Sobrevivir en uvea Flashcards
Celularidad en CA
0.5+ 1-5
+1 6-15
2+ 16-25
3+ 26-50
4+ >50
Escleritis posterior en eco B
Líquido subtenoniano
Tubos eppendorf estériles para tomar muestra LCR
Solicitar cédula de referencia INCMNSZ, para citoquímico, citológico, VDRL, FTA ABS.
1 ml de LCR por tubo, en hielo y con el nombre completo.
Posología de penicilina cristalina para sifilis ocular
Penicilina sódica cristalina IV 4 millones cada 4 horas por 14 días.
Indometacina, posología
25 mg cada 8 horas.
Qué es Flare
Fuga de proteínas en humor acuoso secundario al aumento de la permeabilidad de los vasos iridianos.
Que es DRQ
Acumulación de cels blancas en la superficie endotelial de la córnea que varía en tamaño y localización.
Uveitis granulomatosa vs no granulomatosa
Granulomatosa: colecciones nodulares de cels epiteloides y cels gigantes rodeadas por linfocitos. Crónica (>4 meses). DRQ grandes. Nódulos de Busacca (estroma) y Koeppe (borde). PAS.
No granulomatosa: infiltración difusa de linfocitos y cels plasmáticas.
Distribución de DRQ en iridociclitis heterocrómica de Fuchs
Distribución de DRQ en queratouveitis por VHS
DRQ finos estelares esparcidos a lo largo del endotelio corneal entero.
DRQ localizados en área de involucro corneal.
Triángulo de Artl
Causa más común de uveitis anterior no granulomatosa
HLA B27, representa el 45% de los casos. Más del 50% la causa es idiopática.
En 50-80% de HLA B27: se asocia con espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal.
Datos clínicos de HLA B27 para asociar con otras enfermedades sistémicas
Presentación clásica de la uveitis anterior en HLA B27
No granulomatosa. Unilateral. Autolimitada. Recurrente. Alterna los ojos. Puede ocurrir hipopion.
Incidencia de HLA B27 en:
- población general
- espondilitis anquilosante
- enfermedad de Reiter
Incidencia de HLA B27 en:
- población general 8%
- espondilitis anquilosante 90%
- enfermedad de Reiter 80%
Causa más común de uveitis anterior en niños
Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
Es crónica. Asintomática.
Mayor riesgo en niñas de 4 años con pauciarticular AIJ, con FR negativo y ANAs positivo.
Los niños lo desarrollan más tarde en la vida, edad de 9 años. Presentan inflamación más aguda más recurrente. Pueden desarrollar EA más tarde en su vida.
DIFERENCIAL: Sarcoidosis.
Causa más común de uveitis anterior granulomatosa
En adultos: sarcoidosis.
Diferenciales: sifilis, enfermedad de Lyme, propionibacterium acnes (en pacientes pseudofacos), Tb, infección por herpes virus.
Causa más común de uveitis intermedia
Pars planitis. Aprox 16% desarrollan esclerosis múltiple.
Banco de nieve: fibroblastos, colágeno tipo 4 y laminina (en pars plana)
Copos de nieve: leucocitos (en vítreo)
Afecta los capilares.
PP: HLA DR2, DR15, DR B1, HLA B51
Cosas en común PP y EM: HLA DR15, uveitis anterior granulomatosa.
Causa de pérdida de visión en pars planitis
1. EMQ.
Otras causas: catarata, glaucoma, HV, MER, DRT.
Indicaciones de tratamiento en pars planitis
EMQ con pérdida de la visión
Causas más comunes de uveitis posterior
- Toxoplasmosis ocular: usualmente es una infección recurrente caracterizada por retinocoroiditis necrotizante, que parece como un infiltrado blanco adyacente a una cicatriz pigmentada retiniana.
Puede presentar una vitritis difusa que pareciera hacer ver a la retinitis como “un faro en la niebla”.
En los inmunocomprometidos y los ancianos, la retinitis puede ser multifocal y bilateral, y puede no haber una cicatriz.
Diagnóstico: HC, FO. Titulos + de IgG o IgM apoyan el dg. Título negativo no descarta el dg en px inmunocomprometidos.
Tratamiento: para lesiones activas que amenzan la mácula o el NO y para vitritis severa. Se ha usado sulfonamidas (Stevens Johnson, eritema multiforme), clindamicina (colitis pseudomembranosa), pirimetamina (hemato tóxico), ácido fólico y corticoesteroides. Por 4-6 semanas. No previene las recurrencias.
Porcentaje de involucro ocular en sarcoidosis
20%
Uveitis anterior es la manifestación más común.
Clásicamente anterior, bilateral, crónico, granulomatoso. No se excluye que pueda ser aguda y asimétrica.
Menos freq causa: granulomas coroideos o en NO, vitritis, vasculitis retiniana, oclusiones vasculares, neovascularización. Engrandecimiento de glándula lagrimal.
