharmaceutiques de l'épilepsie > Flashcards

Soins pharmaceutiques de l'épilepsie Flashcards

1
Q

Environ _____% des gens auront un épisode convulsif au cours de
leur vie

A

4% (pas juste de l’épilepsie)

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2
Q

Quels sont les deux pics de prévalence d’épilepsie

A

Moins de 2 ans (6/1000 des enfants)
Plus de 65 ans

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3
Q

Quels sont les objectifs de traitement de l’épilepsie (3)

A

Contrôle rapide et complet des crises
Effets indésirables minimaux
Amélioration de la qualité de vie

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4
Q

Le traitement de l’épilepsie est ____________________, ce qui revient à dire qu’il faut prévenir les crises et non les traiter directement

A

Prophylactique

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5
Q

Nomme une benzodiazépine considéré comme un antiépileptique de deuxième génération qu’on voit rarement hors épilepsie

A

Clobazam

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6
Q

Quand est-ce qu’il faut débuter un traitement contre l’épilepsie pour la grande majorité des patients

A

On devrait traiter seulement après 2 épisodes, car le risque de récidive après 1 crise est seulement de 50%.

De plus il a été montré que de traiter après 1 seule crise n’améliorait pas le pronostic à long terme

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7
Q

Nomme des exemples de clientèles qui ont un risque de récidive plus élevé dont on va débuter un traitement antiépileptique dès la première crise

A

Anomalies à l’EEG
Anomalies structurelles causant l’épilepsie (ex : tumeur)
Examen neurologique anormal
Syndrome connu associé à convulsions (ex : sclérose tubéreuse)

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8
Q

Parfois on va ___________________ avec un syndrome connu associé à des convulsions

A

Traiter même sans l’apparition de crise (risque très élevé)

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9
Q

Décris le principe ayant le plus d’importance en initiant un traitement antiépileptique

A

On devrait débuter à faible dose et augmenter graduellement les doses en visant des doses minimales efficaces (épilepsie bien maîtrisée) ou tolérables (épilepsie réfractaire)

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10
Q

Nomme des facteurs qui influencent le choix de l’antiépileptique

A

Âge et sexe
Co-morbidités
Coût
Habitudes de vie
Préférences du patient
Type de crise
Effets indésirables (ex : tératogénicité)
Pharmacocinétique et interactions
Essais antérieurs

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11
Q

Nomme des antiépileptiques qu’on voit souvent en première ligne étant donné leur large spectre

A

Acide valproïque
Lamotrigine
Lévétiracetam

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12
Q

Habituellement, le lévétiracetam est un très bon choix car il est bien toléré mais nomme une situation dans laquelle on devrait l’éviter

A

Patient ayant une maladie psychiatrique concomitante

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13
Q

Quels antiépileptiques devrait-on éviter avec la prise d’un diurétique

A

Carbamazépine
Oxcarbazépine

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14
Q

En épilepsie, on va toujours viser une monothérapie si possible, en cas d’échec de celle-ci, nomme les actions à prendre en ordre

A
  1. Augmenter la dose (si possible)
  2. Substituer l’antiépileptique (parfois plus qu’un essai)
  3. Ajouter un autre antiépileptique
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15
Q

Nomme les deux méthodes possibles afin de passer d’un antiépileptique à un autre

A

Première méthode (plus recommandée) : Augmenter graduellement la dose du nouvel antiépileptique puis PAR LA SUITE diminuer graduellement la dose de l’ancien en le cessant (meilleur contrôle)

Deuxième méthode (chassé-croisé) : Augmenter graduellement la dose du nouvel antiépileptique en SIMULTANÉMENT diminuant graduellement la dose de l’ancien en le cessant

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16
Q

Nomme des facteurs de risque augmentant le risque de récidive aux crises (4)

A

Inobservance médicamenteuse (première question)
Manque de sommeil (fatigue)
Abus d’alcool et sevrage d’alcool
Consommation de drogues

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17
Q

Décris l’efficacité d’une monothérapie comparé à une polythérapie

A

Environ 70%-80% des patients auront un bon contrôle de leur
syndrome épileptique avec une monothérapie tandis qu’ajouter un second agent augmente seulement de 10-15% la proportion des patients contrôlés

