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Médicaments du système nerveux (Examen II) > Analgésie en soins palliatifs > Flashcards

Analgésie en soins palliatifs Flashcards

1
Q

Définis les termes dépendance physique, tolérance et addiction

A

Dépendance physique : Phénomène commun chez tous les utilisateurs chroniques opioïdes qui se caractérise par des symptômes de sevrage à l’arrêt de la médication

Tolérance : Phénomène qui se développe avec le temps consistant à un besoin de doses plus élevées pour obtenir un même effet

Addiction : Dépendance très forte (à une substance nocive) entraînant une conduite compulsive

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2
Q

Définis les termes hyperalgésie et allodynie

A

Hyperalgésie : Sensation douloureuse exagérée suite à un stimulus douloureux (augmentation de la sensibilité à la douleur)

Allodynie : Sensation douloureuse provoquée par une stimulation banale (qui ne devrait pas être douloureuse)

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3
Q

Nomme des conséquences de l’hyperalgésie (4)

A

Augmentation de la douleur préexistante
Apparition de nouvelle douleur
Absence de soulagement malgré une augmentation de dose
Diminution de la douleur avec diminution des doses

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4
Q

Nomme un signe important que la douleur du patient est mal contrôlée au courant de la journée

A

Il se réveille dans la nuit à cause de sa douleur

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5
Q

Nomme deux moyens de classification des opioïdes

A

Activité sur les sous-types (u, kappa, delta)
Origine (naturelle, semi-synthétique, synthétique)

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6
Q

Nomme les principaux agonistes mu en nommant leur classification de synthèse

A

Morphine / Codéine (naturels)
Hydromorphone (semi-synthétique)
Oxycodone (semi-synthétique)
Fentanyl (synthétique)
Mépéridine (synthétique)

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7
Q

Nomme 3 agonistes mu ayant des activités à d’autres récepteurs en nommant leur classification de synthèse

A

Tramadol / Tapentadol (synthétiques)
Méthadone (synthétique)

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8
Q

Nomme les principaux agonistes-antagonistes en nommant leur classification de synthèse

A

Buprénorphine (semi-synthétique)
Nalbuphine (semi-synthétique)
Butorphanol (synthétique)
Pentazocine (synthétique)

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9
Q

Décris la particularité de la buprénorphine

A

C’est le seul à être un agoniste partiels, il a donc une action sur le récepteur en l’activant partiellement, mais avec plafonnement de l’effet même si on augmente la dose

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10
Q

Nomme les principaux antagonistes mu et une principale différence entre eux

A

Naloxone (pas absorbé PO)
Naltrexone (absorbé PO)

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11
Q

Décris la localisation des récepteurs mu et une considération pharmacocinétique des molécules agissant sur ce type de récepteur

A

Il y a en a au niveau périphérique mais la majorité sont au SNC, donc pour être efficace les molécules doivent passer la BHE

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12
Q

Décris l’action sur les mastocytes des agonistes mu

A

Ils déclenchent une libération d’histamine qui a différents effets :
- Hypotension (surtout IV)
- Diminution de la consommation d’oxygène par le myocarde
- Prurit non-allergique (PAS neuroaxial)

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13
Q

Nomme une utilité de l’effet hypotensif des agonistes mu et une exception

A

L’effet peut être utilisé (par voie IV) en angine réfractaire à la nitro, c’est surtout la morphine qui est utilisée.

PAR CONTRE le fentanyl et sufentanyl NE PRODUISENT PAS cet effet

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14
Q

Nomme deux effets digestifs très fréquents des agonistes mu et une différence importante entre les deux

A

Constipation (PAS de tolérance)
Nausées (tolérance se développe)

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15
Q

Décris l’effet des agonistes mu sur le sphincter d’Oddi

A

Habituellement la bile est libérée de façon périodique via une innervation inhibitrice qui relâche le sphincter d’Oddi, par contre les agonistes mu inhibent cette relaxation.

