Soins palliatifs - Symptômes psychiatriques Flashcards
Défis des soins palliatifs:
▪ Situations et symptômes ________/________ (cluster de symptômes)
▪ Phénotypes très _________
▪ Symptômes mal _________/sous _________
▪ Équilibre fragile entre ______ ________ et _______ ________ (aggravation d’effets secondaires d’autres médicaments, aggravation de certains symptômes par certains traitements)
▪ Problèmes _________ (insuffisance rénale et hépatique)
▪ Polymédication & ________
complexes/chroniques
hétérogènes
diagnostiqués/sous diagnostiqués
effets secondaires
réponse thérapeutique
organiques
interactions
Quels sont les rôles du pharmacien communautaire en soins palliatifs?
Optimisation du traitement en fonction des symptômes
Adaptations posologiques
Optimisation des modalités d’administration
Conseils d’utilisation: délai de début d’action souhaité et attendu
Suivi thérapeutique: efficacité et effets secondaires
Interdisciplinarité-lien avec professionnels de la santé
Madame B., 35 ans, mère de 2 enfants, a été diagnostiquée depuis 6 mois d’un cancer de sein métastatique au niveau osseux (deux nodules au niveau des vertèbres avec douleur importante) et hépatique (1 nodule hépatique). Depuis, elle déclare être extrêmement anxieuse, avec une peur de mourir et quitter ses enfants encore jeunes.
Elle a été mise sous CT palliative et traitement de la douleur par opioïdes. Depuis quelques jours, elle se plaint de difficultés de concentration, de performance des tâches à domicile, elle n’arrive pas à planifier son travail et vous avoue: « j’oublie beaucoup de choses, mes réactions et mes pensées sont devenue plus lentes que jamais ».
Les symptômes ressentis par Mme B.:
A- Sont tout à fait normaux puisqu’elle est à un stade avancé de sa maladie
B- Sont liés à son traitement de chimiothérapie
C- Sont liés à son anxiété
D- Sont liés à son traitement opioïde
E- Sont appelés des troubles cognitifs
B, C, D, E
Qui suis-je? Ensemble de capacités permettant d’acquérir des informations de l’environnement, de les collecter et de les traiter pour effectuer toutes les
actions intellectuelles ou manuelles.
Fonctions cognitives
Donnez-moi des exemples de fonctions cognitives.
Langage
Mémoire
Attention
Mémoire
Reconnaissance
Qui suis-je? État de perte partielle ou totale des capacités cognitives d’un individu par rapport au
niveau de performance antérieur.
Trouble cognitif (toujours comparer au niveau de base)
Donnez-moi des exemples de troubles cognitifs.
Troubles de concentration
Perte d’orientation
Perte de mémoire
Problème de compréhension
Difficultés de jugement et de prise de décision
Atteinte du langage
Problème dans l’exécution des tâches multiples: multitasking
Lenteur dans l’exécution
Changements émotionnels & comportementaux
Délire et hallucinations*
Confusion
À quoi correspond le modèle soil-seed-pesticides dans l’atteinte cognitive?
« SOIL » (Sol) : Facteurs liés à l’hôte: génétique, réactivité immunitaire, nutrition et réserve cognitive
« SEEDS » (Graines): Facteurs liés à la maladie : cancer lui-même ! génétique tumorale, mutations, cytokines et troubles paranéoplasiques
« PESTICIDES »: Traitements du cancer : chimiothérapie, traitements hormonaux, etc.
À quel moment du traitement du cancer le risque est-il plus élevé de développer un trouble cognitif?
Durant la CT
Vrai ou faux. Dès que la CT est terminé, les risques de développer un trouble cognitif sont presque nulles.
Faux. 35% des patients développent un trouble cognitif des mois ou des années après la CT.
Quels traitements antinéoplasiques sont à risque de causer un “chemobrain”?
Cyclophosphamide
Methotrexate
5-fluoro-uracile (5-FU)
Cisplatine
Etoposide
Taxanes (docétaxel, paclitaxel)
Comment évaluer correctement les symptômes de d’une patiente en CT qui semble présenter des troubles cognitifs en pratique courante?
