Sobrevivir en córnea

Question 1

Presentar vía whats px CENIAQ

Mandar foto de IC impresa

Answer 1

• Nombre, edad
• Dg : quemadura por [fuego directo, escaldadura, etc] en [% SCT, grado de quemadura en rostro, manos etc], mecanismo de lesión [choque automovilístico, etc]
• Estado actual: [Al momento se encuentra sedado y con ventilación mecánica / Al momento se encuentra estable, niega síntomas oculares]
• • Px antiguo: tarsorrafias*, revisión cada 72* hrs, manejo con [oftalmo].*
• “Hoy sería su quinta evaluación oftalmológica, hasta el momento afortunadamente ha estado sin novedad”*

Question 2

Indicaciones de Oftalmología CENIAQ

Nos comunicamos vía telefónica con Dra De la Parra, quien indica continuar con mismo manejo y próxima valoración en __ horas.

Dra ___ R2

Dra De la Parra Medico Adscrito

Answer 2

* Por servicio de enfermería

1. Favor de realizar aseo gentil de párpados y pestañas con gasas estériles y solución fisiológica estéril por turno, 3 veces al día.
2. Polixin unguento, aplicar una tira en fondo de saco conjuntival inferior y periocular cada 24 horas, por la noche, hasta nueva indicación.
3. Lagricel, gotas, aplicar una gota cada 2 horas, de 6 am a 10 pm (6am, 8am, 10 am, 12pm, 2pm, 4pm, 6pm, 8pm, 10pm)

*Revaloración en __ horas por parte de servicio de oftalmología.

Reportar cualquier eventualidad a la extensión 18131.

Question 3

Nota CENIAQ

Dg quemaduras por fuego

Answer 3

Px con puntas nasales, consciente, reactivo, poco cooperador a la exploración oft, Apertura palpebral espontánea, con quemaduras de 2do grado en región facial y periocular, presenta apósitos secundarios exudativos.

OD: piel periocular con quemaduras de 2do grado, cejas y pestañas recortadas, adecuada oclusión palpebral, reflejo de Bell conservado, conjuntiva tarsal normocromica, conjuntiva bulbar normocromica, cornea transparente sin tinción a la aplicación de fluoresceína.

Question 4

Quemaduras oculares térmicas o químicas

Clasificación de Dua

Question 5

Ojo seco

Esquema Oxford

Answer 5

Question 6

Categoría de las distrofias

Question 7

Córnea

Answer 7

Avascular, elástica, resistente a la deformación.

Espesor central 550 micras, periferia 700 micras.

Zona central 4 mm, paracentral 7 mm, periférica 11 mm. Limbo 0.5 mm ancho.

Question 8

Inervación corneal

Answer 8

V1 -> nervios ciliares largos pasan por el espacio supraciliar a la esclera anterior, formando el plexo subepitelial anular del limbo. Llegan 30 a 70 nervios al tercio medio del estroma corneal, y después de haber recorrido 1-2 mm en el estroma las vainas de mielina se pierden. Los nervios emergen a través de la capa de Bowman, formando el plexo subepitelial hasta llegar a las células basales del epitelio donde encontramos terminaciones nociceptivas, temperatura y polimodales. La inervación simpática se origina en el ganglio cervical superior.

Question 9

Esclera

3 capas: epiesclera, estroma y lámina fusca

Answer 9

Agua 68%

Colágeno 27% (Tipo 1 80%) + tipo 3-5 y 7

Fibrocitos y preoteoglicanos (determinan la hidratación)

Espesor: 0.8 mm limbo

0. 3 mm inserción MEOs
1. 4 mm ecuador

1 mm polo posterior

Question 10

Anatomía topográfica del limbo

Epitelio del limbo: escamoso estratificado no queratinizado, 10 capas de cels epiteliales, melanocitos y cels de Langerhans.

* Al menos un tercio del epitelio del limbo debe ser sano para mantener una renovación adecuada del epitelio corneal, evitando la vascularización y la invasión conjuntival.

Answer 10

1. Epitelio de la conjuntiva y de la córnea
2. Conjuntiva
3. Cápsula de Tenon
4. Epiesclera
5. Estroma esclerocorneal
6. Canal de Schlemm
7. MT
8. Espolón escleral
9. Porción longitudinal del músculo ciliar

Question 11

Vascularización del limbo

Answer 11

El círculo arterial epiescleral con ramas superficiales y profundas está ubicado detrás del limbo.

Su irrigación depende de las arterias ciliares anteriores, rama de las arterias musculares que hacen anastomosis arterio arterial con las arterias ciliares posteriores largas, formando los plexos capilares superficiales y profundos de la epiesclera que irrigan al segmento anterior.

Question 12

Capa de Dua 2013

Answer 12

Zona localizada en el estroma premembrana de Descemet compuesta por 5 a 8 láminas de colágeno tipo 1 sin queratocitos interlaminares.

