Situation 7

Question 1

Définissez les termes associés
-RM,
-RSM,
-RAM,
-RPM,
-RPMT,
-RPMPT

Answer 1

RM: rupture des membranes
RSM: rupture spontanée des membranes
RAM: rupture artificielle des membranes
RPM: rupture prématurée des membranes. Ø de CU (rupture arrive au moins 1h avant le début des CU)
RPMT: rupture prématurée des membranes à terme
RPMPT: rupture prématurée des membranes pré terme

Question 2

Quel sont les facteurs attribuable à la RM?

Answer 2

Processus biochimique appelé la fragilisation:

CU sont complémentaires mais non-déterminantes
Remodelage et apoptose augmente en fin de grossesse cause un affaiblissement des membranes fœtales.
Remodelage est plus spécifique à la partie des membranes qui recouvre le col de l’utérus
Diminution du collagène de la membrane probable

• Mouvements fœtaux et CU : force mécanique cause bri de membrane
• Poids fœtal, nombre de fœtus et polyhydramnios
• Infection (signe de chorio dans 26 à 50% des placenta). (UTI, ITSS : faible incidence) vaginose
• Pression ATM
• Si aucun travail actif après rupture : possiblement déficience de PGE ou biosynthèse des prostanoides
• Composante génétique
• Lien entre consommation de cigarette et RPM
• Lien avec santé buccale
• Indice économique faible

Question 3

Nommer les pourcentages de potentiel risque d’infection de la RPM avant début du travail pour la mère et pour le BB?

Answer 3

1) Infections: très faible (0,5 a 1%) : augmente avec la durée de la rupture. Augmente avec la présence d’examen vaginaux
Risque d’infection avec un déclanchement médical du travail (dans les 24h) :
- Chez le parent qui accouche : 10%
- Chez le bébé : 1,7%
Risque d’infection si on attend le début spontané du travail :
- Chez le parent qui accouche : 12%
- Chez le nouveau-né : 2,5%
** Donnée avec aucun examen vaginal avant travail actif

Question 4

Les trois types d’infections courantes lors de RPM?

Answer 4

• Chorioamnionite (fièvre, utérus mou, tachycardie maternelle et-ou fœtale, LA purulent et-ou malodorant). Survient habituellement dans 1% des gx, mais dans 6 à 10% des PROM.
• Endométrite (2 à 3 jours après la naissance, fièvre, douleur à l’utérus, utérus mou, lochies malodorantes, subinvolution non attendue et fièvre importante). Survient dans 3% des gx. Associée aux césar et chorioamnionite.
  -Infection néonatale : septicémie post-natale

Question 5

Un autre risque grave autre qu’infectieux en lien avec la RPM?

Answer 5

Prolapsus ou procidence du cordon

Question 6

Quel est la liste de question à poser à une cliente qui nous appelle afin de recueillir infos pertinentes lors d’une RM? (9)

Answer 6

1) Nombre de semaines de grossesse
2) Parité, antécédant de grossesse (ex : accouchement précipité)
3) Hauteur du bébé (connaissance d’un bébé flottant ou très haut pré-natal)
4) Heure de la perte, qualité/quantité de la perte de liquide
5) Mouvements fœtaux
6) Présence de CU ou saignement
7) Présente de SB + et désire d’ATB prophylaxie
8) État psychologique de la femme
9) Distance du lieu d’accouchement souhaité

Question 7

Nommer des exemples de situation à risque lors d’une RM? (5)

Answer 7

1) Présence de structure dans vagin (ex : procidence)
2) Liquide amniotique méconial ou malodorant
3) Mouvements fœtaux diminué
4) Présence de fièvre, frissons ou autre signe d’infection
5) Saignement (autre que saignement de col

Question 8

Pourcentage des femmes qui ont une RSM avant travail

Answer 8

8 à 10 % des femmes vont avoir une rupture avant travail (PROM). Habituellement les femmes qui rupturent les membranes avant le travail actif se mettent en travail actif dans les 24h qui suivent la rupture.

Question 9

Facteurs de risque d’avoir une RSM selon AOM (7)

Answer 9

• principal est d’avoir un ATCD de PROM
• Variation possible de l’acct normal
• Contexte infectieux
• Polyhydramnios
• Gx multiples
• Déficience de PGE2 (pour les femmes qui après PROM ne se mettent pas naturellement en travail spontané)
• Consommation de tabac

Question 10

Facteur de risque d’avoir une RPM selon AOM avant 37 semaines (6)

Answer 10

• Infections cervicales
• Facteurs socio-démographiques
• Soins prénataux inadéquats
• IVG, FC
• UTI
• IMC élevé

Question 11

Quel serait un facteur de protection pour réduire les risque de RPM?