A. Il n’est pas nécessaire d’évaluer davantage, les symptômes sont typiques.
B. Par un interrogatoire clinique approfondi.
C. Par une batterie de tests neurocognitifs.
D. Par des échelles de mesure simples et validées spécifiquement pour les patients cancéreux.
B et D
(batterie de test: 4h de tests effectués par des psychologues, serait un gold standard, mais je ne peux pas me permettre de le faire en pratique courante)
Qui suis-je? Échelle d’auto-évaluation validée en pratique clinique courante pour évaluer les fonctions cognitives et qualité de vie dans les populations cancéreuses.
FACT-Cog (existe en plusieurs langues)
Vrai ou faux. Près de 88% des patients développent le delirium dans les dernières semaines/heures avant
la mort.
Vrai
Une patiente sous CT revient dans un tableau de confusion, de somnolence, de douleurs abdominales et vous suspectez un état confusionnel ou délirium.
Quelle est votre attitude face à ce tableau clinique?
A- Référer la patiente aux urgences pour plus d’investigations
B- Alerter la patiente et sa famille pour les rendre encore plus anxieux
C- Coordonner avec les membres des équipes pour déceler les causes exactes de ce délirium
D- Proposer des traitements pharmacologiques sans besoin de référer
A et C
Quels sont les critères de référence pour un trouble cognitif chez un patient en soins palliatifs?
▪ Troubles de la concentration
▪ Réponses lentes
▪ Sevrage
▪ Troubles du sommeil
▪ Hallucinations
▪ Confusion
▪ Agitation
▪ Changements d’humeur
La patiente (35 ans, 2 enfants, métastases osseuses) revient dans un tableau de confusion, de somnolence, de douleurs abdominales et vous
suspectez un état confusionnel ou délirium.
À quoi est probablement dû son état confusionnel?
A- Hypercalcémie, fréquemment observée dans les métastases osseuses
B- Anxiété et sa peur
C- Encéphalopathie hépatique liée à ses métastases au niveau du foie (manque d’élimination des
métabolites neurotoxiques comme l’ammonium)
D- Traitement par opioïdes
Toutes ces réponses
Comment je peux éliminer l’ammonium de l’organisme lors le foie ne fonctionne pas bien et qu’il y a accumulation ++?
Lactulose (Une diminution du pH fécal se produit chez les patients qui répondent à la solution de lactulose. L’acidification du contenu du côlon inhibe la diffusion non ionique de l’ammoniac du côlon vers le sang. De plus, étant donné que le contenu du côlon est plus acide que le sang, l’ammoniac (NH3) peut se diffuser du sang vers le côlon. L’ammoniac est transformé en ions ammonium (NH4+) dans le côlon acide, empêchant ainsi son absorption)
Quels médicaments pourraient être évalués au dossier en cas de délirium?
▪ Opioïdes
▪ Corticoïdes
▪ Anticholinergiques
▪ BZD, et autres médicaments du SNC, etc.
Quelles peuvent être les causes suspectées d’un délirium en soins palliatifs?
Polypharmacie
Opioïdes
Déshydratation/IR
Infection (fièvre, autres sx)
Hypercalcémie
SIADH
Hypomagnésémie
Métastases ou tumeurs cérébrales
Traitements antinéoplasiques
Qui suis-je? Instrument de dépistage conçu pour l’évaluation initiale rapide du délirium et des troubles cognitifs.
4AT
La patiente (35 ans, 2 enfants, métastases osseuses) se présente avec un tableau clinique de confusion, somnolence et douleurs abdominales, vous suspectez un état confusionnel ou un délirium.
Quelle est la prise en charge appropriée ?
A. Il fallait prévenir le délirium par un traitement pharmacologique adapté
B. Identifier et traiter la cause sous-jacente du délirium
C. Administrer des antipsychotiques de première génération
D. Administrer des antipsychotiques de deuxième génération
E. Procéder à une rotation des opioïdes
B et E
C et D => ça dépend (1ère génération: plutôt en injection, délai d’action + rapide)
Vrai ou faux. Il n’y a aucune donnée quant à la prévention du délirium chez les patients cancéreux.
Vrai
Même si les antipsychotiques de 2e génération semblent avoir un profil d’efficacité et d’EI plus intéressant, dans quels cas les 1ère génération seraient plus appropriés?
Symptômes aigus (Action plus rapide que les 2e génération + administration IV ou SC pour un contrôle plus rapide des sx)
Vrai ou faux. L’halopéridol est plus sédative que
le méthotrimeprazine. Il peut donc être considéré si agitation intense ou si administration le soir dans le traitement des symptômes psychotiques aigus en soins palliatifs.