Question 13

Epitelio corneal

Cels superficiales (2-3 capas)

Cels aladas (2 capas) : desmosomas entre ellas

Cels basales (1 capas, columnar): mitosis permanente

Answer 13

5 a 6 capas de células con disposición escamosa, no queratinizada, estratificada.

Barrera semipermeable.

Gran capacidad para la cicatrización y con intensa actividad metabólica (alto consumo O2).

Mide 50 - 55 micras

Renovación en 7 a 14 días.

Question 14

Uniones epitelio corneal

Answer 14

Uniones estrechas = tight junctions o zonula ocludens

Uniones comunicantes = gap junctions

Desmosomas

Moléculas de adhesión intercelular = cadherina (glicoproteina dependiente de calcio). Y una proteina presente en la membrana celular, la integrina.

Question 15

Microvellosidades epitelio corneal

Answer 15

0.5 a 1 micra de longitud cubiertas por una capa de glucoproteina de 300 nm de grosor y de mucinas que forman material filamentoso (el glucocálix de la PL).

Question 16

Cels basales : epitelio corneal

(1 capas, columnar): mitosis permanente

Answer 16

Se adhieren a la capa de Bowman por medio de hemidesmosomas.

Tienen uniones estrechas, uniones comunicantes y desmosomas.

Producen laminina y colágeno tipo 4. Así se forma la membrana basal del epitelio de 50 micras de espesor. Estrato anterior claro (lámina lúcida). Estrato posterior (lámina densa), la cual esta unida a Bowman por filamentos de queratina que se proyectan hasta el estroma.

Question 17

Transición de palizadas de Vogt, centripeto.

Answer 17

Células troncales (madre) -> cls amplificadoras transitorias ->cls diferenciadas hacia el epitelio basal -> alares -> superficiales.

Desplazamiento celular conocido como XYZ = significa la migración tanto de basal a superficial como de periferia al centro. Y Z centrípeto.

Question 18

En la periferia del epitelio corneal encontramos:

Answer 18

Histiocitos, macrófagos, melanocitos pigmentados, linfocitos y cls de Langerhans de origen mesenquimatoso, que contienen la proteina S-100. Además de una lisozima (la muramidasa), con los receptores de superficie, estas cels intervienen en la captación de antígenos y los transfieren a las cels CD4+, iniciando la respuesta inmunológica.

Question 19

Capa de Bowman

Answer 19

Zona avascular, sin capacidad de regeneración.

Espesor 8-12 micras.

Colágeno 1, 3, 5 y 6. Rodeadas de proteoglicanos y de las glucoproteinas decorina y lumicano.

Question 20

Estroma corneal

Sustancias protectoras: inh de las proteinasas, inh alfa 1 proteinasa, alfa 1 antiquimotripsina, alfa 2 macroglobulina, inh del activador del plasminogeno, inh tisulares de las metaloproteinasas.

Answer 20

Espesor central 470 a 480 micras en el centro y 700 en la periferia.

78% agua

15% colágeno: 1 (80%), 3, 5 y 6

Queratocitos, proteoglicanos, glicoproteinas y sales minerales.

Tercio estromal anterior: lamelas oblicuas y menor longitud.

Estroma posterior: lamelas paralelas y longitud de limbo a limbo.

Question 21

Se conocen 7 tipos principales de colágeno en la córnea humana.

Colágeno 3 en los procesos de cicatrización.

Answer 21

(Descemet encontramos tipo 4 y 8, lámina basal tipo 4 y 7).

Question 22

Queratocitos

Los hay más en el estroma anterior que posterior.

Answer 22

Distribuidos entre las laminillas del estroma, son cels planas con prolongaciones tipo estelar en su citoplasma.

Sintetizan un propeptido del colágeno, que por acción de las proteasas se transforma en tropocolágeno y finalmente en colágeno.

También sintetizan proteoglucanos: lumicano se une al queratán sulfato (el + abundante); y la decorina se une al dermatán sulfato. Estos mantienen la disposición regular del colágeno.

En trauma: los queratocitos se convierten en fibroblastos y liberan citocinas (cicatrización).

Question 23

Sustancia fundamental (estroma corneal)

Answer 23

Constituida por colágeno fibrilar tipo 1 y 5, por los proteoglicanos de 54 nm de longitud que se encuentran entrelazados y mantienen unidas las fibras de colágeno.

Question 24

Membrana de Descemet

En la edad adulta se observan engrosamientos en su periferia conocidos como protuberancias de Hassall-Henle.

Answer 24

Membrana basal del endotelio. Es homogénea, elástica y resistente, gran capacidad de regeneración.

Al nacer espesor de 3 micras, adulto de 12 micras.

Rica en glicoproteínas, laminina y colágeno 4 y 8.

Termina en la línea de Schwalbe, débilmente unida al estroma.

Question 25

Endotelio corneal

Joven: 3 mil a 3 500 cels/mm2

Adulto: 2 mil a 2 500 cels/mm2

Answer 25

Espesor 5 micras. Capa única de cels planas hexagonales.

