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PHA-2073 Antinéo #3 > Soins palliatifs – Peau et Lymphoedèmes ✍️ > Flashcards

Soins palliatifs – Peau et Lymphoedèmes ✍️ Flashcards

1
Q

Comprendre les phénomènes qui mènent

au développement des plaies de pression

A

‘Région localisée de nécrose tissulaire qui se développe quand les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface externe, pour une période prolongée.’

  1. Hypoperfusion tissulaire et bris capillaire (à cause de la pression)
  2. Hypoxie, acidose, hémorragie interstitielle, accumulation intracellulaire de substance toxique et mort cellulaire
  3. Nécrose tissulaire
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2
Q

Identifier les facteurs de risque environnementaux de plaies de pression

A 
Extrinsèques
► Pression
► Friction
► Cisaillement (couches
profondes)
► Macération
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3
Q

Déterminer les différences entres le 4 stades de plaies de pression

A

Dépend surtout de l’atteinte des structures cutanées
( X = impossible de le déterminer car présence de tissus nécrosés)
1 : peau intacte
2: atteinte partielle peau (épiderme et parfois le derme mais pas au complet)
3: atteinte cutanée totale (épiderme et derme)
4 : atteinte cutanée totale et encore + en profondeur (muscles, os, articulations ou structures de soutien)

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4
Q

Décrires les méthodes de prévention des

plaies de pression

A

95% des plaies de pressions peuvent être prévenues.
On peut intervenir sur les facteurs extrinsèques
► P : changement fréquent de position (q2h, même la nuit), positionnement adéquat (matelas spéciaux)
► F : Techniques de déplacement adéquates (éviter de « traîner » le patient)
► C : Stabiliser position avec appui, tête du lit < 30O
► M: Hygiène, protéger la peau de selles/urine, éviter contact prolongé (selles et urines), assécher la peau délicatement

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5
Q

Identifier les facteurs de risque propres au patient de plaies de pression

A 
► Âge
► Malnutrition
► Problèmes circulatoires
► État de conscience altéré
► Immobilité
► Immunosuppresion
► Incontinence
► Médicaments : ACO, CS, AINS, Sédatifs, Immunosuppresseurs (anti-VEGF)
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6
Q

6 facteurs compris dans l’échelle de Braden évaluant le risque de plaie de pression

A 
(+ le score est élevé, moins le risque est grand). 
o Perception sensorielle 
o Activité
o Nutrition
o Mobilisation

o Humidité
o Friction/cisaillement

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7
Q

Critères d’une plaie de pression de stade 1

A

► Peau intacte
o Température augmentée
o Consistance (pas de perte de substance donc pas de bulles ou phlyctènes)
o Sensations préservées
► Érythème qui ne blanchit pas à la pression
► Érythème qui demeure après 30 min sans pression
(inflammation, mais pas encore de ‘cratère’ qui peut toucher tout l’épiderme même jusqu’au tissus adipeux mais avant le derme = ne pas négliger)

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8
Q

Critères d’une plaie de pression de stade 2

A

► Atteinte partielle de la peau
► Épiderme et/ou derme affecté, ne traverse pas le derme
► Superficielle
► Abrasion, phlyctène ou cratère peu profond

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9
Q

Critères d’une plaie de pression de stade 3

A

► Atteinte cutanée totale (tout l’épiderme et le derme)
► Lésion ou nécrose des tissus sous-cutanés (tissus adipeux mais pas encore l’os)
► Cratère profond

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10
Q

Critères d’une plaie de pression de stade 4

A

► Atteinte cutanée totale, en profondeur
► Nécrose ou atteinte des muscles, os, articulations
ou des structures de soutien
► +/- fistules

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11
Q

Méthodes de prévention du facteur extrinsèque de ‘pression’ causant des plaies de pression

A

changement fréquent de position (q2h, même la nuit),

positionnement adéquat (matelas spéciaux)

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12
Q

Méthodes de prévention du facteur extrinsèque de ‘friction’ causant des plaies de pression

A

Techniques de déplacement adéquates (éviter de « traîner » le patient)

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13
Q

Méthodes de prévention du facteur extrinsèque de ‘cisaillement’ causant des plaies de pression

A

Stabiliser position avec appui, tête du lit < 30’

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14
Q

Méthodes de prévention du facteur extrinsèque de ‘macération’ causant des plaies de pression

A

Hygiène (peau propre et hydratée), protéger la peau de selles/urine, éviter contact
prolongé avec selles et urines, assécher la peau délicatement

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15
Q

Physiopathologie des plaies néoplasiques

A

Infiltration cutanée par des cellules cancéreuses à proximité ou à
distance du cancer principal : entraîne une altération de la circulation à hypoxie à guérison difficile.

