Soins de plaies complexes Flashcards
Classer, en ordre, les 4 phases de la cicatrisation. Décrivez-les.
- Hémostase (dure 5-10 minutes chez quelqu’un n’ayant pas de trouble de la coagulation, permet la formation du clou plaquettaire et la maîtrise du saignement)
- Inflammation (dure 1 à 4 jours chez quelqu’un n’ayant pas de problème immunitaire, permet de diminuer la charge microbienne de la plaie tout en éliminant les débris cellulaires)
- Prolifération (dure habituellement entre 4 et 21 jours, permet la fermeture de la plaie)
- Maturation / remodelage (dure 21 jours à 2 ans, permet de pâlir la plaie et de consolider sa fermeture)
Vrai ou faux : la nutrition est un élément important à évaluer dans la prise ne charge d’une plaie complexe?
Vrai.
Quels médicaments peuvent retarder la cicatrisation d’une plaie? Pourquoi?
- Anticoagulant
Empêchent ou prolongent la phase d’hémostase de la cicatrisation - Anti-inflammatoire
Empêchent ou prolongent la phase inflammatoire de la cicatrisation - Antinéoplasique
Atteint les cellules néoplasiques ainsi que les cellules nécessaires à la cicatrisation - Radiothérapie
Entraîne une diminution de la vascularisation au site de tx ainsi que la fragilisation de la peau - Corticostéroïdes
Vrai ou faux : toute plaie a un potentiel de se chroniciser?
Oui, surtout si le processus de cicatrisation est cessé par une cause ne pouvant être évitée ou maîtrisée.
Classez dans le bon ordre le cycle de gestion des soins de plaies?
- Évaluer et réévaluer (patient, plaie, environnement, facteurs de risque)
- Établir des objectifs de soins (prévention, curable/maintien/non curable, qualité de vie…)
- Rassembler une équipe de soins
- Développer et mettre en place un plan de soins
- Évaluer les résultats
Quels éléments doivent être analysés avant de procéder à l’évaluation d’une plaie? Pourquoi?
- Étiologie / causes
- Facteurs de risque et facteurs causaux
- Potentiel de guérison (curatif, de maintien, incurable)
- Emplacement
- Évaluation de la douleur
L’évaluation de ces éléments permet de mettre en place un plan de traitement pour la plaie.
Lorsqu’une plaie se situe sur un membre, quelle évaluation est fondamentale avant la prise en charge de la plaie?
Évaluation de la circulation sanguine, dans le but d’évaluer l’apport vasculaire.
Quels sont les facteurs de risques de la maladie artérielle périphérique (MAP)? Pourquoi?
- Vieillissement
- Tabagisme
- Diabète
- Taux de cholestérol élevé
- HTA
- ATCD d’IM
- Descendance africaine ou hispanique
Nommez une condition médicale pouvant contribuer au développement de la plaie ou au retardement de la cicatrisation.
Insuffisance veineuse.
Nommez un facteur causal / facteur de risque psychosocial ou relié à l’environnement pouvant contribuer au développement de la plaie ou au retardement de la cicatrisation.
Risque de chute.
Vrai ou faux : les plaies exsudatives exigent un pansement qui absorbe l’exsudat.
Vrai.
Vrai ou faux : l’humidité doit être contrôlée afin de protéger la peau environnante d’une macération.
Vrai.
Que faut-il faire avant de procéder à l’évaluation initiale d’une plaie?
Procéder à la préparation de la plaie.
En quoi consiste la préparation de la plaie?
- Nettoyage avec NaCl 0,9%
- Débridement (si apport vasculaire le permet)
- Retrait des callosités
Quel est le rôle de l’infirmière en ce qui attrait aux soins de plaies?
- Évaluer le risque de lésions de pression à l’arrivée et PRN
- Évaluer la peau et les téguments à l’arrivée et selon PTI
- Réévaluer la plaie et évaluer l’efficacité du tx
- Assurer les soins et tx selon ordonnance ou PTI
- Documenter les observations, soins prodigués, constats et directives pour assurer le suivi
Qu’est-ce qu’une plaie complexe et chronique?
