Sangramento da 1ª metade da gestação Flashcards
Quando vejo a gestação?
USGTV: (com margem de 2 semanas se assintomática)
- 4 semanas: saco gestacional
- 5 semanas: vesícula vitelínica
- 6 semanas/7 semanas: embrião e batimento cardíaco embrionário
Qual tamanho do saco gestacional eu preciso apresentar embrião?
Saco gestacional maior ou igual a 25mm tem que ter embrião
Quais as principais causas de sangramento da primeira metade da gestação (menos de 20s)?
- abortamento
- doença trofoblastica gestacional
- gravidez ectópica
Qual o primeiro exame a ser realizado na suspeita de abortamento?
Exame especular (avaliar origem do sangramento)
Quais as apresentações clínicas de abortamento com o colo aberto?
Aborto incompleto: saiu algo mas não tudo
- útero menor do que deveria
Aborto inevitável: não aconteceu ainda mas não tem como evitar acontecer
- útero compatível com a IG (feto está lá dentro)
- mesmo com o embrião vivo, é indicado o esvaziamento (de acordo com a IG)
Aborto infectado: clínica de infecção + cólica e sangramento
- esvaziamento + ATB
Quais as apresentações clínicas de abortamento com o colo fechado?
Aborto completo: saiu tudo
- Útero vazio (endométrio < 15mm)
Ameaça de aborto: colo fechado com embrião vivo
Aborto retido: colo fechado embrião morto
- necessita de esvaziamento
Como é realizado o esvaziamento uterino?
< ou igual a 12 semanas: AMIU (do útero miúdo) ou curetagem
> 12 semanas: sem feto x com feto
Sem feto: curetagem
Com feto: misoprostol +/- curetagem (ou amiu se menos de 12s)
Como classificar em abortamento precoce ou tardio?
Precoce: não precisa expelir a criança, pode esvaziar com ela lá dentro (menor ou igual a 12s)
Tardio: precisa retirar o feto para esvaziar (>12s)
Quais situações o aborto provocado é previsto por lei?
Permitido no Brasil:
- anencefalia: STF liberou em 2012, não precisa mais passar por juiz. Precisa de diagnóstico inequívoco (> 12 semanas e 2 médicos assinam o laudo do USG)
- risco de vida: 2 médicos assinam o laudo dizendo que a patologia oferece risco de óbito materno (não tem que passar por juiz a decisão é médica) — a qualquer momento da gravidez
- estupro: só até 20 semanas. Não necessita de perícia ou juiz, necessita somente da declaração da paciente e dos termos assinados pela paciente
- outras mal formações: autorização judicial
Qual a classificação de abortamento esporádico x habitual?
1ª perda com menos de 12 semanas: não precisa investigar pois a causa mais comum são trissomias (+ comum é a do 16)
- 3 ou mais episódios: abortamento habitual
Quais os 3 diagnósticos principais de abortamento habitual?
Incompetência istmo cervical
Sd do anticorpo antifosfolipídeo
Insuficiência do corpo lúteo
O que é a incompetência istmo cervical?
Aborto tardio
Colo fica curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal
Parto prematuro e cada vez perde mais cedo (pois vai lesando mais o colo dela)
Quando indicar a cerclagem e qual a técnica mais usada?
12-16 semanas
Técnica de McDonald (fio inabsorvível - etbond ou fita cardíaca)
Quais as características do abortamento para pensar em SAAF?
Colo normal Pode ter LES anticorpos + (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti beta 2 glicoproteína — 1 dos 3 repetido e confirmado dá o dx de SAAF) Tromboses Feto morto
Como evitar abortamento por SAAF?
AAS + anicoagulação
Quais as características para pensar em insuficiência de corpo luteo?
Aborto precoce
Progesterona baixa
Colo normal
(Não tem como confirmar essa hipótese, vc da progesterona no primeiro trimestre e evita o abortamento)
Quais as classificações da doença trofobalstica gestacional?
Benigna:
- completa
- incompleta
Maligna (o mais comum é a benigna virar maligna, mas pode vir de uma gestação normal):
- mola invasora: + comum
- coriocarcinoma
- tumor trofoblástico do sítio placentário
Como formam as molas?
Mola completa: espermatozoide normal fecunda óvulo sem carga genética (23x do espermatozoide -> duplica para 46XX), não forma embrião, só tem material genético do pai. É completamente mola. 20% de malignização
Mola parcial: material triploide (69XXY). 2 espermatozoides fecundam um óvulo. Parte é mola e parte tem tecido fetal. 5% de malignização
Qual o quadro clínico de doença trofoblástica gestacional?