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16
Q

Physiopathologie des plaies néoplasiques

A

Infiltration cutanée par des cellules cancéreuses à proximité ou à distance du cancer principal : entraîne une altération de la circulation → hypoxie → guérison difficile.

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17
Q

Traitement si plaie infectée

A

(Signes : Rougeur/induration, écoulement purulent, odeur nauséabonde, fièvre/frisson)
► Plaie superficielle – cellulite légère : cloxacilline ou céphalosporines de première génération x 10-14 jours.
o Antibiotiques topiques controversés.
(pathogènes : Flore fécale aérobies et anaérobes : E. Coli et B fragilis ++)
► Cellulite modérée à sévère, tissus mous ou ostéomyélite :
antibiotiques IV , éviter pansement occlusif.
**Traiter les infections lorsque les symptômes affectent la qualité de vite des patients, même lorsque le pronostic est court.

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18
Q

Traitement (pansement) d’une plaie de stade 1

A

Films adhésifs semi-perméables (Op-site, Tegaderm, etc… )
✔️ plaie superficielle I/II
- non absorbants
- non perméables aux liquides et bactéries mais perméables aux gaz

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19
Q

Traitement (pansement) d’une plaie avec exsudat léger, pas d’infection, pas d’odeur

A 
Hydrocolloïdes (Duoderm, Tegasorb, etc…)
✔️ stade I/II 
- absorbent exsudat léger et forment gel
- Semi-occlusif, laissent passer O2, sauf duoderm = occlusif 
- réduisent douleur et friction
- favorisent débridement autolytique
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20
Q

Traitement d’une plaie sanguinolente

A

❗️Discuter avec Radio-oncologue (effet hémostatique de
la radiothérapie)

▪ Absorbant de type alginates (Algisite®, Kaltostat® et autres)
✔️(hémostatiques; absorbent 10-15X leur poids) plaies superficielles ou profondes avec exsudat moyen à abondant

▪ Pansements de gélatine (Gelfoam®, etc)
- Se résorbent seuls au niveau de la plaie, donc laisser en place
▪ Pansements de collagène (Helistat®)
▪ Pansement de cellulose oxydée regénérée (Surgicel®)
▪ Épinéphrine topique 1:1000 : imbiber gaze et appliquer
localement
▪ Acide tranexamique : application locale de la solution injectable ou prise orale

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21
Q

Traitement (pansement) d’une plaie avec infection légère et exsudat modéré

A

Absorbant de type hypertonique (Mesalt®)
✔️(exsudat ++ avec infection)
plaies superficielles ou profondes avec exsudat moyen à abondant
❗️changer DIE-BID

+ Hydrocolloïdes : Duoderm, Tegasorb, etc (nécessitent généralement un pansement secondaire)

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22
Q

Traitement d’une plaie de stade II, très, très, très douloureuse, peu d’exsudat

A

Stade 1 et 2 : souvent très douloureux;

Soulagement difficile : AINS ou vaporisation de morphine topique (recettes en Solution ou Gel)

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23
Q

À quel intervalle change-t-on un pansement sur

une plaie de pression?

A

ad 7 jours/bain
- Films adhésifs semi-perméables (Op-site, Tegaderm, etc… )
- Hydrocolloïdes (Duoderm, Tegasorb, etc…)
- Absorbants (ou ad saturation)
❗️ exception Alldress® doit être changé q 2 jours max et Mesalt® DIE-BID

  • les hydratants doivent être changés + fréquemment :
  • gels à base de NaCl: (Normogel® ou Hypergel®) = ad 48h
  • gels aqueux: (Duoderm® ou IntraSite® gels et autres) = à changer 1-2 fois par jour…q2 j

*iode ad 72h

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24
Q

Quels pansements peuvent être utilisés comme secondaires?