Answer 11

• Vit C (rôle lié à la prod de collagène et anti-oxydatif)

Question 12

Quel est le risque principale d’une RSM pour le bébé en lien à un SGB présent dans la flore vaginale maternelle?

Answer 12

Risques d’infection néonatales graves augmentent de 0,5 % à 1% comparativement aux femmes sans RSM

Question 13

Quels sont les risques néonataux d’une RPM?

Answer 13

Risques néonataux :
- Procidence
- Infection néonatale (2 à 2,8% dans le cas de PROM, symptômes divers : activité diminuée, succion faible, apnée, bradychardie, température instable, détresse respi, vomissements, diarhée, distension abdominale, ictère, troubles nerveux).

Question 14

Quels sont les conduites à tenir pour les SF en lien avec la RPM? (7)

Answer 14

• éviter TV du col avant travail actif
• vérifier si infection et faire cultures appropriées PRN
• ATB en prophylaxie si SGB +
• discuter induction vs approche non interventionniste
• Induction : dim infections maternelles, chorioamnionites et endométrites, dim admission aux soins intensifs néonat
  PGE2 vaginales aussi efficaces que synto mais aug infections. À utiliser si col non favorable.
  Reco si signes d’infection présents ou SGB +.
  Miso aussi efficace et peut dim risques de césar
• Approche non interventionniste : aug césar, surveillance ++ des signes et sx infection (sensibilité utérine, mvmts fœtaux, pouls, FC bb q 24h)
• Si rupture prématurée des membranes prolongées prolongées + que 24h : observation nné pour infection en PN

Question 15

Quel est la CAT selon l’AOM concernant la RPM?

Answer 15

Si pas de signes d’anormalité (liquide méco, saignement actif, fièvre maternelle au-dessus de 38, signes et sx d’infection – utérus mou et pertes malodorantes -, cœur fœtal anormal, - de mvmt fœtaux), reco :
- Induction ou approche expectative indiquée
- Expliquer aux femmes qu’elles peuvent changer de plan en cours de route
- Éviter TV avant travail actif
- Si pas de SGB +, on peut attendre 96h avant induction
- Si SGB +, commencer induction au plus tard 18h après la RSM

Question 16

Quels conseils pouvons nous donner à une personne qui a une RPM?

Answer 16

Conseils : boire beaucoup pour renouveler le liquide, changer de serviette sanitaire souvent, refuser les TV le plus possible, pas de pénétration, repos et manger, utiliser des moyens simples de favoriser le déclenchement du travail (postures, stimulation des mamelons, acupuncture, points de pression, homéopathie, plantes), ne pas dépasser le temps d’attente sans essayer quelque chose avec son professionnel de la santé.

Question 17

Quelles options possibles pourrions nous présenter à la femme avec une RPM? (4)

Answer 17

-Informer les femmes sur les pourcentages de risque d’infections néonat en cas de PROM.
-Informer que si pas de travail actif spontané dans les 24 heures qui suivent la PROM, induction recommandée.
-Informations à donner sur les options d’induction vs approche non interventionniste.
-Rôle de la SF est d’optimiser une meilleure expérience de l’acct pour la femme et respecter ses choix en lui exposant ses différentes options

Question 18

Quel est notre règlement consultation/transferts en lien avec les RM?

Answer 18

Rupture Prolongée des Membranes = cas de consultation obligatoire

Question 19

SGB et acct: qu’implique un SGB positif en travail?

Answer 19

Bactérie non dangereuse pour maman, mais peut l’être pour BB.
BB pourrait contracter une infection précoce à SGB, soit par la bactérie qui remonte dans l’utérus une fois la poche des eaux rompue, soit lorsque le BB passe par le canal vaginal et est alors en contact avec les bactéries

Question 20

Quel est le rôle de l’antibiothérapie du SGB

Answer 20

Avec ATBthérapie, on réduit le nb de bactéries auxquelles BB est exposé lors de l’acct. Il persiste quand même des risques que BB contracte une infection à SGB, malgré les ATB maternels.

Question 21

Quels sont les recommandations et la CAT en lien avec la prophylaxie au SGB?