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18
Q

Comment définit-on une épilepsie réfractaire

A

Définie comme épilepsie n’ayant pas répondu à au moins 2 antiépileptique (si spectre d’action approprié au type de crise, posologie et adhésion adéquates), ceci représente 15% des patients

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19
Q

Nomme une considération théorique, mais qui plaît à l’esprit quant aux polythérapies

A

Combinaison de mécanismes d’action (ex : un agit sur le calcium et l’autre agit sur le GABA)

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20
Q

IMPORTANT : Nomme les antiépileptiques qui sont des inducteurs des CYP450

A

Principaux inducteurs (1A2, 2C9, 2C19, 3A4) :
- Carbamazépine
- Phénytoïne
- Phénobarbital
- Primidone

Autres inducteurs du 3A4 :
- Cénobamate
- Clobazam
- Oxcarbazépine
- Pérampanel
- Rufinamide
- Topiramate

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21
Q

IMPORTANT : Nomme les antiépileptiques qui sont des inhibiteurs des CYP450

A

Acide valproïque (2C9)
Cénobamate (2C19)
Clobazam (2D6)
Eslicarbazépine (2C9, 2C19)
Topiramate (2C19)
Stiripentol (1A2, 2C19, 2D6, 3A4)

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22
Q

IMPORTANT : Nomme les antiépileptiques qui sont des inducteurs ou inhibiteurs des UGT

A

Inducteurs :
- Carbamazépine / Oxcarbazépine
- Phénytoïne

Inhibiteurs :
- Acide valproïque

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23
Q

Nomme et décris une interaction pharmacocinétique majeure entre deux antiépileptiques

A

L’onteraction entre l’acide valproïque et la lamotrigine est majeur, l’inhibition des UGT1A4 par l’acide valproïque augmente de beaucoup les concentrations de lamotrigine (rash).

Donc on doit débuter avec des doses plus faibles de lamotrigine chez des patients déjà sous acide valproïque OU diminuer les doses de lamotrigine (50%) lors de l’introduction d’acide valproïque

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24
Q

Nomme les antiépileptiques qui ont une forte liaison protéique

A

Acide valproïque
Perampanel
Phénytoïne
Stiripentol

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25
Q

Décris l’importance des interactions impliquant la liaison protéique des antiépileptiques

A

La majorité des interactions sont non cliniquement significatives
car le médicament déplacé est dilué dans le large volume de distribution ou rapidement éliminé ce qui entraîne nouvel état d’équilibre

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26
Q

Nomme deux interactions pharmacodynamiques importantes entre antiépileptiques

A

Lamotrigine avec carbamazépine/oxcarbazépine : Augmentation de la neurotoxicité (ataxie, diplopie, vision brouillée)

Acide valproïque avec topiramate : Augmentation de l’hyperammoniémie (ammoniac) et de l’hépatotoxicité

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27
Q

Est-ce que la mesure de l’intervalle thérapeutique est parfaite en épilepsie

A

Non, car pas tous les médicaments peuvent se mesurer et pas tous ont une intervalle précise.

De plus, certains patients seront au-dessus et en-dessous sans problème particulier

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28
Q

Nomme des antiépileptiques pour lesquels il est possible d’obtenir les concentrations plasmatiques dans la majorité des laboratoires (5)

A

Acide valproïque
Carbamazépine
Phénytoïne
Phénobarbital
Éthosuximide

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29
Q

Nomme des situations dans lesquelles il est pertinent de mesurer la concentration plasmatique des antiépileptiques (8)

A

En début de traitement (pour ajustement dose)
Récidive de crise
Toxicité suspectée
Grossesse / Pédiatrie
Insuffisance rénale ou hépatique
Interactions médicamenteuses
Suspicion d’inobservance

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30
Q

Décris la particularité du dosage plasmatique de la phénytoïne

A

C’est un médicament fortement lié à l’albumine donc la concentration mesurée est celle de la fraction libre ADDITIONNÉE à la fraction liée à l’albumine (totale).