- Le temps : la plaie ne guérit pas dans le délai escompté
- Le processus de guérison : est pertubé en raison de divers facteurs
- Le traitement : la plaie persiste malgré les tx optimaux
Quelles sont les différences entre une plaie aiguë et une plaie chronique?
Plaie aiguë :
- Plaie qui évolue normalement au fil des phases du processus de cicatrisation, dans l’ordre et les délais attendus
- Cicatrisation rapide et efficace
Ex : abrasion, déchirure cutanée, plaie chirurgicale
Plaie chronique :
- Plaie qui ne guérit pas dans un temps normal et selon la séquence attendue du processus de cicatrisation
- Présence fréquente et concomittante de facteurs nuisibles
Ex : Lésion de pression, plaie du pied diabétique, plaie veineuse.
Quelles habitudes de vie peuvent retarder la cicatrisation d’une plaie? Pourquoi?
- Tabagisme : la nicotine cause une vasocontriction qui peut diminuer le flot sanguin à la plaie et ainsi ralentir le processus d’angiogenèse, nécessaire à une cicatrisation efficace
- Consommation d’alcool : a un impact néfaste sur la phase d’hémostase, car il est considéré comme un anticoagulant performant
- Stress : la libération de cortisol, lequel, à son tour, ralentit le métabolisme et prolonge la durée de la cicatrisa-tion. L’hypercortisolisme chronique cause la dégradation du derme, caractérisée par une diminution des propriétés mécaniques de la peau (diminution de l’épaisseur du tissu conjonctif sous-jacent)
Que doit-on évaluer lors de l’observation d’une plaie?
- Dimension
- Lit de plaie
- Peau environnante
- Bords de la plaie
- Exsudat
Quel accronyme peut être utilisé pour l’évaluation d’une plaie?
M : mesure
E : exsudat
A : apparence
S : souffrance
E : espace pathologique
R : réévaluer
B : bords de la plaie
Quels sont les accronymes utilisés pour détecter les signes d’infection locale sur une plaie?
N : non guérison
E : exsudat augmenté
R : rougeur / hypergranulation / friable
D : débris
S : senteur
S : s’aggrandit
T : température augmentée
O : os exposé
N : nouvelle plaie satellite
E : exsudat augmenté + értyhème de + de 2cm / induration / oedème
S : senteur
En quoi consiste l’optimisation du lit de la plaie?
- Nettoyer la plaie et la peau environnante
- Débrider la plaie
- Contrôler la charge microbienne de la plaie
- Maintenir l’équilibre hydrique dans la plaie
Qu’est-ce que le concept TIME?
Permet d’assurer les soins locaux d’une plaie.
T : tissu non viable (débridement)
I : infection/inflammation (débridement et utilisation d’un antimicrobien/antiseptique)
M : milieu humide (pansement rétenteur d’humidité, ajout d’hydrogel, pansement absorbant)
E : épithélialisation (débridement des bords de plaie, protéger peau environnante)
- épithélialisation : L’absence de tissu sain sur les bords de la plaie, la présence de bords de plaie roulés, non accolés ou de sous-minage.
Quels sont les différents types de débridement? Quels en sont leurs avantages respectifs?
- Mécanique (se fait à l’aide de procédés mécaniques, peu sélectif, rapide, peu provoquer de la douleur en endommager les tissus sains environnants, pratique en cas d’infection, ex : irrigation, wet-to-dry)
- Chirurgical (se fait à l’aide d’instruments, est sélectif, rapide, peut provoqué de la douleur, utile en cas d’infection, nécessite une formation)
- Autolytique (élimination naturelle et physiologique, indolore, moyennement rapide, sélectif, ne pas utilisé en cas d’infection)
- Enzymatique (application de produit protéolytique, lent, sélectif, indolore, contre-indiqué en cas d’infection)
Types de tissus pouvant être retrouvés au lit de la plaie.