Il y a donc augmentation de la pression biliaire qui peut former des coliques biliaires

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16
Q

Décris l’effet des agonistes mu sur le système génito-urinaire

A

Inhibition du réflexe de la vidange de la vessie ce qui augmente le tonus du sphincter et le volume vésical, pouvant mener à la rétention urinaire

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17
Q

Décris l’effet des agonistes mu sur le tonus musculaire

A

Tendance à augmenter le tonus musculaire qui peut mener aux myoclonies, qui sont des mouvements musculaires brefs, imprévisibles et incontrôlables

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18
Q

Décris l’effet des agonistes mu sur le système endocrinien

A

Il y a diminution possible du cortisol sécrété par les surrénales qui peut mener à long terme à une insuffisance :
- Homme : Baisse libido
- Femme : Irrégularités menstruelles

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19
Q

IMPROTANT : Décris l’effet des agonistes mu sur le système respiratoire

A

Diminution du réflexe de la toux, donc on peut les utiliser en DYSPNÉE et en TOUX

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20
Q

Décris la toxicité aux agonistes mu et la cause principale de décès

A

Souvent on parle de triade pour les intoxications sévères :
- Myosis : Contraction de la pupille
- Détresse respiratoire
- Coma

Les patients finissent par décéder d’une insuffisance respiratoire

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21
Q

Décris le mécanisme des agonistes mu menant à la détresse respiratoire

A

D’abord ils ont un effet direct sur le rythme respiratoire via l’inhibition du centre de la respiration

Il y a aussi une diminution de la sensibilité des chémorécepteurs centraux aux augmentations de CO2 (disparition de la drive respiratoire mais explique efficacité en dyspnée)

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22
Q

L’antitode de choix aux opioïdes en communautaire est souvent la naloxone, décris un désavantage possible en contexte de grande consommation

A

La naloxone n’a pas une durée très longue d’action (environ 30 minutes), donc si le patient a consommé une grande quantité de substance, une perfusion est parfois nécessaire

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23
Q

IMPORTANT : Décris l’implication de la classification de synthèse des agonistes mu dans une réaction allergique

A

Le statut synthétique est en lien avec le risque d’allergies croisées donc en présence de choc anaphylactique aux naturels, on devraient se diriger vers les synthétiques.

Par contre, en présence d’une réaction moins sévère comme un rash, il pourrait être raisonnable d’aller vers un semi-synthétique

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24
Q

Nomme des facteurs de risque aux troubles d’usage des opioïdes (8)

A

Âge (plus jeune)
Tabagisme
Antécédents d’abus de substance personnels ou familiaux
Activités criminelles
Environnement ou entourage à haut risque
Antécédents de réhabilitation pour abus alcool/drogue
Personnalité qui prend des risque/thrill-seeking
Dépression sévère/anxiété

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25
Q

Décris le risque augmenté de troubles d’usage des opioïdes chez un jeune patient

A

La prise d’opioïdes avant 16 ans augmente de 33% le risque de comportements d’abus

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26
Q

Nomme la principale manière de prévenir l’abus des opioïdes

A

Limiter la dose initiale et la durée

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27
Q

Nomme des stratégies/ententes à avoir avec le patient afin de limiter l’abus des opioïdes (5)

A

Prendre la médication tel que prescrite (parler avant)
Pas de remplacement de la médication si perdue ou volée
Un seul prescripteur (selon contexte)
Pas de renouvellements supplémentaires (selon contexte)
Entente de sevrer si aucune amélioration

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28
Q

IMPORTANT : Que devrait-on répondre à un patient initiant des opioïdes et inquiet par rapport au risque de dépendance

A

La dépendance physique existe, elle implique que si on décide de cesser le médicament, on devra le sevrer, par contre la dépendance psychologique et l’abus sont très rare (surtout chez les gents souffrants).

