Situation 2 Flashcards
Définissez le terme grossesse post-terme
au-delà de 42 SA
Définissez grossesse prolongée
entre 41 et 41+6
Quels sont les facteurs de risque pour une Gx post-terme
- Nulliparité
- Une Gx précédente post-terme
- Porter un bébé garçon
- Obésité maternelle
- Prédisposition génétique
- histoire familiale
- Anencéphalie et déficit en sulfatase placentaire (enzymes pour la synthèse des œstrogènes dans le placenta). On ne comprend pas encore le lien entre ces pathologies fœtales et la Gx post-terme.
Quels sont les risques fœtaux >42SA?
Morbidité fœtale: : diminution de la
quantité de liquide amniotique et Anomalie du rythme cardiaque foetal (ARCF), émission méconiale in utero.
Morbidité néonatale: Syndrome de postmaturité, Syndrome d’inhalation méconiale, taux de pH artériel au cordon inférieur à 7,0 , score d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes, admission en unité de soins intensifs était plus important, Asphyxie périnatale, augmentation du taux de convulsions en période néonatale, facteur de risque
d’encéphalopathie anoxo-ischémique, Augmentation du risque de sepsis néonatal, macrosomie, Traumatismes obstétricaux
Quels sont les risques maternels liés aux accouchements post termes?
- Déchirures, trauma périnéal
- Non progression
- Accouchement opératoire (opératoire vaginal et césarienne,
- Infection
- HPP
- Augmentation de l’anxiété
Nommez les cas de consultation liés aux Gx post termes
Grossesse n. 23 : Grossesse à 42 SA
Travail et
Accouchement n. 6 : travail débute après 42 SA
Comment devrait être réalisé le test de réactivité foetale et combien de temps devrait-il durer?
- La cliente devrait toujours vider sa vessie
- S’étendre sur un lit ou s’asseoir dans un fauteuil inclinable en position anglaise.
- L’enregistrement devrait être d’une durée d’au moins 20
minutes.
Quelles sont les valeurs normales d’un TRF
-Fréquences cardiaques entre 110 et 160 battements/minute
-Variabilité entre 6-25 bpm; < 5 pendant < 40 minutes
-Décélérations : aucune ou occasionnelles < 30 secondes
Accélérations fœtus à terme : > 2 accélérations avec pic de > 15 bpm, durée de 15 s < 40 min d’examen.
Quelles sont les valeurs d’un TRF atypique (FC, variabilité, décélérations, accélérations) et la CAT?
Fréquences cardiaques entre 100–110 bpm ou > 160 bpm < 30 min ou une hausse de la fréquence de base.
Variabilité absente ou minimale : < 5 pendant période de 40 à 80 minute.
Décélérations : variables durée entre 30 et 60 s
Accélérations fœtus à terme : < 2 accélérations avec pic de > 15 bpm, durée de 15 s en 40–80 min
CAT: approfondissement de l’évaluation requis
Quelles sont les valeurs d’un TRF anormale (FC, variabilité, décélérations, accélérations) et la CAT?
Fréquence cardiaque
- Bradycardie < 100 bpm
- Tachycardie >160 pendant > 30 min
- Fréquence de base erratique
Variabilité :
< 5 pendant > 80 min
> 25 bpm > 10 min
Sinusoïdale
Décélérations : variables, durée > 60 s ; décélération.s tardive.s
Accélérations fœtus à terme : < 2 accélérations avec pic de > 15 bpm, durée de 15 s en > 80 min
CAT = Mesure urgente requise : évaluation globale de la situation (échographie ou PBP), voire accouchement inévitable.
Qu’est-ce que le profil biophysique évalue (4)?
- Le mvt respiratoire foetal (même si le bb ne respire pas, il se pratique )= au moins une épisode se poursuivant pendant plus de 30 s
- Le mvt corporel = au moins trois mvts du corps ou des membres
- Le tonus foetal = un épisode d’extension active (+ le retour par flexion) d’un membre ou du du tronc ou ouverture et fermeture de la main.
- Volume de LA : Poche de LA d’au moins 2x2 cm sur 2 plans perpendiculaires
TOTAL sur 8 (ou 10 avec TRF : 2 pts si Normal)
Qu’est-ce que le profil biophysique modifié ?