A
  • Films adhésifs semi-perméables (Op-site, Tegaderm, etc… )

- Hydrocolloïdes (Duoderm, Tegasorb, etc…)

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25
Q

Quels pansements sont absorbants ?

A

• Hydrocolloïdes (Duoderm, Tegasorb, etc…)
✔️ absorbent exsudat léger et forment gel
• Absorbants
- hypertoniques = Mesalt
- hydrofibres = Aquacel (ad 30X leur poids)
- composites = Alldress
- alginates = Algisite (hémostatiques, ad 10-15X leur poids)
- mousses de polyuréthane = Mepilex, Allevyn etc (ad 10X leur poids)
✔️exsudat moyen à abondant

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26
Q

Traitement d’une plaie de stade X

A

Hydratants
- gels à base de NaCl (Normogel® ou Hypergel®)
✔️ Ulcère avec nécrose sèche de stade X
❗️Hypergel® = hypertonique = Ne doit être en contact qu’avec le tissu nécrotique (Protéger la peau autour avec une barrière cutanée), Peut être laissé en place ad 48h

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27
Q

Traitement d’une plaie exsudat moyen à abondant

A

Absorbants
✔️plaies superficielles ou profondes avec exsudat moyen à abondant
- hydrofibres = Aquacel® (ad 30X leur poids)
- mousses de polyuréthane = Mepilex®, Allevyn® et autres)
(ad 10X leur poids)
- composites = Alldress
❗️changer max q 2 jrs

+ pansement secondaire

28
Q

Traitement d’une plaie nécrotique

A

Hydratants
- gels aqueux: (Duoderm® ou IntraSite® gels et autres)
✔️ lésions sèches/ nécrotiques/ profondes ou pour débrider
• liquéfient le tissu nécrotique
❗️à changer 1-2 fois par jour…q2

29
Q

Traitement des plaies avec odeurs

A

Pansements de charbon (Actisorb, Carbonet, etc.)
► Emprisonne les molécules malodorantes et les spores bactériennes;
► Bon pour le contrôle des odeurs;
► Doivent demeurer sec pour être efficaces;
► Ne pas couper.

Pansements d’argent (Acticoat, Aquacel Ag)
Bactériostatique;
Diminution des odeurs, effet anti-SARM; Éviter si allergie aux sulfas. (préconiser ions d’argent)

30
Q

Traitement du plaie de stade III/IV avec exsudat abondant

A

Absorbant comme les hydrofibres (Aquacel) ou mousses de polyuréthane (Mepilex, Allevyn et autres)
✔️plaies superficielles ou profondes avec exsudat moyen à abondant (nécessitent un pansement secondaire)

+ Hydrocolloïdes (Duoderm, Tegasorb, etc…)
✔️stade III/IV en pansement secondaire
- absorbent exsudat léger et forment gel
- Semi-occlusif, laissent passer O2, sauf duoderm = occlusif
- réduisent douleur et friction

31
Q

Quels pansements peuvent être utilisés en prévention?

A
  • Films adhésifs semi-perméables (Op-site, Tegaderm, etc… )
    ↓ friction/cisaillement
  • Hydrocolloïdes (Duoderm, Tegasorb, etc…)
32
Q

Traitement local des odeurs causées par une plaie

A

► Hygiène rigoureuse et régulière
► Nettoyer avec salin (+/- antiseptique)
► Métronidazole topique en gel, crème, poudre, solution DIE-BID (utiliser poudre si exsudat ++)

33
Q

Traitement systémique des odeurs causées par une plaie

A

Si échec au métronidazole topique
► Métronidazole 250mg po BID ad 500mg PO TID x 7-14 jours
► Alternative : clindamycine 150-300mg q6h x 7-14 jours
► Radiothérapie/ chirurgie/chimio
lorsque requis comme traitement palliatif