Il est important de revenir aux risques-bénéfices, les impacts d’une douleur non-soulagée sont sérieux

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29
Q

Le tramadol et tapentadol, malgré leur activité mu, ne sont pas considéré _____________________

A

Comme des opioïdes

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30
Q

Qu’est-ce que le tramadol et décris son mécanisme d’action

A

C’est dérivé synthétique de la codéine (ATTENTION allergie croisée) qui est un agoniste de faible affinité des récepteurs mu et un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline

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31
Q

Décris le métabolisme du tramadol

A

Métabolisé par CYP2D6 en O-desmethyltramadol ayant une plus grande affinité que la substance mère au niveau des récepteurs opioïdes

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32
Q

Nomme les effets indésirables du tramadol

A

Nausées (plus fréquent)
Constipation
Étourdissements
Somnolence
Syndrome de sevrage si arrêt brusque

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33
Q

Quelles sont les formules de tramadol disponibles

A

Courte action avec (Tramacet) ou sans acétaminophène
Longue action (q24h)

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34
Q

Décris les indications du tramadol (2)

A

Le tramadol combiné avec l’acétaminophèmne (Tramacet) est indiqué dans le traitement de courte durée (5 jours ou moins) de la douleur aigue avec une dose maximale de 8 comprimés par jour

Le tramadol seul est utilisé en douleur cancéreuse, les résultats des études ont démontré que c’est une option intéressante

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35
Q

Nomme les principales interactions du tramadol (3)

A

Inhibiteurs du CYP2D6 : Inhibent la formation du métabolite actif

Syndrome sérotoninergique : Causé par la prise concomitante d’un ISRS, interaction plus présente chez la personne âgée

Crises convulsives : Causées par la prise concomitante d’un IMAO et possiblement autres médicaments (ISRS, ATC, médicaments abaissant le seuil convulsif(

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36
Q

Qu’est-ce que le tapentadol et décris son mécanisme d’action

A

C’est un agoniste synthétique (non lié à la codéine) agissant comme agoniste au niveau des récepteurs mu et inhibiteur du recaptage de la noradrénaline seulement

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37
Q

Quelles sont les deux formules de tapentadol disponibles et leur indication propre

A

IR (immédiate) : Douleur aigue d’intensité modérée à sévère
CR (prolongée) : Douleur SÉVÈRE nécessitant la prise quotidienne, continue et à long terme

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38
Q

Quels sont les 3 paliers de l’analgésie de l’OMS

A

Douleur légère : AINS, acétaminophène, codéine
Douleur modérée : Codéine, tramadol, (oxycodone)
Douleur sévère : Ensemble des agonistes mu

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39
Q

Décris la controverse entourant l’oxycodone en douleur modérée

A

Elle est indiquée en douleur modérée selon l’OMS mais il y a eu plusieurs rapports de décès dû à des surconsommations de dépendance donc en pratique on l’utilise seulement en douleur sévère

40
Q

Décris le schéma habituel analgésique qu’on recommande en douleur cancéreuse

A

On doit prévoir des doses à longue action et des entre-doses à courte action pour avoir un contrôle optimal.

Idéalement on utilise la même molécule pour faire les deux (mais fentanyl en entre-dose pas idéal donc exception)

41
Q

IMPORTANT : Comment calcule-t-on les entre-doses et à quelle fréquence on peut les administrer

A

On utilise 25-50% de la dose et on l’administre selon le pic de la voie d’administration. Donc généralement par voie SC c’est aux 30-60 minutes tandis que par voie PO c’est aux 2 heures

42
Q

Quelle est la principale conséquence des entre-doses trop élevées

A

Développement plus rapide de tolérance

43
Q

On devrait considérer un ajustement des doses longue action particulièrement si on utilise ______________ entre-doses

A

Plus de 3 entre-doses sur une période de 24 heures

44
Q

Nomme une particularité de la durée d’action de la méthadone

A

Malgré aucune forme longue action disponible, la méthadone a une durée intrinsèque de 8 heures (c’est aussi le seul analgésique longue action avec une forme liquide)

45
Q

Les libérations contrôlés d’opioïdes utilisent le système ______________

A

OROS (ou SODAS)

46
Q

Décris ce qu’est la glucuronidation et quels opioïdes sont impliqués

A

C’est l’addition d’acide glucuronique activé sous forme d’UDP grâce à une glucuronyl-transférase. Cette réaction de conjugaison permet
la solubilisation de la molécule et ainsi son élimination dans l’urine
ou les fèces.