PBP modifié = TRF + ILA
Si l’un ou l’autre est préoccupant, on fait PBP complet.
Quelles sont les 2 méthodes qui permettent de mesurer le LA et laquelle de ces deux mesure entraîne le plus d’interventions médicales.
-Index de Liquide Amniotique (ILA) : la
somme des poches verticales de liquide les plus profondes
des quatre quadrants de l’utérus ( ++ d’interventions)
-Profondeur verticale de la plus grande poche
Décrivez la seule technique de surveillance foetale antépartum recommandée pour toutes les femmes et quand devrait-on l’enseigner?
DMF avec au moins 6 mvts/2h
Débuter entre la 26-32 SA
Nommez quelques méthodes de surveillance fœtale
- DMF
- TRF/NST
- PBP , PBP modifié
- Vérification du LA
- Doppler de l’artère ombilicale: dans le cas d’une suspicion d’une insuffisance placentaire
- Doppler de l’artère utérine: mesure de la résistance des vaisseaux alimentant le placenta
- Grade placentaire
- Épreuve à l’ocytocine: injection de petites quantités d’ocytocine pour créer des contractions et voir la réaction du fœtus.
Qu’est-ce que le grade placentaire?
La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une qualification selon Grannum (classification de 0 à 3). On peut décrire 4 stades selon:
- l’homogénéité du placenta
- la taille, le nbr, la disposition des calcifications qui apparaissent hyperéchogène
- la profondeur des indentations de la plaque choriale
Quels sont les risques associés au décollement des membranes?
- chorioamnionite
- rupture prématurée des membranes
- hémorragie attribuable à placenta praevia non diagnostiqué
- Associée à de la douleur ou inconfort significatif
- Saignements
- contractions ne menant pas au travail durant les 24h
Quels sont les avantages liés au stripping?
- Aucune hausse de l’incidence de l’infection foetale ou de morbidité
- Aucune hausse de la colonisation aux SGB.
- Effet bénéfique particulier sur les nullipares (avec une cote de Bishop favorable) : moins recours à oxytocine et hausse d’accouchement vaginal.
À quoi sert le décollement des membranes?
Le décollement des membranes libère la prostaglandine endogène qui ramollit le col et accentue les contractions utérines déclenchées par l’ocytocine
Qu’est-ce que la gestion de la sténose cervicale «zipper cervix» ?
En cas de dilatation lente du col. Peut survenir lors d’une adhésion spontanée ou antérieurement à une chirurgie du col.
Lorsque le col est complètement effacé, la sage-femme peut masser le col de manière circulaire pour diminuer l’adhésion, à faire entre les contractions pour réduire l’inconfort.
L’autre moyen est d’insérer 1 à 2 doigts dans le col pour tranquillement l’étirer. (idéalement entre les contraction)
Au fur et à mesure que le col s’étire, ces manoeuvres peuvent ouvrir le col de 1 à 4 cm pendant une seule contraction.
Quelles sont les autres méthodes alternatives pour inciter le travail?
- Repos thérapeutique
- Stimulation des mamelons
- RAM
- Rotation manuelle ou digitale de la tête foetale (en cas de postérieur ou transverse)
- Détente, plaisir (amour), écoute
- Acupuncture
- Huile d’onagre : pour faire maturer le col
- TM actée bleue, actée noire : pour contracter
- Huile de ricin : irrite les intestins mais peut déclencher le travail
- Tire-lait : pour sécréter de l’ocytocine
- Monter descendre l’escalier
Nommez quelques méthodes médicales pour déclencher le travail et dites quelles méthodes ne sont pas recommandées lors d’un AVAC?
Quand col est favorable
- Dispositif à ballonet
- Prostaglandines (Attention AVAC_
- MIsoprostol
Col non-favorable:
- Oxytocine (Attention AVAC)
- Amniotomie
Apparence d’un BB post-terme
- graisse sous-cutanée est diminuée
- La peau peut apparaître fripée aux extrémités, souvent sèche et desquamante.
- Les ongles des mains et des pieds sont longs.
- Les ongles et le cordon ombilical peuvent être teintés par du méconium émis in utero.
Quels sont les taux de succès de l’AVAC?
