Smärta och smärtbehandling Flashcards
Den absolut vanligaste smärta vi behandlar hos djur är nociceptiv smärta (”vävnadssmärta”). Den kan komma från vilken kroppsdel som helst där det finns smärtreceptorer (saknas i brosk och i hjärnan). Två typer av nociceptiv smärta?
- Somatisk smärta (muskler, skinn, ben mm)
- Visceral smärta (nocireceptorer i peritoneum och pleura)
Var finns de högsta koncentrationerna av nocireceptorer?
I hornhinna, tandpulpa, trumhinna, hud
Medan somatisk smärta är vällokaliserad är visceral smärta diffus och svårplacerad. Vanliga symtom på visceral smärta?
Illamående, svettning, hjärtklappning
På vilket sätt har en prostaglandinhämmare (antiinflammatoriska läkemedel) smärtlindrande effekt?
Prostaglandinhämmare minskar uppkomsten av smärta genom att hämma inflammatoriska mediatorer
Nociceptorer utgörs av fria nervändslut tillhörande två olika typer av smärtfibrer. Vad kallas de?
C-fibrer
Aδ-fibrer (A-delta)
Hur skiljer sig de smärtlindrande egenskaperna hos antiinflammatoriska läkemedel, lokalbedövning respektive opioider?
- Antiinflammatoriska läkemedel bromsar där smärtan uppstår
- Lokalbedövning bromsar överföringen i perifera nerver
- Opioider påverkar i överföringen i ryggmärgen
Vad menas med balanserad anestesi?
Balans mellan analgesi och anestesi
Vad innebär preemptiv analgesi?
Att smärtlindringen ges elektivt, dvs förebyggande
”Effektiv smärtkontroll börjar före starten av ett smärtsamt ingrepp och fortsätter genom operationen och därefter”
Vad innebär multimodal analgesi?
Att blockera smärta på flera olika nivåer genom att använda substanser med olika verkningsmekanism
Två effekter vi kan vi få genom multimodal analgesi?
Additiva effekter (1+1=2) Synergetiska effekter (1+1=3)
Fördelar med multimodal analgesi?
- Effektivare smärtlindring
- Kan ge lägre doser (–> färre biverkningar)
Beskriv i grova drag hur NSAID fungerar
NSAID är COX-hämmare. De blockerar COX (cyklooxygenas) –> blockering av bildandet av prostaglandiner
Prostaglandiner medverkar till inflammation och i smärttransmissionen
Vilken typ av läkemedel kan förstärka den kroppsegna smärthämningen?
- Opioider
Även antidepressiva (= serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmande)
Hur verkar opioider?
De binder till opioidreceptorer på nervcellers membran (både perifert och i CNS) och verkar där genom att hämma vidare fortledning av smärtsignalen
Varför brukar man rutinmässigt ge snabbverkande opioider inför intubering och vad händer annars?
För att hämma det stora antalet nociceptorer i larynx
Intuberingen –> retning av nociceptorerna
–> 1) aktivering av larynxmuskler
–> 2) stressreaktion i form av ökning av hjärtfrekvens och höjning av blodtrycket.
Stressreaktionen ger risk för störning av hjärtrytm och cerebral blödning.
Vilka typer av läkemedel ska alltid ingå i generell anestesi?
Anestetika och analgetika
Ett sätt för CNS att hantera smärta är att frisätta endorfiner, kroppens eget smärtlindrande system. Det sätter in vid skada och kan ha effekt i någon timme. På vilket sätt påverkar de smärtan?
Vid akut smärta frisätts endorfiner i hjärnan (i PAG). Endorfinerna aktiverar nedåtgående banor som har en kraftigt hämmande effekt på de nociceptiva uppåtstigande smärtbanorna i ryggmärgen.
(Serotonin och noradrenalin är också aktiva i systemet)
En likhet mellan opioider och endorfiner?
Endorfiner, morfin och syntetiska opioider har samma mekanism för smärtlindring. De binder till receptorer och hämmar den uppåtstigande (ascenderande) smärtimpulsen.
Vid kronisk smärta utvecklas ofta perifer sensitisering. Vad är det?
Sänkt tröskel för smärtperception
Vid vävnadsskada frisätts ett stort antal ämnen, t ex prostaglandiner och serotonin i skadeområdet, vilket bl a ger upphov till en inflammatorisk reaktion och sensitiserar nociceptorerna
= perifer sensitisering
När uppträder så kallad wind-up?
Vid ihållande smärta
En rad händelser i ryggmärgen –> sänkning av tröskeln för smärtperception och en spridning av smärtan utanför det primärt skadade området = wind-up
Vilken analgesi brukar ges preoperativt i samband med anestesi av ASA I-II?
NSAID ± opioid ± alfa-2-agonist ± ketamin
additiv eller synergetisk effekt
Vilken analgesi brukar ges intraoperativt i samband med anestesi?
- Lokalanestetika
- Snabb-medelverkande opioid/ketamin/alfa-2-agonist
Vilken analgesi brukar ges postoperativt?
- NSAID ± opioid/Tramadol eller alfa-2-agonist
- Lokoregional analgesi
- Omvårdnad
Varför ges NSAID nästan alltid som preoperativ analgesi till ASA I-II?