Ceci peut être problématique en cas d’hypoalbuminémie car la concentration totale peut être sous le seuil thérapeutique sans que fraction libre le soit. Donc la mesure devrait toujours être accompagné du taux d’albumine mais ce n’est pas accessible dans les laboratoires.

Pour y faire on utilise des formules de correction sans en avoir une qui est idéale

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31
Q

Jusqu’à ______% des patients cessent leur traitement antiépileptique étant donné les effets indésirables

A

25%

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32
Q

Nomme les trois interventions principales afin de prévenir et/ou gérer les effets indésirables des antiépileptiques

A

Diminution la dose : Particulièrement efficace pour les effets indésirables du SNC

Division de la dose en plusieurs prises ou utilisation d’une forme à libération prolongée : Particulièrement efficace pour les effets indésirables du SNC intermittents associés aux fluctuations des concentrations plasmatiques

Changement d’antiépileptique

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33
Q

Quels sont les troubles cognitifs les plus fréquents secondaires aux antiépileptiques (2)

A

Difficultés d’attention et de concentration (distractivité)
Troubles de mémoire

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34
Q

Nomme des facteurs de risque de trouble cognitif chez les patients épileptiques (5)

A

Âge
Antiépileptique utilisé
Caractéristiques de l’EEG
Type de crises (durée, étiologie, fréquence)
Localisation du foyer épileptogène

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35
Q

Nomme les antiépileptiques les moins favorables envers les troubles cognitifs

A

Phénobarbital : Diminution du QI observée
Topiramate : Troubles du langage/la mémoire et concentration

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36
Q

Décris le risque suicidaire secondaire des antiépileptiques

A

Il y a eu un avis de Santé-Canada et de la FDA sur le risque suicidaire associé à la prise d’antiépileptiques, les méta-analyses ont montré cet effet avec les antiépileptiques de première et deuxième génération mais pas avec ceux de la troisième

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37
Q

Est-ce que le risque suicidaire des antiépileptiques devrait être discuté avec les patients

A

Oui mais devrait être mis en perspective avec les bénéfices de prévenir crises, par contre les patients avec antécédents de symptômes dépressifs ou anxieux devraient être suivis étroitement

38
Q

Décris l’impact des antiépileptiques sur la santé osseuse

A

Les études cliniques ont montré une diminution de la DMO et du taux de vitamine D chez ceux prenant des antiépileptiques, surtout avec les inducteurs mais pas seulement

39
Q

Nomme les mécanismes impliqués dans la diminution de la DMO et du taux de vitamine D causés par les antiépileptiques (3)

A

Induction enzymatique hépatique entraînant la dégradation de la vitamine D, ce qui cause un déficit en calcitonine et une réduction de l’absorption du calcium

Induction enzymatique entraîne une diminution des concentrations en folates et une augmentation de celles en homocystéine, ce qui augmente l’activité ostéoclastes et diminue celles des ostéoblastes

Pertes urinaires de calcium et phosphore secondaire à la prise de certains antiépileptiques

40
Q

Que devrait-on recommander aux patients prenant des antiépileptiques quant à la santé osseuse

A

Il n’y a pas de recommandation claire mais tout patient devrait recevoir un supplément de vitamine D et avoir un apport suffisant en calcium

41
Q

Le rash secondaire aux antiépileptiques est une réaction idiosyncrasique assez fréquente, surtout chez __________________________ (3)

A

Lamotrigine
Carbamazépine
Phénytoïne

42
Q

Le risque de rash secondaire aux antiépileptiques serait plus élevé lorsque ___________________ (3)

A

Utilisation de doses initiales élevées (surtout lamotrigine)
Augmentation rapide des doses
Histoire antérieure de rash avec autre antiépileptique

43
Q

Décris la présentation clinique du rash secondaire aux antiépileptiques

A

Majorité des réactions cutanées sont bénignes et se résorbent
quelques jours après l’arrêt de l’antiépileptique. Par contre elles peuvent se présenter sous forme de réactions graves telles le
syndrome de Stevens-Johnson ou l’epidermolyse bulleuse
toxique.