En ancianos puede parecer coroiditis multifocal o coriorretinitis birdshot, y enfermedad pulmonar.
RxTx 90% + en px con sarcoidosis, adenopatía hiliar.
ECA y lisozima con sensibles pero NO específicos.
Características de sifilis ocular
Congénita: Coriorretinitis en sal y pimienta, vitritis, uveitis, queratitis intersticial.
Adquirida: Uveitis anterior, vitritis, coroiditis, retinitis, vasculitis retiniana, neuropatía óptica, pupilas de Argyll Robertson.
VDRL
FTA ABS
VDRL: no treponémica. Puede estar negativa en etapa latente. Nos sirve para monitorizar resultado de tratamiento.
FTA ABS: treponémica.
LCR en sifilis ocular
Neurosifilis: proteina elevada, pleocitosis linfocitica, VDRL.
En todos los pacientes con sifilis buscar VIH.
Tratamiento de uveitis por sifilis
Penicilina G intravenosa (sódica cristalina) 12-24 millones UI al día por 14 días.
Seguido por penicilina G benzatínica IM 2.4 millones de UI a la semana por 3 semanas.
En pacientes alérgicos: doxiciclina, tetraciclina y eritromicina.
Triada de histoplasmosis ocular
- Atrofia peripapilar o pigmentación
- Lesiones coriorretinianas periféricas
- Membrana neovascular coroidea macular.
VKH
enfermedad multisistémica idiopática, afecta principalmente a los individuos pigmentados.
Clínica: alopecia, vitiligo, poliosis, uveitis granulomatosa, DRS, encefalopatia, linfocitosis de LCR. Disacusia, cefalea, cuello rígido.
FAG: patrón en “noche estrellada”, de hiperfluorescencia temprana.
Tratamiento usualmente requiere inmunosupresión.
Condiciones que presentan manifestaciones en SNC y uveitis
Sarcoidosis, Sifilis, Behçet, epiteliopatía pigmentada placoide multifocal posterior aguda, esclerosis múltiple.
Qué es Oftalmia simpática
Uveitis granulomatosa difusa bilateral mediada por cels T.
Sucede entre 5 días y años después de una lesión ocular perforante (0.2%) o depués de una cirugía ocular (0.01%),
El 80% de los casos ocurre entre 2 semanas a 3 meses después del desencadenante.
Clínica: panuveitis, papilitis, algunos casos con DRS. Nódulos de Dalen Fuchs, colecciones de linfocitos de epitelio pigmentado sub retiniano (lesiones blanco grisáceas en todo el fondo posterior).
Tratamiento inmunosupresión sistémica.
Necrosis Retiniana Aguda
Px Immune - Competente
Síndrome clínico causado por infección por herpes virus (zoster, VHS 1 y 2, CMV; VEB).
Unilateral
Triada: retinitis periférica, arteritis, vitritis.
Complicaciones a largo plazo: DR (disminuye el riesgo de DR secundario, el aplicar FC profiláctica), glaucoma, catarata, atrofia de NO.
Tratamiento: Aciclovir IV por 14 días, luego 3 meses VO (para limitar la necrosis retiniana, así como la ocurrencia en el ojo contralateral).
Ocurre en el ojo contralateral: en el 30% de los casos en un intervalo de 4 semanas.
Características Behçet
Uveitis recurrentes anterior y posterior. Relapso periódico y remisión espontánea.
Lesiones en la piel (eritema nodoso, tromboflebitis)
Úlceras genitales
Úlceras orales dolorosas
Requiere inmunosupresión sistémica crónica para prevenir relapsos que conduzcan a la ceguera.
Características de Tb ocular
- Coroiditis.
La inflamación suele ser unilateral. Asociado a uveitis anterior es crónico y granulomatosa.
Cuál tipo de uveitis se presenta con linfadenopatías grandes?
Inoculación primaria con Bartonella henselae produce linfadenopatía regional y conjuntivitis (sx oculoglandular de parinaud).
Diferencial : sarcoidosis
Por qué los pacientes con uveitis desarrollan glaucoma
- Trabeculitis
Otras causas: cierre angular por sinequias anteriores, o glaucoma de ángulo cerrado por iris bombé (360 grados de sinequias posteriores).
Además corticoesteroides pueden causar glaucoma.
Uveitis que se asocian con PIO elevada aguda
Herpes simple, zoster, toxoplasma, sarcoidosis, sifilis
Tratamiento de VKH
Prednisona 1mg/kg/día O metilprednisolona 1gr IV diario por 3 días, luego dosis oral de corticoesteroides
Complicaciones de VKH
Complicaciones de VKH: catarata, glaucoma, neovascularización coroideo y fibrosis subretiniana
HLA implicado en VKH
HLA DR4
Tratamiento pars planitis
Unilateral: esteroides topicos
Bilateral: esteroides sistémicos, pero si no responde entonces terapia combinada o inmunosupresor (MTX o AZA), si no, Biológicos.