- Nécrose sèche : Croûte noire ou brunâtre
- Nécrose humide : Débris humides : brun, noir, jaunâtre ou grisâtre
- Granulation : Tissu sain de couleur rouge vif ou rosé
- Hypergranulation : Excroissance rouge vif, tendance au saignement dépassant le niveau de l’épithélium
- Épithélialisation : Tissu sain rosé, sec, nacré et luisant
- Structures : Os, Muscle, Tendon, Phlyctène ou autres :
- Inscrire la structure dans la plaie (os, muscle, tendon) ou inscrire les corps étrangers (par exemple: sutures)
- Si Phlyctène : Inscrire la coloration (claire, opaque, sanguine ou purulente)
Types de bords de plaie.
- Attachés : Contour plat avec bordure de tissus épithélial suggérant une évolution favorable
- Non-attachés : Espace entre le tissu de granulation et la bordure épithéliale
- Roulés : Tissu épithélial en périphérie de la plaie qui s’enroule jusqu’au lit de plaie
Par quoi pourrait être causer la présence de bords de plaie roulés?
Le manque d’humidité dans la plaie & la plaie qui n’est pas assez comblée par le pansement.
Qualificatifs de la peau environnante.
- Intacte
- Érythémateuse
- Macérée
- Sèche
- Oedème
- Indurée (perte de souplesse)
- Hyperkératosée (callosité, épaississement de la couche cornée de l’épiderme)
- Température (tiède, chaude, froide)
Types d’exsudats.
Séreux : Clair, jaunâtre, normal durant la phase inflammatoire
Sanguin : De rouge à brunâtre, avec parfois présence de caillot, lésion des vaisseaux sanguins ou croissance de nouveaux vaisseaux
Séro-Sanguin : Rougeâtre à rosée
Purulent : Jaune beige ou vert, de consistance épaisse ou opaque, peut être un signe d’infection selon les autres signes présents
Verdâtre : Vert, souvent accompagné d’une odeur caractéristique putride ou âcre
Quels sont les sites d’apparition les plus fréquents pour une plaie de pression?
- Sacrum
- Ischions
- Talon
Quels groupes de personnes sont davantage touchés par les plaies de pression?
- Âge avancé
- Mobilité réduite
- Dénutries
- Celles qui sont hospitalisées
Vrai ou faux : dans un cas d’ulcère veineux & artériel, la douleur est atténuée par l’élévation des jambes.
Faux.
La douleur reliée à un problème d’origine veineux est soulagée par l’élévation des jambes.
Cependant, une douleur associée à un problème d’origine artérielle est augmentée par l’élévation des jambes ainsi que la position allongée.
Votre patient vous demande ce qu’il doit faire en cas d’apparition d’une lésion ou d’un naevus. Que lui répondez-vous?
Il peut procéder à l’auto-examen à l’aide de l’accronyme ABCDE.
Que doit-on observer lorsqu’on réalise l’ABCDE d’un mélanome?
A : asymétrie
B : bordure irrégulière
C : pigmentation variée, brun pâle, burn foncé, noir
D : diamètre (supérieur à 6mm)
E : évolution (changement de l’apparence -> forme, taille, couleur…)
Quels sont les facteurs de risque associés au cancer de la peau?
- Teint clair
- Peau qui brûle facilement au soleil / personne qui ne bronze jamais
- Habite dans les régions où les rayons de soleil sont intenses
- ATCD familiaux de mélanomes (hérédité)
- Exposition aux rayons UV (soleil, bronzage, activités de plein air)
Quels sont les enseignements à prodigués en cas de cancer de la peau?