NSAID bromsar hela stimuleringen av nocireceptorer
När ges inte NSAID som preoperativ analgesi?
- Till djur med nedsatt cirkulation eller vid ökad blödningstendens (ASA III-V)
- Om man är orolig för effekt på njurfunktionen
COX-hämmare har påverkan på trombocytfunktion, njurgenomblödningen (minskar), kardiovaskulära systemet (hjärtinfarkt, stroke) och på magsäckens skydd mot saltsyra.
Har det betydelse om opioider preoperativt ges före eller efter sedering?
Ja, de ges endast efter sedering till frisk häst och katt. De exciterar på opioider om de är friska och inte i behov av smärtlindring.
Vid tecken på smärtgenomslag under operation kan extra anestetika ges intraoperativt för snabb smärtlindring. Vilka typer av preparat?
- Alfa-2-agonister
- Ketamin
- Snabbverkande opioid (t.ex fentanyl, butorfanol, metadon, morfin)
Olika administrationssätt för intraoperativ analgesi (planerat eller som extra vid behov = rescue)?
- Lokal och regional bedövning (lokalanestesi, ledningsanestesi, epiduralt, intraartikulärt mm)
- CRI med opioid ± ketamin ± lidokain (± alfa-2-agonist)
Triple drip är den vanligaste TIVA:n för häst. Vilka preparat ingår?
Anestetika och analgetika: Ketamin
Sedering: α2-agonist (ger sedering och tar bort ketaminets exciterande effekter)
Muskelrelaxantia: t.ex. guaifenisin
Vad är viktigt att tänka på när man ger lokalbedövningsmedel (lokalanestetika) till katt?
Katter är känsliga för lokalbedövningsmedel. Försiktighet krävs för att inte överdosera.
Några allmänna anestesimedel (hypnotika)?
Inhalationsmedel: isofluran, sevofluran
Injektionsmedel: propofol, ketamin, thiopental
Vilken effekt har allmänna anestesimedel?
Ger reversibel medvetslöshet
De flesta saknar analgetisk effekt – undantag Ketamin
Några typer av läkemedel med sederande egenskaper?
Alfa-2-agonister
Benzodiazepiner
Fentiazinderivat (Acepromacin)
Vilken effekt har neuroleptika/sedativa?
De påverkar medvetandegraden och/eller upplevelsen
Vad är modulering?
Omkoppling och förändring av smärtsignalen/synaptiska transmissionen
Några typer av läkemedel som påverkar smärtsignalen genom modulering?
- Opioider/Tramadol
- Lokalanestetika
- NMDA-antagonister
*NMDA är receptorer som bidrar till sänkning av tröskeln för smärtperception
På vilket sätt fungerar naloxon som antidot till opioider?
Naloxon har hög affinitet och kan därför ersätta substanser med lägre affinitet
Vid t.ex. en ortopedisk operation kan man börja med en bolusdos av ett preparat med mycket hög effekt, följt av CRI med medel eller hög effekt. Ge exempel på opioider med mycket hög, hög respektive medelhög effekt
Mycket hög effekt: fentanyl
Hög effekt: morfin, metadon
Medelhög effekt: buprenorfin, butorfanol, (tramadol)
Några effekter av opioider?
- Analgesi
- Andningsdeprimerande
- Sederande (hund, kanin, fågel) eller exciterande (katt, häst)
- Hostdämpande
- Illamående och kräkningar
- Toleransutveckling
- Bradykardi, hypotension
- Minskad tarmperistaltik –> ileus
- Histaminfrisättning
Hur kan excitation yttra sig i ett djurs beteende?
- Rastlöshet, box-walking
- Skäller/ylar, piper, jamar
- Flåsar/hässjar
- Tasstrampning, kråmar sig
- Blir ”elektrisk”
Om man ger en bolusdos iv av en potent opioid under anestesi kan det leda till andningsdepression och att djuret slutar andas. Åtgärd?
Man ventilerar djuret tills andningen kommer igång igen
Vilken substans brukar ges om man behöver kräka ett djur?
Apomorfin
Att lokalbedöva innebär att hämma eller dämpa transduktion, dvs överföringen av ett nociceptivt stimulus till en elektrisk signal. Vilka typer av läkemedel kan användas för lokalbedövning?
- Lokalanestetika (blockerar jonkanaler)
- NSAID (hämmar prostaglandinsyntes)
- Kortison (hämmar prostaglandinsyntes)
- Opioider (ökar nervcellernas smärttröskel) (ökar intracellulärt Ca++)
Varför ska man inte ge olika NSAID-preparat samtidigt, och inte heller NSAID samtidigt som kortisol?
Det finns risk för en alltför stor minskning i prostaglandinproduktionen. Man vill ha en viss minskning men inte riskera att produktionen helt försvinner.
Några effekter av NSAID?
- Antiinflammatoriskt
- Analgetiskt
- Antipyretiskt (=febernedsättande)
- Stör njurblodflödet
- Ökad blödningsbenägenhet
- Blödningar i mag-tarm
På vilket sätt har NMDA-antagonister en smärtstillande effekt?
- De blockerar NMDA-receptorn i post-synaptiska smärtneuron i ryggmärgen
- De motverkar wind-up
Vad menas med ”opioid effekt”?
Lugn, smärtlindring, lägre RR
