Sofrimento fetal, puerpério e fórcipe Flashcards
Quais as hipóteses de uma gestante com a altura do fundo uterino diminuído em relação à IG?
CIUR ou oligodramnia
Como é feito o diagnóstico de CIUR (crescimento intrauterino restrito)?
1º: IG correta (calcular com o USG do 1º trimestre)
2º: altura uterina (é o rastreio universal de CIUR)
3º: USG obstétrico
peso inferior ao 10º percentil para IG
4º: confirmação diagnóstica
- após o parto
Qual a data mais fidedigna do USG para datar uma gestação?
6-12 semanas
Qual o exame é o rastreio universal de CIUR?
Medida da altura uterina sugere CIUR pois o USG seriado em pacientes de baixo risco, segundo o ministério da saúde não é recomendação universal
Como identificar se a medida da altura uterina está adequada como regra rápida? Qual o normal esperado pelo gráfico? E como desconfiar de CIUR?
AU concorda com a idade gestacional entre 18 e 30 semanas (pelo gráfico a curva esperada é entre o p10 e o p90)
AU 3cm menor sugere CIUR
Qual o indicador mais sensível de CIUR no USG?
Circunferência abdominal (primeiro a criança queima glicogênio hepático para depois restringir a estrutura óssea)
Como é a confirmação de CIUR?
A confirmação mesmo é só após o parto (pelo pediatra, diferenciação de CIUR ou PIG)
Qual os tipos de CIUR?
Simétrico, Assimétrico e misto
Quais as características de um CIUR simétrico?
Tipo I ("aconteceu algo na primeira metade da gravidez)
5-10% dos casos
Associados a uma agressão no início do gravidez
Relação CC (circunferência cefálica/CA (circunferência abdominal) mantida
EX: trissomias, drogas e infecções no 1º trimQuais as características de um CIUR assimétrico?
Tipo II (2ª metade da gravidez)
80% dos casos
Agressão 2º/3º trimestres
Relação aumentada de CC/CA (pois quem diminui primeiro é a CA)
EX: insuficiência placentária (DM prévio, HAS, LES, colagenoses…)
Quais as características do CIUR misto?
Tipo III (intermediário)
“assimétrico precoce”
mais raro
EX: cromossomopatias,
Como é feito o diagnóstico de oligodramnia?
- AU abaixo do esperado
- USG confirma o diagnóstico
ILA menor do que 5 OU maior bolsão menor do que 2 cm
Como é a suspeita de oligodramnia?
AU abaixo do esperado em relação a IG
Quais as principais causas de oligodramnia?
Insuficiência placentária, RPMO, malformação urinária, IECA (podem diminuir o fluxo renal e gerar oligodramnia), indometacina uso crônico (inibidor da cox, pode diminuir fluxo placentário)
O que é o índice de líquido amniótico (ILA)?
ILA normal entre 8-18cm
Somatório do bolsão dos 4 quadrantes
E um ILA de 5 a 8 cm como é classificado?
A princípio não é oligodramnia, é considerado líquido diminuído, pois oligodramnia é um conceito definido, pois tem q ser menor do que 5
Quais exames podem ser usados para avaliação de sofrimento fetal agudo? E crônico?
Agudo: Cardiotocografia, perfil biofísico fetal, movimentação fetal, ausculta cardíaca e microanálise do sangue fetal (avaliar pH)
Crônico: USG seriada e dopplerfluxometria
O que é avaliado no doppler da artéria uterina?
Avalia a circulação materna (artérias espiraladas) - para pacientes de alto risco
O doppler de a. uterina ajuda a avaliar invasão trofoblástica, avaliação da adaptação materna
A incisura protodiastólica costuma desaparecer após 26 semanas
Se persistência da incisura bilateral IG > 26 sem = risco de CIUR e pré-eclâmpsia (não é diagnóstico)
O que é avaliado no doppler da artéria umbilical?
Avalia a circulação placentária
Auxilia a ver insuficiência placentária
normal: alto fluxo na a. umbilical (baixa resistência)
alterada: aumento da resistência na a. umbilical
Como avaliar diástole zero ou reversa no doppler de a. umbilical?