Les opioïdes subissant ce mécanisme sont la morphine et l’hydromorphone

47
Q

Décris la biodisponibilité, la demi-vie et la durée d’action de la morphine

A

Biodisponibilité : Faible (30%), passage hépatique important
Demi-vie : 2-4 heures
Durée d’action : 3-5 heures

48
Q

Quels sont les deux types de formules longue action de la morphine

A

Les longues actions typiques qui se donnent BID et qui ont un Tmax de 3-4 heures et le Kadian qui peut se donner DIE mais qui a un Tmax plus lent (10 heures) donc pas efficace en douleur aigue

49
Q

Décris le métabolisme de la morphine

A

Métabolisé par glucuronidation pour former deux métabolites :

Morphine-6-glucuronide (M6G) : Métabolite 2-4X plus actif pour l’analgésie mais avec un plus grand potentiel émétisant

Morphine-3-glucuronide (M3G) : Métabolite ayant moins d’affinité pour le mu mais avec un effet sur l’excitabilité neuronale. Potentiel interaction avec NMDA

50
Q

Nomme des propriétés indésirables pour le M6G et le M3G

A

M6G : Responsable de la sédation et de la détresse respiratoire
M3G : Responsable des myoclonies/convulsions et hyperalgésie

51
Q

Pourquoi la morphine n’est pas un bon choix en insuffisance rénae

A

Les métabolites actifs s’accumulent et en plus grande quantité que la molécule mère ce qui mène à des toxicités

52
Q

Quels patients utilisant la morphine devraient avoir une rotation (3)

A

Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique (hypoalbuminémie)
Utilisation à long terme

53
Q

Décris la biodisponibilité, le temps de demi-vie et la durée d’action de la codéine

A

Biodisponibilité : Moyenne (50%), assez similaire à morphine
Demi-vie : 3 heures
Durée d’action : 4-6 heures

54
Q

Décris le délai d’action de la codéine

A

La codéine doit se faire transformée en morphine pour être active donc le délai d’action est de 30-60 minutes par voie PO et 10-30 minutes par voie IV

55
Q

Décris le métabolisme de la codéine et l’implication des polymorphismes

A

Environ 10% de la dose se fait transformée en morphine par le CYP2D6 donc les métaboliseurs lents n’auront pas d’effet tandis que les métaboliseurs rapides auront des toxicités

56
Q

Décris la biodisponibilité, le temps de demi-vie et la durée d’action de l’hydromorphone

A

Biodisponibilité : Moyenne (50%), selon la pratique
Demi-vie : 2,5 heures
Durée d’action : 3,5-5 heures

57
Q

Décris le métabolisme de l’hydromorphone et son utilisation en insuffisance rénale

A

Comme la morphine, l’hydromorphone est glucuronidée, MAIS ne produit pas de H6G, seulement du H3G, ce qui fait en sorte que c’est un choix raisonnable en insuffisance rénale

58
Q

Décris la biodisponibilité, le temps de demi-vie et la durée d’action de l’oxycodone

A

Biodisponibilité : MEILLEURE (80%)
Demi-vie : 3,5-4 heures
Durée d’action : 3-4 heures

59
Q

Malgré la bonne biodisponibilité de l’oxycodone, ________________________

A

Il n’y a pas de formule injectable donc ce n’est pas nécessairement un avantage comparé aux autres molécules

60
Q

Décris le métabolisme de l’oxycodone et une particularité pharmacocinétique en relevant

A

L’oxycodone est une pro-drogue qui se fait activée par le CYP2D6 en oxymorphone et transformée par la suite en un autre métabolite actif par le CYP3A4 qui est la noroxycodone.

Cela veut donc dire qu’elle n’agit pas immédiatement et peut prendre jusqu’à 1 heure avant d’avoir le pic (début après 10-15 minutes)

61
Q

Peut-on utiliser l’oxycodone en insuffisance rénale

A

On devrait faire preuve de prudence à un DFGE inférieur à 30 ml/min

62
Q

Décris la biodisponibilité, le temps de demi-vie et la durée d’action du fentanyl

A

Biodisponibilité : Bonne (65-75%) selon voie d’administration
Demi-vie : 2-4 heures (TRANSDERMIQUE = 16 heures)
Durée d’action : 30-60 minutes (RAPIDE), excluant transdermique