Tiene pliegues intercelulares e interdigitaciones, uniones estrechas, uniones adherentes y uniones comunicantes.

Cada cel endotelial presenta en la superficie apical de 20 a 30 microvellosidades de 0.5 micras de longitud que se proyectan hacia la CA.

Question 26

Polimorfismo (forma)

Polimegatismo (tamaño)

Answer 26

Las cels endoteliales para poder cubrir los espacios que deja la apoptosis propia de la senectud, cambian de forma y tamaño.

Question 27

Epiesclera

Answer 27

Tejido conectivo denso. Única capa vascularizada.

Anterior: A ciliares anteriores + A ciliares post largas = plexos superficial y profundo

Posterior (ecuador y PP): A ciliares posteriores

Question 28

Esclera (estroma)

Answer 28

Es el 90% del grosor de la esclera. Tejido avascular.

Constituido por fibroblastos, colágeno tipo 1, elastina, proteoglicanos y glicoproteinas. Forman un tejido denso superficial dispuesto en forma ondulada, de círculos y semicírculos, para resistir las tensiones extraoculares. Y con disposición meridional en la capa interna para resistir la PIO.

Question 29

Lámina fusca (esclera)

Answer 29

Espesor de 5 micras. Color oscuro. Tejido avascular.

Débilmente unida a la coroides por colágeno.

Constituida por fibrocitos, melanocitos y fibras de elastina.

Question 30

Metabolismo de la glucosa en la córnea

Answer 30

1. 85% por glucolisis anaerobia
2. 14% por ciclo de Krebs
3. 1% por ciclo de las pentosas

Question 31

Transporte activo: bomba de Na-K

Answer 31

Consiste en la hidrolisis de la adenosina trifosfato, que se degrada en adenosina difosfato + fosfato, el cual fosforila a una proteína transmembrana que puede así expulsar de la célula 3 iones de Na y captar 2 iones de K.

Question 32

La córnea filtra las radiaciones dependiendo de su longitud de onda, cuando son < 280 nm = absorbe 100%.

Answer 32

A los 300 nm = 92%

320 nm = 45%

>400nm = 34-37%

Question 33

Histeresis o rigidez corneal: depende de la proporción bioquímica de sus componentes, de la densidad, de la disposición geométrica de las láminas de colágeno, de la hidratación y de la paquimetría.

Córnea sana distribución de la presión en las capas anteriores; si deshidratada entonces en las capas posteriores.

Answer 33

La estructura de la córnea soporta presiones extra e intraoculares: presión atmosférica, presión de los párpados, presión de los MEOs, PIO y la presión del músculo ciliar durante el proceso de acomodación.

Question 34

Conjuntiva es una membrana mucosa transparente que confiere protección, mantiene la integridad ocular y permite el movimiento ocular.

Answer 34

Se deriva de la superficie ectodérmica y subectodérmica del mesodermo paraxial y visceral.

Question 35

Degeneración corneal nodular de Salzmann: caracterizado por colágeno hialinizado, fibroblastos activados y miofibroblastos. Los nódulos son un acúmulo de matriz EC, compuestos de (fibras de colágeno, fibroblastos y lámina basal re-duplicada) irregularmente organizadas. Localizada debajo de un epitelio adelgazado. Ausencia o fragmentación de la capa de Bowman, la cual es reemplazada por material eosinofílico PAS +. Puede haber linfocitos B y T, y antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad clase II.

Dg dx: queloides: epitelio corneal normal o engrosado con queratinización.

Answer 35

• Ocurre en mujeres de mediana edad, 50 a 60 años. Caucásicas.
• Idiopático. Puede relacionarse con inflamación previa (flictenulosis, QC vernal, tracoma, queratitis intersticial), o pc con distrofia de la membrana basal epitelial, uso de LDC, queratocono, o posterior a cirugía corneal. –Constante curación del epitelio corneal–
• Fibrosis subepitelial avascular no específica, no inflamatorio, progresivo. Puede tener una línea de hierro en la base del nódulo.
• Material se retira con facilidad y poco pb que recurra.
• Localización corneal: paracentral.
• Es útil el OCT SA.

Question 36

Degeneración corneal nodular de Salzmann

Fisiopatología: Teorías

Interrupción de la membrana basal y de la capa de Bowman por MMP-2, en el contexto de heridas epiteliales crónicas.

Answer 36

1. Curación corneal crónica recurrente y remodelación del epitelio. La inmunohistoquímica demuestra expresión MMP-2 elevado en el epitelio apical de los nódulos. El MMP-2 se involucra en la curación corneal crónica y se expresa por muchos meses después a la herida inicial.
2. Cuando la barrera intrínseca de la capa de Bowman se interrumpe, la migración y proliferación de los queratocitos puede inducir depósitos de matriz EC desorganizada, que forma el nódulo. (Niveles bajos de IL 1*)