34
Q

Nommez 4 grandes causes du prurit

A
  • Cholestase
  • Urémie
  • Cancer
  • Opioïdes
35
Q

Caractéristiques et mécanismes possibles du prurit causé par la cholestase

A

► Accumulation d’acides biliaires – interaction avec les terminaisons nerveuses cutanées;
► Augmentation de la neurotransmission opioïdergique;
► Histamine jouerait un rôle mineur

► Mains, pieds;
► Plus intense la nuit

36
Q

Caractéristiques et mécanismes possibles du prurit causé par l’urémie

A

Augmentation des concentrations d’urée
(fréquent en IR terminale ou si arrêt de la dialyse)
- Généralisé ou localisé au niveau du dos ou des avant-bras

37
Q

Caractéristiques et mécanismes possibles du prurit causé par le cancer

A

► Lymphome de Hodgkin;
► Infiltration cutanée par cancer.

  • apparition variable
38
Q

Caractéristiques et mécanismes possibles du prurit causé par les opioïdes

A

► Mécanisme central opioïdergique;
► Dysfonctionnement du système sérotoninergique;
► Activation des récepteurs μ2.

•Généralisé 
•Varie selon la voie d’administration
-PO/SC/IV : 1%
-Épidural : 10-90% 
-Intrathécal : 46%
39
Q

Traitements pharmacologiques locaux du prurit

A

► Menthol 0,25-2%;
► Camphre 1-3 %;

► Corticostéroïdes topiques (1-2,5% HC);
► EMLA;
► Doxépine;
► Goudron dans l’huile.
► Calamine;
► Capsaïcine;
► Antihistaminiques topiques (bof)
40
Q

Médiateurs exogènes du prurit

A
  • Mêmes récepteurs et mêmes voies que la douleur
  • Activation par stimuli thermique, chimique, électrique
    ou mécanique à la jonction dermo-épithéliale
  • Médiateurs : histamine, 5-HT, prostaglandines, IL, bradykinine, neuropeptides (substance P), protéases
41
Q

Médiateurs endogènes du prurit

A
  • Implication du système opioïdergique (médié par récepteurs centraux)
  • Implication du système sérotoninergique
  • Voie du prurit urémique et cholestatique
  • Transmission nerveuse/synaptique similaire à douleur .
42
Q

Cibles

pharmacologiques des corticostéroïdes dans le Tx du prurit

A

•inhibent libération facteurs inflammatoires, pruritogènes,
neuromédiatieurs ou bloquent activité/ métabolisme du prurit
✔️peuvent être bénéfiques chez plusieurs patients surtout si peau inflammée suite à grattage

43
Q

Cibles

pharmacologiques de la doxépine dans le Tx du prurit

A

(antidépresseur tricyclique)
► Action antihistaminique, psychoactive et analgésique;
► Effet anti-muscarinique;
✔️ Intéressant si composante dépressive ou prurit avec sensation du brûlure.

44
Q

Quelles sont les sources du prurit visées avec l’utilisation de résines?

A

si prurit d’origine cholestatique ou urémique
(cible voies endogènes du prurit)

Cholestyramine 4 g T-QID
► Efficace chez 80-85% des patients;
► Début d’action : 2 semaines;
► EI : Ballonnements, constipation, diminution
absorption ADEK et interactions multiples.

45
Q

Cibles

pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation de l’ondansétron dans le Tx du prurit

A

Pourrait moduler la transmission opioïdergique et/ou diminuer la neurotransmission sérotoninergique;
✔️ Efficace si prurit : Opioïdes neuraxiaux, cholestatique, urémique;

46
Q

Cibles

pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation de la paroxétine dans le Tx du prurit

A

Diminuerait le nombre de récepteurs 5-HT3; post-synaptique, réduisant la quantité de 5-HT libérée;
✔️Efficace surtout pour prurit associé aux opioïdes;

► Début d’action : 2-3 jours;
► Durée de l’effet : quelques mois.

47
Q

Cibles

pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation de la mirtazapine dans le Tx du prurit

A

Mécanisme d’action complet : antagoniste H1, 5- HT2-3 post-synaptiques;
✔️Efficace (selon rapports de cas) pour prurit : cholestatique, urémique, paranéoplasique, nocturne;
(dose de départ de 7,5 à 15 mg HS = effet sédatif à cette dose peut également être souhaitable)

► Délai d’action : 24h ad 7 jours.