63
Q

Décris la particularité du délai d’action du fentanyl

A

C’est la molécule la plus rapide (IV = direct) et donc très utile en douleur aigue intense

64
Q

Décris le métabolisme du fentanyl

A

C’est un métabolisme purement HÉPATIQUE par le CYP3A4 sans métabolite actif ce qui en fait la molécule de choix en insuffisance rénale

65
Q

Qu’est-ce que le Fentora

A

Forme sublingual du fentanyl agissant très rapidement et dont on devrait toujours initier avec la plus faible dose (100 ug) et
doit être titré de façon ascendante. L’intervalle à respecter entre chaque dose est de 2 heures

66
Q

Dans quel contexte le Fentora est indiqué

A

Pour la prise en charge des accès douloureux transitoires (percées de douleur) chez les patients cancéreux, de 18 ans et plus, qui reçoivent déjà un traitement continu par des opioïdes (60 mg/jr morphine ou plus) contre la douleur cancéreuse sous-jacente persistante, et qui
tolèrent bien ce traitement

67
Q

Nomme une particularité pharmacocinétique des formes du fentanyl par rapport au temps de demi-vie

A

La demi-vie ne reflète pas la durée d’action (temps de demi-vie plus long que l’action réel). Ceci s’explique car la molécule est lipophile et donc se redistribue dans les graisses et c’est seulement la portion dans le sang qui est efficace

68
Q

IMPORTANT : Décris la pharmacocinétique du fentanyl transdermique

A

C’est une formule avec un début d’action plus lent (jusqu’à 12 heures) mais qui peut duré jusqu’à 72 heures (changement aux 3 jours). On ne devrait donc pas faire d’ajustement avant 48 heures.

De plus, en retirant le timbre, on a un effet résiduel pouvant durer jusqu’à 12 heures

69
Q

La quantité de fentanyl transdermique absorbée est proportionnelle à _____________________

A

Surface du timbre en contact avec la peau (ex : appliquer la moitié sur Op-site donne une moitié de dose)

70
Q

Nomme l’avantage principal du fentanyl transdermique

A

Il peut être fractionné jusqu’à 3 mcg/h

71
Q

Tous les marques de timbre de fentanyl sont de type ___________________

A

Matriciel

72
Q

Peut-on couper les timbres de fentanyl

A

Théoriquement on pourrait le faire mais aucune étude ne supporte cette pratique

73
Q

Quand on passe d’une marque de fentanyl transdermique à l’autre, doit-faire une prise en charge particulière

A

Selon les monographies, ils recommandent de diminuer un peu la dose étant donné les variabilités inter-individuelles

74
Q

Décris la biodisponibilité, le temps de demi-vie et la durée d’action du mépéridine

A

Biodisponibilité : Moyenne (50%)
Demi-vie : 2 heures
Durée d’action : 3-5 heures

75
Q

Décris le métabolisme de la mépéridine

A

La mépéridine est hydrolysée, puis conjuguée avec possibilité de N-déméthylation en normépéridine. Ce dernier est un métabolite actif avec une longue demi-vie (15-20h) prolongée en insuffisance rénale (donc à ÉVITER)

76
Q

Décris les effets indésirables de la normépéridine et des situations dans lesquelles il est mieux de l’éviter en usage prolongé

A

Peut causer des spasmes musculaires, des tremblements et des convulsions en surdosage qui sont résistantes à la naloxone. On devrait l’éviter de manière prolongée en insuffisance rénale, maladie du SNC et avec une dose de plus de 600 mg

77
Q

Nomme une utilisation particulière de la forme IV de mépéridine

A

En présence de frissons on administre 10 mg IV répétable aux 10 minutes

78
Q

Nomme une raison pourquoi la mépéridine est peu utilisée de nos jours

A

La voie orale n’est plus disponible au Canada

79
Q

Décris la biodisponibilité, le temps de demi-vie et la durée d’action de la méthadone

A

Biodisponibilité : Bonne
Demi-vie : VARIABLE (en moyenne 24 heures)
Durée d’action : 8 heures

80
Q

Décris le métabolisme de la méthadone

A

Métabolisé par plusieurs cytochromes mais aucun métabolite actif

81
Q

Décris les autres mécanismes d’action de la méthadone (2)

