Sangramento da 1ª metade da gestação

Question 1

Quando vejo a gestação?

Answer 1

USGTV: (com margem de 2 semanas se assintomática)

• 4 semanas: saco gestacional
• 5 semanas: vesícula vitelínica
• 6 semanas/7 semanas: embrião e batimento cardíaco embrionário

Question 2

Qual tamanho do saco gestacional eu preciso apresentar embrião?

Answer 2

Saco gestacional maior ou igual a 25mm tem que ter embrião

Question 3

Quais as principais causas de sangramento da primeira metade da gestação (menos de 20s)?

Answer 3

• abortamento
• doença trofoblastica gestacional
• gravidez ectópica

Question 4

Qual o primeiro exame a ser realizado na suspeita de abortamento?

Answer 4

Exame especular (avaliar origem do sangramento)

Question 5

Quais as apresentações clínicas de abortamento com o colo aberto?

Answer 5

Aborto incompleto: saiu algo mas não tudo
- útero menor do que deveria
Aborto inevitável: não aconteceu ainda mas não tem como evitar acontecer
- útero compatível com a IG (feto está lá dentro)
- mesmo com o embrião vivo, é indicado o esvaziamento (de acordo com a IG)
Aborto infectado: clínica de infecção + cólica e sangramento
- esvaziamento + ATB

Question 6

Quais as apresentações clínicas de abortamento com o colo fechado?

Answer 6

Aborto completo: saiu tudo
- Útero vazio (endométrio < 15mm)
Ameaça de aborto: colo fechado com embrião vivo
Aborto retido: colo fechado embrião morto
- necessita de esvaziamento

Question 7

Como é realizado o esvaziamento uterino?

Answer 7

< ou igual a 12 semanas: AMIU (do útero miúdo) ou curetagem
> 12 semanas: sem feto x com feto
Sem feto: curetagem
Com feto: misoprostol +/- curetagem (ou amiu se menos de 12s)

Question 8

Como classificar em abortamento precoce ou tardio?

Answer 8

Precoce: não precisa expelir a criança, pode esvaziar com ela lá dentro (menor ou igual a 12s)
Tardio: precisa retirar o feto para esvaziar (>12s)

Question 9

Quais situações o aborto provocado é previsto por lei?

Answer 9

Permitido no Brasil:

• anencefalia: STF liberou em 2012, não precisa mais passar por juiz. Precisa de diagnóstico inequívoco (> 12 semanas e 2 médicos assinam o laudo do USG)
• risco de vida: 2 médicos assinam o laudo dizendo que a patologia oferece risco de óbito materno (não tem que passar por juiz a decisão é médica) — a qualquer momento da gravidez
• estupro: só até 20 semanas. Não necessita de perícia ou juiz, necessita somente da declaração da paciente e dos termos assinados pela paciente
• outras mal formações: autorização judicial

Question 10

Qual a classificação de abortamento esporádico x habitual?

Answer 10

1ª perda com menos de 12 semanas: não precisa investigar pois a causa mais comum são trissomias (+ comum é a do 16)
- 3 ou mais episódios: abortamento habitual

Question 11

Quais os 3 diagnósticos principais de abortamento habitual?

Answer 11

Incompetência istmo cervical
Sd do anticorpo antifosfolipídeo
Insuficiência do corpo lúteo

Question 12

O que é a incompetência istmo cervical?

Answer 12

Aborto tardio
Colo fica curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal
Parto prematuro e cada vez perde mais cedo (pois vai lesando mais o colo dela)

Question 13

Quando indicar a cerclagem e qual a técnica mais usada?

Answer 13

12-16 semanas

Técnica de McDonald (fio inabsorvível - etbond ou fita cardíaca)

Question 14

Quais as características do abortamento para pensar em SAAF?

Answer 14

Colo normal
Pode ter LES
anticorpos + (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti beta 2 glicoproteína — 1 dos 3 repetido e confirmado dá o dx de SAAF)
Tromboses 
Feto morto

Question 15

Como evitar abortamento por SAAF?

Answer 15

AAS + anicoagulação

Question 16

Quais as características para pensar em insuficiência de corpo luteo?

Answer 16

Aborto precoce
Progesterona baixa
Colo normal
(Não tem como confirmar essa hipótese, vc da progesterona no primeiro trimestre e evita o abortamento)

Question 17

Quais as classificações da doença trofobalstica gestacional?

Answer 17

Benigna:
- completa
- incompleta
Maligna (o mais comum é a benigna virar maligna, mas pode vir de uma gestação normal):
- mola invasora: + comum
- coriocarcinoma
- tumor trofoblástico do sítio placentário

Question 18

Como formam as molas?

Answer 18

Mola completa: espermatozoide normal fecunda óvulo sem carga genética (23x do espermatozoide -> duplica para 46XX), não forma embrião, só tem material genético do pai. É completamente mola. 20% de malignização

Mola parcial: material triploide (69XXY). 2 espermatozoides fecundam um óvulo. Parte é mola e parte tem tecido fetal. 5% de malignização

Question 19

Qual o quadro clínico de doença trofoblástica gestacional?