Faux. C’est l’inverse.
Vrai ou faux. Les BZD peuvent être envisagées dans le traitement des symptômes psychotiques aigus en soins palliatifs en raison de leurs propriétés anxiolytiques en cas de délirium associé à une détresse sévère.
Vrai
Dans quels cas les antipsychotiques de 2e génération seraient plus appropriés dans le traitement des symptômes psychotiques en soins palliatifs?
Symptômes persistants
Quels antipsychotiques de 2e génération vont être préférés dans le traitement des symptômes psychotiques en soins palliatifs?
Rispéridone, olanzapine, quétiapine et aripiprazole: profil d’effets secondaires plus favorable avec moins d’effets extrapyramidaux et anticholinergiques
Vrai ou faux. Le passage d’un antipsychotique de 1ère génération à un antipsychotique de 2e génération peut être envisagé, mais cela peut nécessiter une phase de sevrage de l’antipsychotique de 1ère génération lors de l’introduction de l’antipsychotique de 2e génération.
Vrai
Vrai ou faux. Un dépistage systématique de la présence de détresse et de problèmes ou préoccupations contributifs spécifiques doit être fait chez les patients en soins palliatifs.
Vrai
Quelles sont les échelles recommandées pour l’évaluation de l’anxiété chez les patients en soins palliatifs?
GAD-7
HADS-A
Quelques mois plus tard, lors de son dernier bilan d’extension, la patiente a présenté une résistance au traitement avec de nouvelles métastases au niveau pulmonaire, hépatique et cervical (survie déclarée à moins de 2 mois). À l’annonce de ce résultat la patiente commence à faire des attaques de panique avec symptômes exagérés, une tachycardie, des nausées et un essoufflement.
Quels sont vos choix thérapeutiques pour traiter les symptômes anxieux exagérés de votre patiente?
A- Prescrire des antidépresseurs puisqu’ils sont le premier choix de traitement de l’anxiété
B- Prescrire des benzodiazépines (BZD) puisqu’elles sont rapides à agir
C- Ne pas prescrire des benzodiazépines (BZD) puisqu’elles risquent d’aboutir à une dépendance
D- Prescrire des antipsychotiques puisque les symptômes sont intenses
A et B (à cause du long délai d’action des AD (1 mois), on donne des BZD le temps que les AD aient un effet optimal)
+ BZD intéressants en contact d’attaque de panique (sous forme S/L par exemple)
Quelques mois plus tard, lors de son dernier bilan d’extension, la patiente a présenté une résistance au traitement avec de nouvelles métastases au niveau pulmonaire, hépatique et cervical (survie déclarée à moins de 2 mois). A l’annonce de ce résultat la patiente commence à faire des attaques de panique avec symptômes exagérés, une tachycardie, des nausées et un essoufflement.
Au cas où vous avez décidé de prescrire des BZD, quelles sont vos choix de molécules?
A- Une BZD de demi-vie très courte pour une action rapide
B- Une BZD de demi-vie courte comme le lorazépam qui peut résoudre à la fois l’anxiété, les nausées et les attaques de panique
C- Une BZD de demi-vie longue pour un effet plus prolongé dans le temps
D- La BZD n’est pas un bon choix thérapeutique
B
(demi-vie très courte: soins intensifs surtout)
(demi-vie longue: sevrage à l’alcool, épilepsie; mais mauvais choix à cause des effets résiduels du matin)
Quels BZD seraient intéressants chez les patients en soins palliatifs avec fonctions hépatiques altérées?
Lorazépam
Oxazépam
Témazépam
Pourquoi les BZD de très courte action sont moins intéressants dans le traitement de l’anxiété en soins palliatifs?
Risque d’effet rebond, de sevrage et effet limité dans le temps
Pourquoi les BZD de très longue action sont moins intéressants dans le traitement de l’anxiété en soins palliatifs?
Risque d’accumulation: toxicité et effets secondaires
Quels sont les EI des BZD (surtout dans les 6 derniers mois)?
▪ Sédation
▪ Perte de mémoire
▪ Délire
▪ Confusion
Comment doit-on réduire les doses de BZD si EI ou toxicité?
25% par semaine (+ longue si prise chronique)
Combien de temps doit-on donner des BZD dans un contexte d’anxiété en soins palliatifs?