48
Q

Cibles
pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation des antagonistes des récepteurs opioïdes dans le Tx du prurit

A

Naloxone (0,2mcg/kg/min ad 0,8mcg/kg/min):
► Action sur histamine vs récepteurs opioïdes ?;
(donc pas seulement pour le prurit causé par les opioïdes et pas le meilleur choix non plus si cette cause car va renverser analgésie)
► Durée d’action très courte;
► Risque de syndrome de sevrage (si patient prend déjà des opioïdes);
► Efficacité incomplète.

Naltrexone (5-7,5mg/j ad 12,5 mg die) :
► Idem;
► Magistrale.

49
Q

Cibles

pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation de rifampicine dans le Tx du prurit

A
  • Compétition avec sels biliaires pour être capté par le foie + Induction enzymes microsomales = hydroxylation et glucoronidation des sels biliaires;
    (✔️ prurit cholestatique j’imagine?)

► Début d’action : 2-5 jours;
► Utilisation à court terme, car EI sévères (Anémie hémolytique, hépatite, IR, thrombocytopénie);
► Interactions multiples (inducteur enzymatique)

50
Q

Cibles

pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation d’androgènes dans le Tx du prurit

A

Mécanisme d’action inconnu
✔️ très efficace pour certains dans prurit cholestatique;

► Début d’action : 5-7 jours;
► Peut-on en donner aux femmes ? si pronostic < 3 ans.

51
Q

Cibles

pharmacologiques et sources du prurit efficaces avec l’utilisation de gabapentin et prégabalin dans le Tx du prurit

A

Mécanisme sur la transmission nerveuse/synaptique du prurit qui est similaire à celle de la douleur
✔️prurit urémique;

► Doses variables selon fonction rénale;
► Début d’action : < 7j, persiste dans le temps.

52
Q

Mme C Néo colique métastatique X 2006 Mets hépatiques (Bili = 76) Admise en soins palliatifs Problème principal = prurit réfractaire Ont été tentés : ADT, paroxétine, ondansétron
De quel type de prurit souffre-t-elle? Quelles sont vos recommandations?

A

Bilirubine élevée et métastases hépatiques = cholestatique
Puisque ADT, paroxétine, ondansétron ont été tentés,
- autre option serait la mirtazapine, qui a un mécanisme d’action complet contre le prurit (antagoniste H1, 5- HT2-3 post-synaptiques) et peut aider au sommeil à petite dose (7,5-10mg HS)
- aussi : cholestyramine, androgènes (si espérance de vie < 3 mois), rifampicine, Versed et propofol : via effet sur GABA, Cannabinoïdes

53
Q

M. B Néo pulmonaire métastatique Lésions osseuses et radiculopathie Pt mis sous perfusion neuroaxiale d’opioide et d’anesthésique local car douleur réfractaire A développé prurit… Vo s s u g g e s t i o n s ?

A
  • Ondansétron
    (4-8mg PO ou IV BID ad QID)
    • module la neurotransmission opioïdergique et / ou ↓ neurotransmission 5-HTergique
    • efficace prurit causé par Opioïdes neuraxiaux
  • Paroxétine (✔️Opioïdes)
    • ↓ nombre de récepteurs 5-HT3; post-synaptique, réduisant la quantité de 5-HT libérée;
    • Début d’action : 2-3 jours et Durée de l’effet : quelques mois.

(Naloxone/Naltrexone pas vraiment car risque de syndrome de sevrage si prise d’opioïdes et a déjà des douleurs réfractaires)

54
Q

Traitements pharmacologiques systémiques efficaces dans le Tx du prurit urémique

A
  • Gabapentin/ Pregabalin (✔️urémique)
  • Thalidomide (✔️urémique)
  • Cholestyramine (✔️cholestatique ou urémique)
  • Ondansétron (✔️Opioïdes neuraxiaux, cholestatique, urémique)
  • Mirtazapine (✔️cholestatique, urémique, paranéoplasique, nocturne)
  • Cannabinoïdes (✔️ urémique ou cholestatique)
55
Q

Traitements pharmacologiques systémiques efficaces dans le Tx du prurit cholestatique