44
Q

La plupart des rashs secondaires aux antiépileptiques surviennent dans les ________________ suivant l’initiation du traitement

A

2 mois

45
Q

Nomme une population plus à risque de rash secondaire à la carbamazépine

A

Certains patients d’origine asiatique ont une variation génomique
(HLA-B*1502) entraînant une augmentation du risque de présenter
une hypersensibilité grave à la carbamazépine.

Santé-Canada recommande de rechercher l’allèle HLA-B*1502 avant de débuter la carbamazépine chez les patients génétiquement à risque, car le risque est augmenté jusqu’à 100X

46
Q

Décris la prise en charge du rash secondaire aux antiépileptiques

A

L’antiépileptique devrait être cessé dès l’apparition du rash et idéalement on devrait attendre la disparition du rash lors de
l’introduction d’un nouvel agent

En présence d’un risque de convulsions élevé, on peut considérer l’usage temporaire de lorazépam. Pour le rash l’utilisation de corticostéroïdes controversée

47
Q

Peut-on réintroduire les antiépileptiques après avoir eu un rash

A

Habituellement non mais avec la lamotrigine il serait raisonnable de réessayer avec un titrage plus lent (reste controversé)

48
Q

Décris le suivi d’efficacité et de tolérance des antiépileptiques

A

Efficacité : On mesure principalement la fréquence des crises, idéalement avec un calendrier de crises, parfois on mesure aussi les concentrations plasmatiques

Tolérance : On vise particulièrement les effets indésirables du SNC (surtout somnolence), les pensées suicidaires et les rashs

49
Q

Pour l’acide valproïque, le phénytoïne et le topiramate, nomme les paramètres de suivi à vérifier

A

Acide valproïque :
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- Formule sanguine complète
- Ammoniac
- Poids

Phénytoïne :
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- Formule sanguine complète
- Albumine

Topiramate :
- Gaz veineux
- Chlorémie
- Créatinine (hautes doses)

50
Q

Quand devrait-on considérer une cessation de traitement chez le patient épileptique chez l’adulte et chez l’enfant

A

Adulte : Majorité recommande de cesser après 2 ans sans crise si risque de récidive faible (certains 5 ans)

Enfants : Certains experts recommandent de cesser plus tôt que chez les adultes, surtout que certains cas se résorbent avec le temps

51
Q

Comment devrait-on cesser un antiépileptique

A

On devrait sevrer lentement sur plusieurs semaines à plusieurs mois pour éviter les crises rebonds

52
Q

Jusqu’à _______% des patients ont récidive lors de l’arrêt du traitement

A

40%

53
Q

L’épilepsie chez les enfants possèdent beaucoup moins ________________ que chez l’adulte

A

D’études cliniques

54
Q

Nomme des effets indésirables des antiépileptiques qui sont à considérer particulièrement chez l’enfant (4)

A

Risque augmenté d’hépatotoxicité avec acide valproïque
Augmentation du risque de réaction paradoxale
Augmentation de l’incidence du rash (surtout lamotrigine)
Troubles cognitifs chez l’enfant encore en développement

55
Q

Décris une grande problématique entourant l’usage des antiépileptiques chez la femme

A

Une grande partie des femmes ne sont pas mis au courant de l’interaction avec les contraceptifs et les implications de ces médicaments en grossesse

56
Q

En quoi les antiépileptiques peuvent diminuer l’efficacité des contraceptifs

A

Les antiépileptiques inducteurs entraînent une diminution des concentrations d’œstrogènes et de progestérone en augmentation l’hydroxylation en métabolites inactifs

57
Q

Le taux d’échec des contraceptifs est de _________________ chez la femme utilisant des antiépileptiques

A

3,1/100 (comparé à 0,7/100 habituellement)

58
Q

Décris la prise en charge générale de l’interaction entre les contraceptifs et les antiépileptiques inducteurs

A

On devrait privilégier des agents non inducteurs et utiliser un contraceptif avec au moins 30 mcg d’éthinylestradiol et donc en évitant un progestatif oral seul

59
Q

Nomme les contraceptifs à reconsidérer et ceux à privilégier sous antiépileptiques inducteurs

A

Reconsidérer : COC, topiques (timbres ou anneaux), progestatifs oraux seuls et implants de progestérone