A sístole no USG é representada pelo pico
A diástole é representada pelo vale (ao longo do pré natal ela aumenta, e a distância entre a sístole e a diástole é pequena, representando um alto fluxo)
Na resistência alta, a diástole vai diminuindo
Quando ela toca na linha zero é chamada de diástole zero
Diástole abaixo da linha zero: diástole reversa
Qual a interpretação quanto a função placentária da diástole reversa?
De que a função placentária está no limite, ela não tem mais fluxo para manter a vida do feto
É um risco altíssimo de óbito fetal
A conduta deve ser o parto
O que é avaliado no doppler da a. cerebral média?
Solicitado em geral para complementar a avaliação de um doppler da a. umbilical alterado
Avalia a adaptação da circulação fetal
Normal: alta resistência (vaso de alta resistência e baixo fluxo) - pois o calibre da a. cerebral média é muito menor do que da umbilical, por isso tem alta resistência
Se uma cerebral média com baixa resistência (vasodilatação) -> pode significar centralização fetal
O que é a centralização fetal?
Insuficiência placentária -> com alta resistência umbilical -> prioriza órgãos nobres -> centralização
A vasodilatação significa que esses órgaos estão roubando da circulação do restante do corpo para se priorizarem
Quais são as 3 estruturas nobres do feto?
Cérebro, coração e suprarrenal
Qual o valor da relação (S/D umbilical/S/D cerebral) que indicam centralização?
S/D umbilical / S/D cerebral ≥ 1
Qual a conduta da centralização?
Nem sempre é parto
Se for muito prematuro, avaliar benefício de aguardar algumas horas para realizar neuroproteção/corticoide
Como saber se posso segurar mais algumas horas um bebe com centralização para realizar medidas de neuroproteção ou maturação pulmonar?
Avaliação do ducto venoso
Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados
Como é a avaliação do ducto venoso?
Ducto venoso normal: Sístole (pico), diástole (um pouco mais abaixo), onda A (vale)
A onda A avalia a contração atrial direita (o normal é o sangue passar pro VD e pro AE)
Se a onda A está acima da linha zero, significa que o sangue está indo para frente
Anormal: Se a onda A está abaixo da linha zero significa que está tendo refluxo venoso (o sangue volta do átrio D para o sistema venoso)
Qual a conduta em ducto venoso com onda A negativa?
Risco iminente de morte = INDICAR PARTO
Como deve ser a ausculta do BCF em um trabalho de parto de gestante de alto risco?
Intermitente
Baixo risco: Ausculta de BCF de 30/30min na dilatação (antes durante e após a contração)
15/15 min no expulsivo
Alto risco: 15/15min na dilatação
5/5min no expulsivo
Quais as limitações de avaliar sofrimento fetal agudo pela movimentação fetal? Qual é a movimentação normal?
- Movimentação fetal em alguns momentos pode ser difícil de ser percebida pela mãe
Risco de falso positivo
Normal 5-10x em 1h (mexe a partir de 18-20 semanas)
após refeição, em decúbito lateral esquerdo
Anormal: sono, droga, hipóxia
Como é feita a microanálise do sangue fetal?
Desuso: já foi padrão ouro para hipóxia coleta seriada do couro cabeludo do bebe - pH abaixo de 7,20 (dilatação) - pH abaixo de 7,15 (expulsivo) investigar acidose fetal
Quais os parâmetros avaliados na cardiotocografia?
BCF, contração uterina e movimentação fetal (avaliada pela mãe
Não é indicado em rotina de baixo risco (risco de falso positivo, a não ser que a ausculta intermitente tenha gerado dúvida)
Como posicionar o cardiotoco?
O transdutor para avaliar a contração (toco) no fundo uterino
O transdutor para avaliar o batimento - aonde conseguir auscultar o melhor foco
Como interpretar a linha de base cardiotocografia?
Linha de base: BCF médio em 10 min
normal: 110-160
Média do exame > 160: taquicardia
média do exame < 110: bradicardia
Como interpretar a variabilidade na cardiotocografia?
Variabilidade: diferença aumento e redução do BCF
Diferença do maior pelo menor batimento
> 25 - aumentada (padrão saltatório) - não é diagnóstico de SFA mas necessita observação
6-25 - moderado (normal)
≤ 5 - mínima (ruim)
0 - ausente - prognóstico ruim
- Padrão sinusoidal - associado a anemia fetal (atenção em doenças hemolíticas)
Como interpretar a aceleração e desaceleração na cardiotocografia (alterações transitórias)?