- Éviter l’exposition aux rayons UV
- Éviter les coups de soleil
- Appliquer de la crème solaire 15 à 30 minutes avant l’exposition
- Utiliser un baume à lèvre avec écran solaire FPS élevé
- Porter des vêtements de protection (ex : chapeau)
- Faire un autoexamen de la peau (ABCDE)
Quels sont les avantages reliés à l’autogreffe?
- Accomodation de la couleur de la peau
- Rejet peu fréquent
Quels sont les désavantages liés à l’autogreffe?
- Douleur au site de prélèvement
- Création de nouvelles plaies
- Limitation des tissus disponibles pour le prélèvement
Quelle est la principale complication reliée à la greffe cutanée?
La nécrose d’origine vasculaire ou infectieuse.
Comment doit-on procéder au nettoyage de la peau post greffe?
Nettoyer la greffe et le pourtour par tamponnements légers, ne pas frotter, assurer un bon maintien du pansement et ne pas provoquer de frottement lors de la mobilisation du membre greffé.
Quel est le but de faire un IPSCB?
Permet de poser un diagnostic différentiel de maladie vasculaire artérielle périphérique (MVAP) et permet de sélectionner la thérapie de compression requise pour traiter le patient.
Vrai ou faux : l’infirmière doit avoir reçu une formation spécifique avant de pouvoir réaliser un IPSCB?
Vrai.
De quoi doit-on s’assurer avant de réaliser un IPSCB?
Que le patient est au repos depuis au moins 10 minutes.
Quelles sont les indications à la réalisation d’un IPSCB?
- Déterminer si la thérapie de compression est possible, si oui, laquelle
- Avant un débridement, pour s’assurer qu’un potentiel de guérison est présent
- Ulcère aux MI
- Risque de développer un ulcère aux MI ou une récidive
- Oedème naissant ou chronique des MI
- S/sx pathologie artérielle ou veineuse aux MI
- Lymphoedème
- Pt sous thérapie par compression
Nommez 6 facteurs ayant un impact sur le résultat de l’IPSCB?
Usager :
- Calcification des vx (TAS faussement élevée ou imprenable)
- Anatomie vasculaire périphérique
- Hypotension (résultat faussement élevé)
- Orthopnée
- Vasoconstriction périphérique
- Âge
Environnement :
- Température ambiante (salle froide = vasoconstriction)
- Bruit (peut nuire au repérage de la pression systolique et à la détente de l’usager)
Professionnel :
- Expérience clinique
- Respect des consignes procédurales
Quelle position faut-il prioriser lors d’un IPSCB? Que doit-on faire si le patient ne tolère pas cette position?
Pour éviter des variations importantes de pression pouvant affecter le résultat, le patient doit être installé en décubitus dorsal, à plat, les jambes décroisées, pendant 10min. Si le patient ne tolère pas d’être couché à plat, la tête de lit peut être surélevée, mais à un maximum de 30 degrés. Si tel est le cas, l’infirmière doit le noter dans ses notes d’observation, puisque de surrélever la tête pourrait altérer le résultat d’environ 30mmHg.
À combien de cm au-dessus du pli du coude doit-on placer le brassard à pression dans un cas d’IPSCB?
3cm.
De quelle manière doit être positionné le doppler afin de favoriser une bonne lecture des ondes?
À 45 degrés en direction du coeur.
Vrai ou faux : exercer une forte pression sur la peau lors d’un IPSCB pourrait fausser les résultats?
Vrai, puisque l’artère brachiale pourrait être compressée.
En cas d’IPSCB, lors du gonflage du brassard, une fois le signal sonore perdu, à combien de mmHg de plus doit-on le gonfler?
20-30mm Hg.
Vous prenez la pression artérielle systolique sur les deux bras de votre patient. Vous obtenez un résultat qui diffère de 8mm Hg. Est-ce normal? Lequel des deux résultats prendez-vous?
Oui, une variation d’environ 10mm Hg est considérée comme étant normale, en raison de la localisation de la crosse aortique. Dans tous les cas, pour le calcul de l’IPSCB, il faut prendre le résultat le plus élevé.