Privilégier : Stérilet de progestérone, stérilet de cuivre,
médroxyprogestérone injectable, méthode contraceptive barrière

60
Q

Décris la prise en charge de la contraception orale d’urgence sous antiépileptique inducteur

A

On devrait informer les patientes de la potentielle baisse d’efficacité et proposer un stérilet de cuivre en ÉVITANT l’ullipristal

Par contre on ne devrait pas éviter à tout prix le lévonorgestrel, il serait raisonnable de le donner à double dose (3 mg) même si aucune donné ne supporte cette utilisation

61
Q

Décris l’interaction entre la lamotrigine et les contraceptifs en décrivant la prise en charge

A

Les contraceptifs oraux contenant de l’oestrogène diminuent les concentrations de la lamotrigine par induction des UGT (jusqu’à 50%), on devrait donc considérer de changer d’antiépileptique.

En gardant la lamotrigine, on devrait favoriser une prise continue du contraceptif ou diminuer les doses de lamotrigine pendant la période d’arrêt

62
Q

Décris la grande variabilité de l’impact de la grossesse sur l’épilepsie

A

50-60% auront aucun changement
15-25% auront une amélioration
15-35% auront une aggravation

63
Q

Nomme des causes d’aggravation de l’épilepsie en grossesse (4)

A

Changements hormonaux
Changements métaboliques
Vomissements
Diminution du sommeil

64
Q

Décris l’impact des crises partielles, des crises généralisées et du status epilepticus sur la grossesse

A

Crises partielles : Habituellement peu d’effet mais les crises complexes peuvent causer un traumatisme

Crises généralisées : Peuvent engendrer un traumatisme en plus d’affecter la balance électrolytique et le système cardio-vasculaire et l’oxygénation. De plus ces crises peuvent causer une rupture prématurée des membranes ou des hématomes rétro-placentaire (rapport de cas d’hémorragie intracrânienne fœtale fatale)

Status epilepticus : Risque élevé de décès de la mère ET du foetus

65
Q

Est-ce que l’épilepsie augmente le risque de malformations congénitales

A

Ce sujet reste encore controversé, une étude l’a rapporté mais plusieurs études n’ont pas reporté d’augmentation du risque

66
Q

Le taux de mortalité chez la femme enceinte serait _______ plus élevé si elle est épileptique

A

10X

67
Q

Les études cliniques relèvent que les crises de toute sorte pourraient augmenter le risque de _____________________ (4)

A

Avortements spontanés
Hypertension gestationnelle
Prééclampsie
Travail pré-terme

68
Q

Nomme les effets à long terme possible chez le foetus des crises tonico-cloniques à répétition (2)

A

Retard de développement cognitif
Diminution du QI verbal

69
Q

Quels sont les deux antiépileptiques à favoriser en grossesse

A

Lamotrigine (le plus de donné)
Lévétiracetam (plusieurs études sans risque)

70
Q

Décris la prise en charge de la femme enceinte si l’acide valproïque est le seul antiépileptique efficace

A

On devrait viser une dose plus faible (soit de 700 mg), car le risque sur la grossesse d’épilepsie non traitée est assez élevé

71
Q

Décris les recommendations quant à l’acide folique chez les femmes enceintes épileptiques

A

Femme prenant un antiépileptique inhibiteur du folate comme acide valproïque, carbamazépine, phénytoïne, primidone et phénobarbital devrait recevoir 1 mg d’acide folique jusqu’à la 12e semaine (ensuite peut être 0,4 mg)

Femme avec épilepsie mais ne prenant pas un inhibiteur de folate devrait être considérée comme avec un risque normal donc prendre un supplément de 0,4 mg d’acide folique

72
Q

Nomme des changements pharmacocinétiques chez la femme enceinte qui font diminuer les concentrations de la majorité des antiépileptiques (5)

A

Diminution de l’absorption dû aux vomissements
Augmentation du volume plasmatique (et distribution)
Diminution concentrations d’albumine (et liaison protéique)
Augmentation de certaines voies de métabolisme
Augmentation de la filtration glomérulaire/sécrétion tubulaire