Sangramento de repetição, suco de ameixa, vesículas, aumento uterino, hiperêmese — vômitos, perda de pelo menos 5% do peso e distúrbio hidroeletrolítico (o BHCG alto pode estimular os vômitos), hipertireoidismo, hipertensão. Mola pode causar pré-eclampsia precoce
Qual o tratamento para mola?
Esvaziamento uterino (vácuoaspiração) + histopatológico Histerectomia: prole constituída e mais de 40 anos E os anexos? Mesmo se houver cistos tecaluteínicos gigantes (que são resposta de estímulo hormonal), não retirar, pois vão regredir após a resolução.
Como fazer o controle de cura da mola?
B-HCG: semanal até 3 negativos consecutivos -> acompanhar mensalmente por até 6 meses
Quais os critérios de malignização de mola?
- Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
- 4 dosagens em platô (dias 1, 7, 14 e 21)
- 6 meses ainda + (questionável)
- metástases (mais comum pulmão, segundo mais comum é a vagina)
Conduta: QT
ORIENTAR contracepção (não pode DIU)
Quais características de uma gestação para pensar em gestação ectópica?
Clinica: atraso com dor
BHCG: > 1500 (acima de 1000 já deveria ter saco gestacional)
USG: útero vazio
Qual a localização mais comum de uma gestação ectópica?
Região da trompa: ampular
O que é a reação de Arias-Stella?
Sangramento
Quais os tratamentos para gestação ectópica?
Expectante: quando for provado que está resolvendo sozinho (paciente totalmente assintomática, ectópica integra, B-HCG declinantes -> seguimento semanal com BHCG em queda)
Medicamentoso: Metotrexate injeção local no saco gestacional ectópica guiado por USG ou IM (ectópica íntegra, condições ideais: sem BCF, massa < 3,5/4cm, betaHCG < 5000)
Como é feito o acompanhamento com MTX no tratamento da gestação ectópica?
Beta HCG nos dias 4 e 7 deve cair 15%
Se não cair e ainda preencher critério, pode tentar novamente (pode tentar 3x)
Qual o tratamento cirúrgico na gestação ectópica?
Cirúrgico conservador: ectópica integra, desejo reprodutivo, salpingostomia por laparoscopia
Cirúrgico radical: ectópica rota = salpingectomia (pode ser por vídeo se a paciente estiver estabilidade hemodinâmica)
Quais são os fatores de risco para gestação ectópica?
Alteração da forma ou da função da trompa
- ectópica previa
- endometriose
- tabagismo (altera o movimento ciliar da trompa)
- raça nega
- idade > 35 anos
- cirurgia abdominal (aderência pélvica)
- DIP
- DIU (relativo) usuária de DIU grávida
O que é uma gestação heterotópica?
Seria uma tópica e ectópica ao mesmo tempo
Quais são as características da doença hemolítica perinatal ABO?
Não exige exposição prévia É a mais comum Proteção parcial para Rh Não tem profilaxia Ex: mãe O / filho A ou B
Qual o perfil de sensibilização na doença hemolítica perinatal Rh?
Mãe Rh negativo / variante DU negativo
* Mãe Rh negativo / variante DU + -> não faz sensibilização
Pai Rh +, feto Rh +
A primeira gravidez sensibiliza, reconhece as hemácias fetais, para os próximos a mãe sabe produzir anticorpos
Qual o seguimento do rastreio de doença hemolítica perinatal?
Coombs indireto negativo -> repetir 28, 32, 36 e 40 sem
Coombs indireto positivo -> < ou igual a 1:8 baixa titulação, acompanhar mensalmente — pouca chance de hemólise
-> > ou igual 1:16 : investigação de anemia fetal
Como fazer investigação de anemia fetal?
Doppler de a cerebral média (investigar a velocidade máxima do pico sistólico): não invasivo. SE pico sistólica > 1,5
Cordocentese (invasivo, + arriscada) padrão ouro: diagnóstico e tratamento
Quando indicar imunoglobulina anti-D?
Sangramento, exame invasivo (ex: amniocentese, cordocentese) ou parto (fazer só de RN Rh +)
Ou 28 semanas para todo mundo para proteger durante o pré-natal
Se após o parto criança Rh +, repetir imunoglobulina
Como avaliar a imunoprofilaxia?
Coombs indireto: efetiva - teste positivo
Teste de Kleihauer: efetiva - teste negativo
A imunoglobulina só dura para uma gestação, a cada nova gravidez tem que fazer de novo
Quais são os critérios conforme os protocolos da USP para tratamento expectante de gestação ectópica?
Gestaçao ectópica íntegra
Massa até 4cm
Sem BCF
BHCG menor ou igual a 5000 e DECRESCENTE (acima de 10%) ou estável em 2 dosagens consecutivas (24 a 48h)