Aumento de 15bpm ou mais durando pelo menos 15s
-> aceleração
Reativo: 2 acelerações em 20 min (fala contra SFA, pois feto em sofrimento não tem reatividade)
Desaceleração
observar o quanto caiu em relação a atividade uterina
se a queda veio junto, antes, depois, da atividade uterina
Quais os tipos de desacelerações que podem ser observadas na cardiotocografia?
DIP I ou precoce ou cefálico
DIP II ou tardio
DIP III ou váriável ou umbilical
O que é a desaceleração DIP I?
DIP coincide com a contração
é devido a compressão de polo cefálico que leva a um reflexo que gera uma bradicardia transitória
a DIP ocorre junto com a contração, depois volta ao normal
é fisiológico
O que é a desaceleração DIP II?
DIP II ou tardio
DIP após a contração
Asfixia - sofrimento agudo (especialmente de repetição)
Contrai, da um tempinho, vem a desaceleração
Conduta: parto
O que é a desaceleração DIP III?
DIP III ou váriável
DIP váriável em relação a contração
Compressão de cordão diminui temporariamente o fluxo, depois descomprime
As vezes vem antes, as vezes vem depois, as vezes vem junto
Não é fruto da atividade uterina
A princípio está tudo bem desde que a desaceleração não seja muito intensa e desde que consiga facilmente voltar a linha de base
Quais os tipos de DIP III com sinais de gravidade?
DIP III com recuperação lenta - afundou e custou a voltar a linha de base
DIP III sem retorno a linha de base - afundou e continuou bradicardizando
DIP III bifásica (em “W”) - afunda, tenta retornar a linha de base e afunda de novo
DIP III desfavorável -> hipóxia
Qual a classificação e conduta de acordo com as categorias da ACOG (colégio americano de obstetrícia)?
Categoria I: 110 a 160 bpm, variabilidade normal, sem DIP II ou III, aceleração presente/ausente
* o DIP I pode estar presente ou ausente, tanto faz
- > acompanhar não é sofrimento
(se tiver DIP III com boa variabilidade: acompanhar, sem SFA)
Categoria II: não é nem I e nem III
Categoria III: sem variabilidade + DIP II recorrente ou DIP III recorrente (sofrimento fetal agudo -> PARTO - via mais rápida)
O que é a ressuscitação intrauterina?
O2, decúbito lateral esquerdo, suspender ocitocina, corrigir hipotensão (caso presente)
E parto pela via + rápida, se ausência de melhora
O que é o perfil biofísico fetal?
É a CTG + 4 parâmetros da USG
- Líquido amniótico (volume do líquido aminiótico)
- movimentação fetal
- movimento respiratório fetal
- tônus fetal
Indicação: alto risco e complementa CTG (quando a CTG dá alterada, o PBF pode ajudar a identificar falso positivo)
Qual dos parâmetros do perfil biofísico fetal altera primeiro? E qual altera por último?
O primeiro que altera é a CTG (frequência cardíaca fetal) - mais sensível
O último que altera é o volume do líquido amniótico (a diminuição do LA é uma alteração crônica)
Como é definida a conduta a partir da pontuação no perfil biofísico fetal de acordo com as semanas de gestação?
Cada item pode ganhar até pts
PBF: 10/10, 8/10 (volume normal): sem indicação de intervenção
8/10 (com oligodramnia): ≥ 37s = parto / < 37s = PBF 2x por semana
6/10 (LA normal): ≥ 37s = parto / < 37s = repetir após 24hrs , se persistir = parto
6/10 (oligodramnia) ou 4/10 (LA normal: ≥ 32s = parto / < 32s = PBF diário
4/10 (oligodramnia a 0/10: ≥ 26s = parto
Quais os tipos de fórcipe que existem? Qual o melhor uso de cada um?
-Simpson: qualquer variedade (exceto transversa)
não é bom para grandes rotações, roda no máximo 45ª
-Piper (do parto pélvico): cabeça derradeira
-Kielland (articulação móvel, bom para acinclitismo e grandes rotações) - variedade transversa (para rotação)
Quais as condições para aplicar fórcipe?