Answer 21

ATB devraient être administrés au moins 4h avant la nce eu BB, efficacité 89%.
ATBprophylaxie
1e intention : pénicilline G 5M unités IV STAT, puis 2,5-3M unités IV q 4h ad acct
2e intention : ampicilline 2g IV STAT puis 1g IV q 4h ad acct

AOM
Si les ATB sont administrés moins de 4h avant, ils élimineront tout de même une partie des bactéries, ce qui réduira le risque que BB soit infecté.
Si femme pas couverte au complet (accouche à l’intérieur du 4h d’action de l’ATB) : surveillance des signes d’infection chez BB (brady ou tachypnée, brady ou tachycardie, hypo ou hyperthermie).
ATB démarrés dès la RSM.

Question 22

Quels sont les options possibles pour une femme SGB positive à l’accouchement?

Answer 22

1) Tx ATB à l’acct
2) Prendre ATB seulement si FR :
- Rupture prolongée des membranes (plus 18h)
- Bactériurie à SGB pendant gx
- Travail avant 37 SA
- Fièvre maternelle pendant travail
- BB antérieur infecté à SGB
3) Peut refuser Tx ATB pendant l’acct (devrait rester vigilante devant signes d’infections BB en PN)

Question 23

Implications pour la mère AVEC et SANS antibioprophylaxie SGB (3/2)

Answer 23

Avec ATB
- Mouvement plus limité pendant administration ATB
- Réaction allergique à la PNG
- Infection à levure
Sans ATB
- Fièvre maternelle
- Risque chorioamnionite

Question 24

Implications pour le BB AVEC et SANS antibioprophylaxie SGB

Answer 24

Implications fœtus
Avec ATB
- Risque infection précoce à SGB moindre : 3BB/1000 (pneumonie, méningite, septicémie)
- Naissance Heureuse : ATB affectent la formation de sa flore intestinale capitale à son système immunitaire qu’il aurait développée en passant par le canal vaginal et par le peau-à-peau avec sa mère
- Infection à levure
- Septicémie : 0,2-0,4%
Sans ATB
- Risque infection précoce à SGB plus élevé : 8 BB/1000 (pneumonie, méningite, septicémie)
- Septicémie : 0,5-1%

Question 25

Quelles sont les options de Tx si BÉBÉ est infecté au SGB en PN?

Answer 25

Si BB infecté :
Antibiothérapie chez nné
- Ampicilline 50mg/kg/dose q 12h IV ET Gentamicine (dosage selon âge gestationnel)
- Quand cesser ATB?
o Pas d’infection : après 36h si hémoculture nég à 48h et diminution signes cliniques et biologiques
o Infection prouvée ou fortement suspectée :
Septicémie : 7/10j
Pneumonie non compliquée : 10/14j
Méningite : 14/21j
o Infection probable mais non prouvée : normalisation clinique + normalisation de la PCR (2 valeurs N à 24h d’intervalle

Question 26

Quels sont les signes d’infections précoces au SGB pour le Nné quand cela apparaît le plus souvent? (19)

Answer 26

Signes d’infection précoce à SGB :
- Apparition : 95% avant 24h, 4% 24-48h, 1% après 48h
-Détresse respi, RR de plus de 60,
-FC de plus de 160bpm,
-cyanose,
-temp rectale de plus de 38,
-hypothermie
-hypotonie,
-léthargie,
-irritabilité,
-convulsions,
-hypo ou hyperglycémie,
-acidose,
-Vo,
-HT pulmonaire,
-choc,
-pétéchies,
-ictère inexpliqué,
-aspect toxique,
-réa complexe
-Détresse respiratoire
Sx fréquent qui peut être observé ad 6h avant de traiter si stable et absence de FR

Question 27

Acct dans H2O
Quels sont les conditions à maintenir pour que l’acct soit sécuritaire?

Answer 27

*Température de l’eau 36-38 degrés (garder thermomètre proche en tout temps)
*Bébé ne doit pas retourner en immersion après sa première respiration
*Pas de présence de saignement anormaux
*FCF normal 110-160 BPM
*Pas de présence de liquide méconial
*La deuxième sage-femme idéalement sur place (au cas où il faudrait sortir la personne rapidement de l’eau)
*Certaine MDN ont une CAT avec bain et IMC élevé pour la sortie rapide PRN
*Pas de dystocie d’épaule) pourrait nécessiter de sortir la personne de l’eau pour les manœuvres.
*S’il y avait trop de selles maternelles nous pourrions avoir à sortir de l’eau
*Après 5 CM de dilatation (sinon arrête les CU)
*Sortir de H2O après deux heures d’immersions pour au moins 30 minutes pour maintenir effet hormonal optimal.
*Si accouchement bain au domicile, les trois côtés du bain doivent être libre pour un 2e stade (pas de bain alcôve)
*S’assurer de nettoyer caillots/selles au fur et à mesure avec puisette.