FAG pars planitis
Patrón en helecho 77%
Hiperfluorescencia de papila 69%
Tinción parietal: Tinción de las paredes de los vasos. Disfunción de BHR, presenta fuga en fases tardías.
Causa principal de escleritis
Artritis reumatoide
Clasificación de escleritis
-
Anterior: necrotizante con o sin inflamación
- Con: postqx, vaso oclusiva, granulomatosa
- Sin: escleromalacia perforans
- Posterior
- Difusa o nodular
- La más común es anterior no necrotizante.
Tratamiento escleritis
- AINE oral por una semana
- Esteroides orales
- Inmunomoduladores
- Biológicos
Tratamiento herpes endotelitis e iridociclitis
Tratamiento herpes simple y zoster
Diferencias
Tratamiento herpes estromal inmune y necrotizante
Profilaxis en herpes
Tratamiento herpes epitelial y neurotrófica
Criterios diagnósticos de VKH
Criterios de clasificación de ARN
Uveitis infecciosas
Uveitis no infecciosas
Triada de iridociclitis heterocrómica de Fuchs
Uveitis anterior, catarata, heterocromia
Características: unilateral (hipopigmentado), DRQ finos estelares.
Asociación con rubeola, CMV.
Diferencias clínicas entre VHS y VVZ
Clasificación de herpes
- Epitelial
- Estromal
- Con ulceración
- Sin ulceración
- Endotelial
Forma más común de endotelitis por herpes
Disciforme,
Y de peor pronóstico: Linear
Endotelitis por herpes
Tipos y características
CMV
Sospechas cuando no responde a tto con aciclovir
- Principal causa de ceguera en px con SIDA = CMV
- CD4 menor de 100, mayor riesgo si es menor de 50
- Posner Schlossman: uveitis anterior hipertensiva unilateral, 3-5ta decada de la vida, granulomatosa. PIO excede 50 mmHg.
- Hipertensiva crónica recurrente, entre 5 y 7 decada de vida, uveitis anterior granulomatosa leve, DRQ estelares. Conteo endotelial disminuido. No tiene SP.
Anillo inmunológico de Wesseley
Depósito de un complejo inmune no específico en el estroma y ocurre con la cantameba, herpes, pseudomonas..
Tipos de retinitis en CMV
- Necrotizante hemorrágica clásica o Fulminante: es la más común. Retina como pizza o en salsa de tomate.
- Granular indolente: no hay hemorragia, esta en la periferia, hay menos edema, atrofia retiniana, menos envainamiento vascular.
- Perivascular: Angeiitis de rama escarchada.
Histopatología de retinitis por CMV
Inclusiones intranucleares rodeadas de un halo claro con apariencia de ojo de búho.
Tratamiento CMV
Virostáticos, no eliminan el DNA.
-
Fase intensiva o de inducción (3-4 semanas) Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, Ganciclovir.
- Ganciclovir IV 5 mg/kg cada 12 horas, por 2-3 semanas.
- Valganciclovir 900 mg cada 12 h por 2-3 semanas
-
Fase de mantenimiento
- Ganciclovir 5 mg/kg cada 24 horas.
- Valganciclovir 900 mg cada 24 h.
Tratamiento de toxoplasmosis
- Pirimetamina
- Dosis de carga 75-100 mg durante 1-2 días
- Dosis de mantenimiento 25-50 mg durante 4 semanas
- Ácido fólico
- 5-10 mg diario
- Prevenir mielosupresión
- Sulfadiacina
- 1 mg 4 veces al día
- Pero en México no tenemos sulfadiacina.
- Embarazadas: espiramicina 400 mg 3 veces al día, inyección intravítrea de clindamicina, corticoides perioculares de acción corta.
- VIH: TMP SMX 160/800 mg 3 veces por semana.
México : doble esquema AB solo si px inmunocompetente, no DM, pocas lesiones, joven, lesiones lejos de mácula o NO, vitritis que cede con tiempo en 4 semanas.