Ausência de colo (dilatação total)
Pelve proporcional (no mínimo insinuada, proporção céfalo-pélvica)
Livre canal de parto
Insinuação (para fórcipe de grande rotação, alguns livros falam que para aplicar Kielland tem que estar em +2)
Conhecer a variedade de posição
Amniotomina
Reto/bexiga vazios (na prática o esvaziamento de ampola retal não é mais usado)
Qual é a pegada ideal do fórcipe?
Biparietomalomentoniana
Quais exemplos de indicações maternas para indicar fórcipe?
Descolamento de retina, cardiopatia (ex: estenose mitral grave), exaustão, hérnia abdominal
Quais exemplos de indicações fetais para aplicar fórcipe?
Sofrimento fetal agudo, prolapso de cordão, cabeça derradeira
Quais possíveis complicações associadas ao uso do fórcipe?
Maternas: laceração vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical
Fetais: Cefaloematoma, fratura do crânio, hemorragia intracraniana, escoriações faciais
Quais as condições para usar vácuo extrator?
Não usar em prematuros
Tem que estar com uma insinuação mais baixa
Qual é o intervalo do puerpério fisiológico imediato e tardio?
Imediato: 1 ao 10º dia
Tardio: 11º ao 45º dia
O que é esperado durante o puerpério em relação a mama?
Mama: 1º dia colostro
até 3º dia apojadura (“descida”`) - a paciente pode chegar a ter hipertermia pelo aumento da quantidade de leite
Sempre esvaziar toda a mama antes de trocar
Quais as etapas da lactação?
Mamogênese: desevolvimento da mama
Lactogênese: início da lactação
Lactopoiese: manutenção da lactação (depende do estímulo do bebe)
O que é esperado no puerpério fisiológico em relação ao ovário?
Ovário:
- Ovulação em 6 a 8 semanas
(se estiver em aleitamento materno exclusivo tem menos chance de ovular tão cedo, mas a amenorreia da lactação não é 100%)
O que é esperado do útero e vagina no puerpério fisiológico?
Na cicatriz umbilical após parto
Intrapélvico em 2 semanas
Reflexo útero-mamário: redução mais rápida do útero
Colo uterino: fechado em 1 semana
Vagina: “crise vaginal” -> atrofia (evitar nos primeiros dias relação sexual e ascensão de bactérias pois o colo está aberto)
Lóquios -> até o 4º dia avermelhados (rubros)
> 10º dia: esbranquiçados
O que desconfiar se a paciente apresentar lóquios rubros após 2 semanas?
Restos ovulares
Como suspeitar de uma infecção puerperal?
Febre (Tº≥38ºC por mais de 48h - nos primeiros dias pode ser resposta metabólica ao trauma)
do 2º ao 10º pós parto
Qual o principal fator de risco para endometrite? E quais os outros fatores?
Cesariana
Anemia, desnutrição, RPMO
Qual a etiologia da endometrite?
Polimicrobiana
Como é feita a profilaxia da endometrite?
ATB profilaxia (pode ser feita na indução anestésica), integridade da bolsa, diminuir número de toques e assepsia
Qual o tratamento para endometrite?
Clinda + Genta IV
Qual a paciente está afebril e assintomática, fazer mais 72h e ser liberada sem ATB para casa
Qual etiologia deve ser pensada em endometrite após o 10º dia do parto?
Clamídia
Qual o quadro clínico da endometrite?
Febre do 2º ao 10º dia, lóquis piossanguinolentos
Tríade de Bumm: útero amolecido, subinvoluído e doloroso
Se a paciente com endometrite apresentar falha no tratamento quais as possibilidades?
Abscesso pélvico
Tromboflebite pélvica séptica
O que seria a tromboflebite pélvica séptica? Qual tratamento deve ser instituído?
Trombos na pelve associados a processo infeccioso
é um diagnóstico de exclusão
tem que ser acrescentado heparina na exclusão
Qual o agente etiológico principal da mastite puerperal?
Staphylococcus aureus
Qual a principal causa de mastite puerperal?
Pega incorreta e fissuras mamária
Como é a suspeita diagnóstica de mastite puerperal?
Mastalgia + sinais flogísticos + febre
Qual a conduta na mastite puerperal?
Amamentar, AINES e ATB (cefalo 1ª)
A mastite não tratada pode complicar com o que?