Question 28

Quels sont les avantages pour la mère de l’acct dans H2O?

Answer 28

Avantages
(MÈRE)
-État de flottaison
-améliore la circulation sanguine de la mère (diminue la compression de la veine cave (améliore oxygénation bébé)
-Après 30 min dans H2O le corps envoie réponse hormonale d ‘augmentation ocytocine et diminution des catécholamines (pour être maximisé doit recouvrir le ventre de la mère)
-Atténue les peurs
-Permet d’entrer en phase active plus rapidement post 5 CM
-Diminue les risques de déchirures, eau chaude assouplie le périnée, apesanteur fait moins de pression au plancher pelvien
-Permet de différencier latence de travail actif
-facilite mobilité
-Diminution de la TA maternelle
-Diminution de la durée du travail

-Augmente relaxation, diminution du recours à la péridural.
-diminution des interventions
-Satisfaction maternelle augmentée
-permet à la mère de conserver son énergie
-Sentiment de contrôle chez la mère.
-Cocon protecteur de l’environnement

Question 29

Quels sont les avantages pour BÉBÉ d’un acct dans H2O?

Answer 29

(BÉBÉ)
-Transition BB se fait plus doucement
- Plusieurs mécanisme physio et biochimique (dont pression ATM) empêche BB de prendre sa première respiration alors qu’il se trouve sous l’eau (donc sécuritaire)
-Bébé garde reflexe d’apnée lorsqu’il est sous l’eau jusqu’à un an.
-Un bébé né dans H2O prend plus de temps avant de prendre première respiration donc normal qu’il reste bleu un peu plus longtemps, et calme (normal et sans danger)
-Arrivée de BB en douceur

Question 30

Quels sont les risques et désavantages de l’Acct dans H2O?

Answer 30

Risques/ Désavantages:
Choix éclairé et préparation de la famille:
* Les sage-femmes encouragent et valorisent le plus possible le souhait de la personne d’accoucher dans H2O. Mais, Il faut que la famille garde en tête que la sage-femme est là pour évaluer toutes situations pouvant nuire au bien-être de la femme et du BB. Elle agira de façon à assurer les conditions optimales pour une naissance sécuritaire. La collaboration des familles est donc précieuse.
* Diminution de l’activité utérine c’est pour cela qu’on demande après 5 cm donc pas trop tôt en travail
* Risque d’aspiration chez le bébé (si certaines règles ne sont pas respectées. Exemple fesses de la femme qui sortent en poussée et qui retourne dans l’eau)
* Hyperthermie maternelle (température trop élevée) Entrainant stress chez bébé
* Hypothermie chez BB (maintenir chaleur, changer plus souvent couverture, immerger corps dans H20)
* Retardement de la vasoconstriction du cordon (resserrement des vaisseaux, entrainant une polycythémie, trop grande quantité de GR dans le sang)
* Augmentation des ictères chez NN
* Perte sanguine sous-estimée chez la mère
* Risque infectieux pour mère et BB (pas prouvé par les études)
* Rester bien hydratée (boire suffisamment et uriner à intervalles réguliers). Prévoir, en tout temps, la possibilité d’une sortie rapide et sécuritaire du bain

Question 31

Pourquoi la SF pourrait refuser que l’acct ait lieu dans H2O?

Answer 31

-Pas de deuxième SF sur place (elle est seule) au cas où sortie de bain rapique
-Selles en trop grande quantité, risque infectieux plus grand)
-IMC élevé pour la sortie du bain
-Fièvre maternelle (pourrait demander de sortir du bain)
-Personnes accompagnants la naissance doit être confortable avec ce type de naissance.

Question 32

À quoi devons nous penser en terme d’urgence lors de l’acct dans H2O?

Answer 32

En ce qui concerne le cordon ombilical, la sage-femme fait les manœuvres pour le dérouler sous l’eau s’il est enroulé autour du BB. Si des manœuvres plus complexes sont exigées, la SF demandera à la mère de se lever hors de l’eau afin qu’elle déroule le cordon avec plus d’aisance.
-Tachycardie maternelle
-atcd HPP
-ATCD de dystocie
-Dystocie d’épaule, pourrait demander à la femme de sortir avec une moitié de tête dans le vagin pour manouvre sur le lit
-Si le vagin est exposé hors de l’eau en poussée il faut le maintenir hors de l’eau
-Délivrance du placenta peut avoir lieu dans le bain. Rester à l’affut de quantité saignements.