- Bactrim F + pirimetamina + ácido fólico
- Bactrim F + clindamicina
- Si afección del NO (papilitis): esteroide vía oral (48-72 h después de inicio AB)
-
Alérgicos a sulfas:
- Clindamicina + esteroide (periocular o intravítreo)
- Azitromicina
- Atovacuona
Reiter
Conjuntivitis, uretritis, artritis
Características Toxocariasis ocular
Toxocara canis o cati, más común en niños (cachorros, comen tierra)
Fiebre, tos, hepatomegalia, neumonía, meningoencefalitis, eosinofilis periférica
Granulomas periféricos con bandas de tracción (parece faro de niebla), puede causar DRT o fibrosis subretiniana
Dg diferencial con Toxoplasma
Tratamiento:
- Niños albendazol 800 mg cada 12 h por 4 semanas
- Adultos albendazol 400 mg cada 12 h por 4 semanas
- Predni 0.5-1 mg/kg por 2-4 semanas en caso de vitritis activa
Forma infectante de Toxoplasma
Taquizoito
Transmisión Toxoplasma
- Ingestión carne poco cocida e infectada con quistes tisulares
- Ingestión de agua, frutas o verduras contaminadas con ovoquistes
- Contacto inadvertido con heces de gato, arena para gatos o suelo con ovoquistes
- Transplacentaria
- Transfusión o transplante de órganos
Toxoplasmosis congénita
80% Retinocoroiditis (más en PP y mácula)
Hidrocefalia
Microcefalia
Calcificaciones intracraneales
Deterioro cognitivo
Toxoplasma ocular
- Vitritis con foco blanco de inflamación retiniana : faro de niebla
- Papiledema
- Arteritis de Kyrieleis: vasos cercanos a lesiones activas con perivasculitis, exudados de la pared vascular sin fuga ni oclusión
- Necrosis retiniana generalizada: cuando usar esteroides sin AB
- Toxoplasmosis retiniana externa punteada
Indicaciones de tratamiento Toxoplasmosis ocular
TINU Nefritis Intersticial Aguda + Uveitis (anterior 80%) Causa, prevalencia, clínica
Causa #1: idiopática. Hipersens a fármacos, infecciones (tracto respiratorio: EBV, clamidia, mycoplasma Tb, toxoplasma gondii y v zoster), enf inmunológicas. Prevalencia en uveitis 0.2-2% Clínica: fiebre, dolor abd, pérdida de peso, náusea, vómito. Un mes después Nefropatía Tubulointersticial. TRIADA: Sx inflamatorio (VSG alto, anemia, hipergammaglobulinemia), nefropatía (proteinuria, glucosuria, leu, microhematuria, b2 microglobulina, cilindros granulares hialinos o leu) y uveitis anterior bilateral, no granulomatosa, aguda.
Efecto prozona
Resultado positivo o negativo débil (se observa 2%) Fenómeno inmunológico donde la efectividad de un anticuerpo para formar complejos inmunes es a veces deficiente, cuando la concentración de un ac o ag es muy alta. FALSOS NEG.
TINU Nefritis Intersticial Aguda + Uveitis
Clínica - nefritis
Poliuria puede ser prominente, causando a veces nicturia. También hay una tasa de filtración glomerular baja con niveles elevados de (BUN) y creatinina; la hipertensión suele estar ausente.
La nefritis por lo general se resuelve o responde a la terapia con esteroides o inmunosupresores, pero se puede desarrollar un síndrome nefrótico y una insuficiencia renal crónica.
Algunos pacientes eventualmente requieren diálisis.
TINU Nefritis Intersticial Aguda + Uveitis
Mujer Joven HLA-DRB1*0102
Episodios de nefropatía aguda, con dolor, fotofobia, inflamación en CA de moderada a severa, no granulomatosa, bilateral y en ocasiones con sinequias posteriores.
Puede involucrar al segmento posterior: papilitis, EMQ, desprendimientos del EPR, vitritis y coroiditis multifocal o neurorretinitis.
RAF Etambutol
Neuritis óptica
Mejoría 10-15 semanas después de suspensión
Tto hidroxicobalamina 40 mg/d por 10-28 semanas
Tuberculosis
Cura : ___
Remisión : ___
Tuberculosis
Cura : 24 meses sin actividad
Remisión : 3 meses sin actividad
Ambas después de un curso completo de tto vs Tb
Clasificación Tuberculosis
Uveitis:
- Anterior
- Intermedia
- Posterior
- Vasculitis retiniana
Clasificación de coroiditis tuberculosa
Tratamiento Tuberculosis
Dos meses (60 dosis):
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Cuatro meses (45 dosis):
Isoniazida
Rifampicina
Diagnóstico TINU
Nefritis intersticial aguda
Diagnóstico TINU con uveitis
Tratamiento TINU
Nefropatía: Prednisona 1 mg/kg/día típicamente entre 40 mg/día y 60 mg/día). Durante 3 a 6 meses, depende de la respuesta, se reduce lentamente. Pronóstico bueno.
Uveitis: prednisolona, hipotensor tópico, TP.
Necrosis Retiniana Externa Progresiva (PORN)
Px Immuno - Comprometidos
POJ
NRA
1) uno o más focos de necrosis retiniana periférica;
2) con progresión circunferencial con o sin afección de la mácula;
3) oclusión arteriolar;
4) reacción inflamatoria grave en vítreo y cámara anterior;
5) rápida progresión sin tratamiento.
Clasificación NRA