A

Antagoniste des récepteurs NMDA : Peut rétablir la sensibilité aux opioïdes (renverser hyperalgésie) et efficacité supérieure envers les douleurs neuropathiques

Inhibe recapture sérotonine et noradrénaline

82
Q

En sevrage, la méthadone se donne ___________________ tandis qu’elle se donne _________________ en douleur

A

DIE
BID-TID

83
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie orale

A

Avantages : De choix car simple, pratique et économique, plusieurs formes sont disponibles (courte et longue action)

Désavantages : Attention si problèmes d’absorption (vomissements,
obstruction intestinale)

84
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie sublinguale

A

Avantages : Pratique et évite le premier passage hépatique

Désavantages : On doit éviter d’avaler pendant 1 à 2 minutes et le seul opiacé disponible est le Fentanyl

85
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie rectale

A

Avantages : Alternative à la voie orale et utile si nausées, dysphagie et/ou bouche douloureuse

Désavantages : Absorption erratique à cause entres autre de la constipation (diminue temps de contact) et de la défécation, de plus c’est une voie déjà surutilisée

86
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie transdermique

A

Avantages : Facile à utiliser si douleur stable en mimant une perfusion continue avec une longue durée, intéressant si nausées et constipation (controversé)

Désavantages : Coût élevé avec pharmacocinétique différente (début d’action lent, effet de réservoir, absorption variable) et ajustement des doses difficile

87
Q

Nomme des situations dans lesquelles il est mieux d’éviter la forme transdermique (3)

A

Fièvre
Anasarque
Trop maigre

88
Q

Nomme 3 éléments de conseil important avec la forme transdermique

A

Possibilité d’hypersensibilité : On peut appliquer un corticostéroïde topique avant l’application

Décolle : On peut utiliser un Op-site par dessus la peau pour qu’il reste coller

Élévation de la température corporelle augmente absorption : Limite l’exercice intense, la chaleur intense et les bains

89
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie sous-cutanée

A

Avantages : Voie parentérale de choix car administration intermittente possible via papillon ou continue via pompe

Désavantages : Risque d’induration et on doit aller avec un un débit pas trop rapide

90
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie intramusculaire

A

Avantages : NON RECOMMENDÉ

Désavantages : Incommodant et douloureux, de plus pas idéal car patient cancéreux est souvent cachexique

91
Q

Nomme les avantages et inconvénients de la voie intra-veineuse

A

Avantages : Rapidité d’action

Désavantages : TOLÉRANCE RAPIDE, veines difficiles à utiliser et risque d’infection augmenté

92
Q

IMPORTANT : Comment fait-on pour avoir l’équivalence entre une dose orale et parentérale

A

En pratique on donne 50% de la dose orale pour obtenir un même effet avec une dose parentérale

93
Q

IMPORTANT : Pourquoi est-il important de diminuer la dose équivalente lorsqu’on fait une rotation

A

On doit diminuer d’environ 30% étant donné la tolérance croisée. En effet, il y aurait des sous-type de récepteurs mu (1,2,3) et l’affinité de chaque molécule n’est pas égale pour tous ces sous-types de récepteurs

94
Q

Quand on fait une rotation, doit-on compter les entre-doses

A

C’est un choix à faire, dans le contexte que les entre-doses sont non reliées à des activités on peut les compter, sinon il est possible de ne pas les comtper

95
Q

IMPORTANT : Pour les principaux agonistes mu, décris l’équivalence avec la morphine

A

En partant de la morphine on doit :
- Codéine : Multiplier par 10
- Hydromorphone : Diviser par 5
- Oxycodone : Diviser par 1.5 (en pratique 2)
- Fentanyl : Diviser par 2 (mg/jour de morphine vers ug/heure)
- Mépéridine : Multiplier par 10

96
Q

Quand on fait une rotation de la voie orale vers la voie transdermique, comment devrait-on procéder

A

En appliquant le timbre, soit on donne une dose longue action ou on donne des doses courte action à 0h, 4h et 8h post timbre (avec des entre-doses au besoin)

Médicaments du système nerveux (Examen II) (6 decks)

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