Environ 4 semaines (jusqu’à ce que les AD fassent effet) puis sevrage
Quels AD sont recommandés en première ligne dans le traitement de l’anxiété en soins palliatifs?
ISRS
Quel risque clinique est particulièrement présent avec le citalopram et l’escitalopram dans le traitement de l’anxiété des patients cancéreux?
Allongent le QT (CT peut également causer des problèmes CV)
Dans quel cas la Paroxétine pourrait être intéressante dans le traitement de l’anxiété des patients cancéreux, mais quels seraient ses risques cliniques?
Avantage: Sédative (effet calmant): si anxiété + insomnie
Désavantage: Inhibiteur enzymatique (CYP2D6) +
risque de sevrage
Quel agent alternatif pourrait être recommandé dans le traitement de l’anxiété en soins palliatifs, chez un patient anorexique, nauséeux et qui souffre d’insomnie?
Mirtazapine
Quel agent alternatif pourrait être recommandé dans le traitement de l’anxiété en soins palliatifs, chez un patient qui souffre également de fatigue et d’anergie importante?
Bupropion
Quel agent alternatif pourrait être recommandé dans le traitement de l’anxiété en soins palliatifs, chez un patient qui souffre également de douleur neuropathique?
ISRN (venlafaxine, desvenlafaxine, duloxétine)
Quelles sont les échelles recommandées pour l’évaluation de la dépression chez les patients en soins palliatifs?
PSQ-9
HADS-D
Quelques mois plus tard, lors de son dernier bilan d’extension, la patiente (35 ans, 2 enfants, métastases osseuses) présente une résistance
au traitement avec l’apparition de nouvelles métastases pulmonaires, hépatiques et cervicales
(survie estimée à moins de 2 mois). En raison de ses multiples attaques de panique, elle développe une humeur triste et perd tout intérêt pour ses activités (anhédonie). Elle vous déclare cependant qu’elle souhaite rester aussi vigilante que possible pour être à l’écoute de ses enfants.
Quel traitement antidépresseur recommanderiez-vous face à ce tableau clinique ?
1. Un ISRS: Sertraline
2. Un ISRS: Escitalopram
3. Un ISRS: Paroxétine
4. Un antidépresseur atypique: Mirtazapine
5. Un stimulant: Méthylphénidate
1 et 2
(paroxétine, mirtazapine = sédatives)
Quel est l’intérêt clinique des psychostimulants, et quels sont les risques cliniques?
Soulagement rapide des sx: apathie, troubles cognitifs, manque d’énergie, anorexie et hypersomnie
Insomnie, agitation, palpitations, ↑ pression artérielle, tremblements, sécheresse buccale
Vrai ou faux. Les psychostimulants ont leur place dans l’arsenal thérapeutique pour des patients en manque d’énergie, si l’espérance de vie est relativement longue.
Faux. C’est intéressant si espérance de vie faible (quelques semaines à quelques mois).
Vrai ou faux. Les AD tricycliques (Desipramine, Nortriptyline) sont des 2e ou 3e intention de traitement dans la dépression chez les patients en soins palliatifs.
Vrai. Effets stimulants légers: faible énergie et
hypersomnie résistant aux AD de première intention. EI anticholinergiques +++
La patiente est dans un état de détresse extrême, elle souffre de beaucoup de douleurs, elle ne mange plus, ne s’exprime plus trop, à part sa terreur de mort.
Quelle est votre attitude face à ce tableau?
A- Être à l’écoute et encourager l’expression émotionnelle
B- Faire partie intégrante de l’équipe de soins palliatifs, discutant des souhaits de mort en utilisant
les mots choisis par le patient
C- Exprimer de l’empathie de façon verbale et non-verbale
D- Penser à certaines nouvelles perspectives thérapeutiques qui pourraient soulager la détresse
existentielle de fin de vie
Toutes ces réponses
Quelles échelles sont recommandées pour évaluer les troubles de sommeil en soins palliatifs?
ISI (index de sévérité de l’insomnie)
PSQI
À quoi correspond les signes cliniques suivants: Perturbation de l’attention & la conscience (± atteinte de l’activité psychomotrice)?
Délirium
Quels sont les choix thérapeutiques intéressants chez les patients en soins palliatifs qui souffrent d’insomnie?
- Mesures hygiène du sommeil
- Choix des molécules orienté en fonction des autres
symptômes associés: essentiellement paroxétine,
mirtazapine