Taux de succès: entre 50-98% mais moyenne 75%
Quels sont les risques liés à un AVAC?
Hystérectomie
Lésion opératoire
fièvre puerpérale
Transfusion et infection de l’incision abdominale
Rupture utérine (rare: 0,5 % des tentatives d’AVAC)
Quels sont les facteurs qui augmentent les risques de rupture utérine?
DAT avec agents pharmacologiques de maturation du col;
Augmentation ou déclenchement du travail avec de l’ocytocine;
Deux césariennes préexistantes ou plus;
Court intervalle entre les accouchements (< 18 mois);
SUI aminci;
Incision utérine classique ou verticale basse.
Quels sont les signes d’une rupture utérine?
-Hématurie;
-Tachycardie, hypotension ou choc hypovolémique maternels;
-Facilité de palpation abdominale de parties foetales;
-Élévation inattendue de la partie en présentation foetale;
-Douleur thoracique, douleur à l’épaule et/ou essoufflement soudain;
-Changement de l’activité utérine (diminution ou augmentation; signe peu fréquent et peu fiable).
-L’obtention de résultats non rassurants dans Ie cadre du monitorage de la fréquence cardiaque foetale
-Absence de progression
l’arrêt des contractions
Ie retrait de Ia presentation (constaté par examen vaginal)
les douleurs abdominales
-les saignements vaginaux
-L’hématurie
-I’instabilite cardiovasculaire de Ia mere
Quel est le délai optimal lors d’un transfert pour une rupture utérine?
Délai de transfert en cas de rupture ne devrait pas dépasser 18- 30 minutes
Quelles sont les contre-indications pour l’AVAC?
- Avoir déjà subi une césarienne classique ou de présenter une cicatrice utérine en T inversé.
- Avoir déjà subi une hystérotomie ou myomectomie accompagnée d’une intromission dans la cavité utérine.
- Avoir déjà subi une rupture utérine.
- La présence d’une contre-indication au travail : placenta praevia ou présentation anormale.
- La femme refuse un EDT et exige l’exécution d’une nouvelle césarienne (ENC)
Quels sont les facteurs favorables pour un AVAC?
- (La race blanche)
- L’accouchement vaginal préexistant
- La présence d’une indication non récurrente pour une césarienne préexistante (ex. une c/s réalisée pour une présentation anormale)
- Le travail spontané
- Un col de l’utérus favorable
- Un score de Bishop élevé à l’admission (permet d’évaluer la maturité du col en fin de grossesse)
- Motivation de la femme
- Poids de naissance estimé en dessous de 4000 g.
- Confiance praticien
- Désir de futures gx
- Âge maternel plus grand que 35-40
- AG plus petit ou = à 40 SA
Facteurs défavorables/qui diminuent la probabilité d’un AVAC?
AMA IMC maternel élevé (obésité) Dystocie pré-existante DAT AG de + de 40 SA (SOGC) et 41 selon l’ordre Poids à la naissance de plus de 4000g Pré-éclampsie Attention météo si besoin d’un éventuel transfert C/S depuis moins de 18 mois Suture en un plan lors de la c/s ant Fièvre dans la période postpartum de la c/s ant Induction
Quelle est la CAT lors d’un AVAC?
- L’absence de la progression du travail malgré des contractions adequates durant 2 à 3 heures nécessite une réévaluation du mode d’accouchement
- Auscultation intermittente
- Surveiller les signes et symptômes de rupture utérine
- Palper le ventre souvent afin de s’assurer que l’utérus est souple entre les contraction
Décrivez la technique d’auscultation intermittente
Auscultation pendant 30 - 60 sec après une contraction
Fréquence :
Phase de latence si patiente à l’hôpital : q 1 h
Phase active du 1” stade: q 15-30 min
Partie active du 2” stade : q 5 min
Position de l’OSFQ p/r à l’AVAC?
l’ordre encourage ses membres à effectuer le suivi périnatal des femmes ayant eu une c/s antérieure
- Devrait être offert aux femmes ne présentant aucune contre-indication et qui ont un travail qui débute spontanément
- Choix éclairé
- Si facteurs de risque d’avoir recours à un AVAC = rappeler que leur chances de réussite sont moindres, qu’elles présentent des risques accrus de complications et de césarienne itérative.