A
  • Androgènes (✔️cholestatique)
  • Cholestyramine (✔️cholestatique ou urémique)
  • Ondansétron (✔️Opioïdes neuraxiaux, cholestatique, urémique)
  • Mirtazapine (✔️cholestatique, urémique, paranéoplasique, nocturne)
  • Versed et propofol : via effet sur GABA (✔️cholestatique);
  • Cannabinoïdes (✔️ urémique ou cholestatique)

? Rifampicine (action sels biliaires)

56
Q

Traitements pharmacologiques systémiques efficaces dans le Tx du prurit de type opioïdes

A
  • Ondansétron (✔️Opioïdes neuraxiaux, cholestatique, urémique)
  • Paroxétine (✔️Opioïdes)
  • Naloxone/Naltrexone
57
Q

Traitements pharmacologiques systémiques efficaces dans le Tx du prurit de type opioïdes

A
  • Ondansétron (✔️Opioïdes neuraxiaux, cholestatique, urémique)
  • Paroxétine (✔️Opioïdes)
    ± Naloxone/Naltrexone (risque de renverser effet analgésique)
58
Q

Complications de lymphoedème

A

► Diminution guérison des tissus cutanés;
► Cellulite récurrente
► Altération immunité locale
* Tx rapide si lymphorrhée (écoulement de liquide à travers la peau lésée) car ↑ risque d’infection. Exercer pression constante x 24-48h avec bandage à changer dès que mouillé
► Envahissement local de tumeur primaire;
► Douleur;
► Problèmes psychologiques;
► Diminution mobilité donc diminution des capacités fonctionnelles.

59
Q

4 grands principes du traitement du lymphoedème

A
  • soins de la peau
  • support externe / compression
  • mouvement / exercice
  • massage
60
Q

Soins de la peau dans le traitement du lymphoedème

A

o Bien nettoyer / assécher
o Crème ou huile (peau hydratée, pas trop grasse car on ne veut pas favoriser macération)
o Si rougeur, chaleur, gonflement rapide : Tx
antibiotique pour cellulite (IV ou PO selon sévérité)

*éviter prise de sang dans membre touché mais controversé

61
Q

Support externe / compression dans le traitement du lymphoedème

A

Pierre angulaire du traitement
o Contenir et soutenir le membre, avec ou sans pression
o Réduire l’œdème et la grosseur du membre (bandages,
compressions).
o Si efficace : l’utiliser en tout temps

*Compression pneumatique possible mais $$$

62
Q

Mouvement / exercice dans le traitement du lymphoedème

A

Ne pas immobiliser le membre = mouvement et exercice léger et régulier
- Favorise le drainage
- minimise raideur articulaire
- Meilleur effet que l’élévation du membre
(Peu/pas d’effet par l’élévation du membre, car ce n’est pas comme de l’oedème)

63
Q

Massages dans le traitement du lymphoedème

A

o Mouvements légers, pour stimuler le mouvement du liquide
lymphatique et juste assez pour bouger peau et tissus SC
o Pas d’huile de crème ou de poudre
o Peau ne doit pas rougir
o 20 min BID

64
Q

Traitements pharmacologiques du lymphoedème

A

**la médication n’est plus recommandée dans le traitement du lymphoedème, car inefficace et ++ EI)

Diurétiques : (Furosémide 40mg DIE ou Spironolactone 100mg DIE)
o Si très tendu, congestion +++
o Risque d’hypotension et de débalancement électrolytique

Corticostéroïdes : (Dexaméthasone 8mg DIE)
o Réduction temporaire de la masse

65
Q

Mme. T
Néo du sein 1995 tx avec RoTh et chx (évidement axillaire)
Se présente à phcie avec rx de spironolactone 100 mg die pour son «gros bras»
Qu’en pensez-vous?

A
  • Lymphoedème
    ► Dissection axillaire : 7%
    ► Radiothérapie : 8%
    ► Dissection + Rxtx : 38%

• Tx pharmaco ne sont plus recommandés donc grands principes :

  • soins de la peau
  • support externe / compression
  • mouvement / exercice
  • massage

PHA-2073 Antinéo #3 (8 decks)

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