Answer 19

Sangramento de repetição, suco de ameixa, vesículas, aumento uterino, hiperêmese — vômitos, perda de pelo menos 5% do peso e distúrbio hidroeletrolítico (o BHCG alto pode estimular os vômitos), hipertireoidismo, hipertensão. Mola pode causar pré-eclampsia precoce

Question 20

Qual o tratamento para mola?

Answer 20

Esvaziamento uterino (vácuoaspiração) + histopatológico
Histerectomia: prole constituída e mais de 40 anos 
E os anexos? Mesmo se houver cistos tecaluteínicos gigantes (que são resposta de estímulo hormonal), não retirar, pois vão regredir após a resolução.

Question 21

Como fazer o controle de cura da mola?

Answer 21

B-HCG: semanal até 3 negativos consecutivos -> acompanhar mensalmente por até 6 meses

Question 22

Quais os critérios de malignização de mola?

Answer 22

• Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
• 4 dosagens em platô (dias 1, 7, 14 e 21)
• 6 meses ainda + (questionável)
• metástases (mais comum pulmão, segundo mais comum é a vagina)

Conduta: QT
ORIENTAR contracepção (não pode DIU)

Question 23

Quais características de uma gestação para pensar em gestação ectópica?

Answer 23

Clinica: atraso com dor
BHCG: > 1500 (acima de 1000 já deveria ter saco gestacional)
USG: útero vazio

Question 24

Qual a localização mais comum de uma gestação ectópica?

Answer 24

Região da trompa: ampular

Question 25

O que é a reação de Arias-Stella?

Answer 25

Sangramento

Question 26

Quais os tratamentos para gestação ectópica?

Answer 26

Expectante: quando for provado que está resolvendo sozinho (paciente totalmente assintomática, ectópica integra, B-HCG declinantes -> seguimento semanal com BHCG em queda)

Medicamentoso: Metotrexate injeção local no saco gestacional ectópica guiado por USG ou IM (ectópica íntegra, condições ideais: sem BCF, massa < 3,5/4cm, betaHCG < 5000)

Question 27

Como é feito o acompanhamento com MTX no tratamento da gestação ectópica?

Answer 27

Beta HCG nos dias 4 e 7 deve cair 15%

Se não cair e ainda preencher critério, pode tentar novamente (pode tentar 3x)

Question 28

Qual o tratamento cirúrgico na gestação ectópica?

Answer 28

Cirúrgico conservador: ectópica integra, desejo reprodutivo, salpingostomia por laparoscopia
Cirúrgico radical: ectópica rota = salpingectomia (pode ser por vídeo se a paciente estiver estabilidade hemodinâmica)

Question 29

Quais são os fatores de risco para gestação ectópica?

Answer 29

Alteração da forma ou da função da trompa

• ectópica previa
• endometriose
• tabagismo (altera o movimento ciliar da trompa)
• raça nega
• idade > 35 anos
• cirurgia abdominal (aderência pélvica)
• DIP
• DIU (relativo) usuária de DIU grávida

Question 30

O que é uma gestação heterotópica?

Answer 30

Seria uma tópica e ectópica ao mesmo tempo

Question 31

Quais são as características da doença hemolítica perinatal ABO?

Answer 31

Não exige exposição prévia 
É a mais comum 
Proteção parcial para Rh
Não tem profilaxia 
Ex: mãe O / filho A ou B

Question 32

Qual o perfil de sensibilização na doença hemolítica perinatal Rh?

Answer 32

Mãe Rh negativo / variante DU negativo
* Mãe Rh negativo / variante DU + -> não faz sensibilização
Pai Rh +, feto Rh +
A primeira gravidez sensibiliza, reconhece as hemácias fetais, para os próximos a mãe sabe produzir anticorpos

Question 33

Qual o seguimento do rastreio de doença hemolítica perinatal?

Answer 33

Coombs indireto negativo -> repetir 28, 32, 36 e 40 sem
Coombs indireto positivo -> < ou igual a 1:8 baixa titulação, acompanhar mensalmente — pouca chance de hemólise
-> > ou igual 1:16 : investigação de anemia fetal

Question 34

Como fazer investigação de anemia fetal?

Answer 34

Doppler de a cerebral média (investigar a velocidade máxima do pico sistólico): não invasivo. SE pico sistólica > 1,5
Cordocentese (invasivo, + arriscada) padrão ouro: diagnóstico e tratamento

Question 35

Quando indicar imunoglobulina anti-D?

Answer 35

Sangramento, exame invasivo (ex: amniocentese, cordocentese) ou parto (fazer só de RN Rh +)
Ou 28 semanas para todo mundo para proteger durante o pré-natal
Se após o parto criança Rh +, repetir imunoglobulina

Question 36

Como avaliar a imunoprofilaxia?

Answer 36

Coombs indireto: efetiva - teste positivo
Teste de Kleihauer: efetiva - teste negativo

A imunoglobulina só dura para uma gestação, a cada nova gravidez tem que fazer de novo

Question 37

Quais são os critérios conforme os protocolos da USP para tratamento expectante de gestação ectópica?

Answer 37

Gestaçao ectópica íntegra
Massa até 4cm
Sem BCF
BHCG menor ou igual a 5000 e DECRESCENTE (acima de 10%) ou estável em 2 dosagens consecutivas (24 a 48h)