73
Q

Nomme les antiépileptiques pour lesquels une surveillance des concentrations pendant la grossesse est recommandée (5)

A

Carbamazépine (controversé)
Phénobarbital
Phénytoïne
Lamotrigine
Lévétiracetam

74
Q

La mesure des concentrations de ____________________ (2) devrait être envisagé en grossesse tandis que celle de _____________________ reste controversé

A

Oxcarbazépine / Topiramate (on peut pas)
Acide valproïque

75
Q

À quelle fréquence devrait-on surveiller les concentrations de lamotrigine chez la femme enceinte

A

On devrait avoir une mesure avant la grossesse (concentration de base) puis après c’est 1 fois au premier trimestre et 1 fois par mois pour les autres trimestres.

En post-partum on devrait la mesurer lorsque les doses pré grossesse sont atteintes

76
Q

À quelle fréquence devrait-on surveiller les concentrations des antiépileptiques recommandés autres que la lamotrigine chez la femme enceinte

A

On devrait avoir une mesure avant la grossesse (concentration de base) puis après au moins 1 fois par trimestre.

En post-partum on doit la mesurer 2-4 semaines après si la dose a été modifiée pendant la grossesse

77
Q

Décris le risque des antiépileptiques sur les malformations

A

Mineures : Environ 20% de risque
Majeures : Environ 10% de risque

78
Q

Le risque de malformation sous antiépileptiques est plus élevé en _____________________

A

Polythérapie

79
Q

Nomme des complications et effets à long terme chez le foetus possibles avec les antiépileptiques qui ne sont pas en lien avec les malformations

A

Complications obstétricales et néonatales : Augmentation du risque d’avortements spontanés et de faibles poids de naissance

Effets à long terme : Augmentation du risque de retards de développement en bas âge

80
Q

___________________ est le plus à risque de malformations cardiovasculaires tandis que __________________ est le plus à risque d’anomalie du tube neuronal

A

Phénobarbital
Acide valproïque

81
Q

Nomme des types de malformations ayant été associées à l’utilisation d’acide valproïque (6)

A

Malformations du tube neural (surtout lombaires et sacrées)
Fentes labiales et palatines
Malformations cardiaques
Malformations radiales et squelettiques
Malformations urogénitales (notamment hypospadias)
Dysmorphies cranio-faciales

82
Q

Quel antiépileptique de deuxième génération devrait-on éviter en grossesse et pourquoi

A

Topiramate car augmentation démontrée du risque de fentes labio-palatines

83
Q

Généralement, les antiépileptiques de troisième génération ont ________________________ pour être utilisés en grossesse

A

Des données insuffisantes

84
Q

Décris la conduite générale à favoriser en grossesse chez une femme prenant un antiépileptique

A

On ne devrait pas modifier le traitement (sauf les doses) et effectuer des dosages plasmatiques (si applicable) en ajustant les doses si besoin. On devrait aussi discuter de l’allaitement le plus tôt possible

85
Q

Quels antiépileptiques passent davantage dans le lait maternel (4)

A

Lamotrigine
Lévétiracetam
Éthosuximide
Topiramate

86
Q

Malgré le passage élevé des antiépileptiques dans le lait maternel ___________________

A

Majorité des femmes traitées avec monothérapie peuvent allaiter
sans risque

87
Q

Nomme les suivis qu’on devrait faire chez un nourrisson allaité avec une mère sous antiépileptique (6)

A

État d’éveil
Appétit
Gain de poids
Concentrations plasmatiques (si besoin)
AST/ALT (selon agent)
Rash (lamotrigine)

88
Q

________% des gens atteints d’épilepsie ont plus de 65 ans

A

25%

89
Q

Quelles sont les deux causes les plus fréquente d’épilepsie chez la personne âgée

A

Maladies cérébro-vasculaires
Démence

90
Q

Les troubles _________________ et __________________ secondaires aux antiépileptiques sont à surveiller particulièrement chez la personne âgée

A

Troubles cognitifs (peuvent exacerber certains troubles cognitifs préexistants

Troubles de la coordination (peuvent entraîner des chutes et des fractures)

Médicaments du système nerveux (Examen II) (6 decks)

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