- Les femmes dont l’intervalle entre les acct est de moins de 18 mois doivent être informées du risque accru de rupture utérine lors d’AVAC.
Selon l’OSFQ, quelle mesure du segment inférieure est favorable pour l’AVAC?
> 2 à 3.5 mm entre 35 et 40 sa
Quels sont les risques de la césarienne?
- Les nouveau-nés issus d’une césarienne présentent une tendance accrue à connaître des difficultés respiratoires, y compris des troubles nécessitant une ventilation.
- La césarienne accroît le risque de rupture utérine au cours des grossesses subséquentes, ce qui peut mener au décès du foetus ou à de graves lésions hypoxiques foetales (AVAC).
- hausse des risques de placenta praevia, de décollement placentaire et de maladie placentaire invasive.
- hausse de la mortalité maternelle.
- Risque anesthésique accru (particulièrement en raison de l’aspiration) ainsi que des risques de perte sanguine accrue, d’infection, de thrombo-embolie veineuse et de lésion chirurgicale à la vessie et aux intestins.
- L’utilisation d’une ventouse obstétricale ou de forceps peut s’avérer nécessaire au moment d’une césarienne.
- MOntée laiteuse retardée
- Involution utérine plus longue
- Retard d’allaitement
Quelle est la différence entre une c/s élective, itérative, planifiée et d’urgence
Élective: décide pendant la Gx, avant que le travail débute à la demande de la femme
Itérative: se répète
PLanifiée: risque de complications trop importante donc planifiée (Macrosome, Gx multiple, herpès, etc.)
c/s d’urgence: en travail
Quelles sont les indications pour une césarienne?
histoire obstétricale
- c/s antérieure
- réparation des sphincters anaux et plancher pelvien
- dystocie des épaules sévère avec blessure néonatale
Gx actuelle
- maladie foetale
- jumeaux monozygotes ou Gx multiple au-delà de 2
- placenta praevia
- masse pelvienne qui cause une obstruction
- Infection présumée au VHS lors de l’accouchement
Accouchement
- disproportion céphalopelvienne (présentation face, etc.)
- Maladie maternelle qui peut compromettre la vie de la mère lors de l’accouchement
- Danger foetal présumé au premier stade
Quels sont les effets d’une c/s en postnatal?
-Douleur
-rencontre avec bébé retardée ou s’être déroulée dans des conditions qui ont compliqué la création du lien mère-enfant.
-Le sentiment d’un corps qui n’a pas joué son rôle
Incompréhension de la douleur de la part de l’entourage
Bénéfices c/s répétée
taux diminué de rupture utérine 0.22 pour 1000
taux de morbidité maternelle diminué par rapport à un échec d’AVAC
Quelles sont les fourchettes du score de Manning équivalentes à normal, équivoque et anormal?
10 ou 8 = normal
6 = équivoque
4 ou moins = anormal
Quelle est la valeur normale d’un ILA?
+ grand que 50 mm
Oligo si + petit que 50 mm
Poly si + grand que 250, sévère si + grand que 400
Quelle est la valeur normale pour la plus grande poche verticale?
Entre 20 et 80 mm
Oligo si + petit que 20 mm
Poly si plus de 80 mm, sévère si + de 110 mm
Vrai ou faux : La classification de Grannum est directement corrélée à la maturité foetale et à la valeur fonctionnelle du placenta
Faux!
Recommandation quant aux TRF
Dans le cas de gx prolongées normales (41-42 SA) : avoir TRF au moins 2x par semaine (même chose pour diabète insulino-dépendant, mais pas avec sf)
Avoir recours au TRF quand gx prolongées ou 2 semaines avant le moment où s’est passé un événement indésirable lors gx précédente.
Vrai ou Faux? Études démontrent que BB nés par césarienne ont significativement plus de maladies reliées à l’immunité (diabète type 1, asthme, allergies)
Vrai
Que pouvons-nous faire pour être “microbiome friendly “ ?
Acc à terme
Limiter les TV
Travail spontané résultant en acc vaginal
Pas d’antibio en travail
Peau à peau immédiatement après la naiss, utiliser serviettes maison parents pour assécher bb
Repousser le bain après 24 hrs, seul de l’eau, pas de savon
Allaitement exclusif