Abscesso mamário
É indicado amamentar mesmo com abscesso mamário?
Pode amamentar
exceto: pus saindo com o leite pela papila, se houve incisão muito próxima à papila para drenagem do abscesso devido a dor
Qual a conduta no abscesso mamário?
Amamentar, drenagem e ATB
O que é o abscesso subareolar recidivante?
Associado a FUMO
geralmente mulher que não está em aleitamento, apresenta abscesso subareolar
Qual o tratamento no abscesso subareolar recidivante?
Ressecar o ducto
interromper tabagismo
Quais os fatores de risco para mastite puerperal?
Primiparidade (primeira vez que vai amamentar)
Idade < 25a (geralmente tem mais dificuldade)
ingurgitamento mamário (dificulta a pega)
O que é considerado hemorragia puerperal?
Perdas > 500ml (vaginal) e > 1L (cesariana)
Quais os fatores de risco para hemorragia puerperal?
Gemelar, polidramnia (sobredistensão uterina pode gerar dificuldade do útero contrair), mioma, corioamnionite, trabalho de parto muito rápido ou muito lento
Quais as 4 causas de hemorragia puerperal?
Tônus - atonia uterina (maior causa)
Trauma - laceração do canal de parto
Tecido - restos placentários
Trombo - coagulopatia
Qual a conduta na atonia uterina?
Massagem uterina
Ocitocina
Misoprostol retal
Metergin (ergotamina - não pode ser usado em cardiopatas, hipertensas)
Transamin (1g IV)
Manobra de Hamilton (punho cerrado dentro da vagina empurra o útero contra a mão que está apoiando o útero ao lado de fora)
Balão intrauterino- de Bakri (se disponível)
Rafia de B-Lynch (para reduzir a vascularização)
Rafia vascular (ligadura de a. uterina, ligadura de hipogástrica)
Embolização de a. uterina
Último: histerectomia
Como é feita a prevenção de hemorragia puerperal?
10UI de ocitocina pós expulsão fetal
Qual a conduta na retenção placentária?
Extração manual (se não houver suspeita de acretismo)
Curetagem
Evitar tração excessiva de cordão
Qual a complicação associada a tração excessiva de cordão na dequitação placentária?
Inversão uterina aguda
Qual a conduta na inversão uterina aguda°
Manobra de Taxe (colocar a mão dentro da vagina e tentar empurrar o útero para cima)
Manobra de Huntington (conduta cirúrgica)
O que é considerado um secundamento prolongado?
Que dura > 30min
Quais as complicações de hemorragia pós parto?
Anemia, insuficiência renal, CIVD, síndrome de Sheehan
O que é a síndrome de Sheehan?
Causa de amenorreia secundária após hemorragia puerperal por necrose hipofisária
Como definir os parâmetros do perfil biofísico fetal que tem maior dependência da oxigenação do SNC?
Durante a instalação da hipoxemia há uma perda progressiva nas atividades reflexas fetais em ordem inversa ao desenvolvimento embriológico
Como a embriogênese se inicia pelo centro de tônus fetal -> movimento fetal -> movimentos respiratórios fetais -> reatividade da frequência cardíaca
Onde se localiza o ducto venoso? Qual a sua função?
Representa uma comunicação entre a veia umbilical e a veia cava inferior e funciona como um esfíncter entre a veia umbilical D e o átrio D, evitando toda a passagem pelo fígado e conduzindo um sangue ricamente oxigenado através do forame oval para o átrio E.
O que é a embolia amniótica?
Entrada de líquido amniótico na circulação materna no momento do parto e este é deslocado para o pulmão, impedindo a troca alveolar de O2
Qual a clínica da embolia amniótica?
Quadro similiar ao do TEP podendo levar a: Hipóxia Cianose Instabilidade hemodinâmica Até mesmo PCR Ocorre no momento da dequitação
Qual a conduta na embolia amniótica?
Suporte clínico até estabilização do quadro
O que é o ducto venoso?
É uma comunicação da veia umbilical com a veia cava inferior
Qual a importância do ducto venoso?
Ele consiste em um shunt que desvia o sangue da veia umbilical para a veia cava inferior, permitindo que o sangue oxigenado da placenta atinja os tecidos do corpos antes de atingir a circulação portal
