Síndrome da lise tumoral

Question 1

O que é a síndrome da lise tumoral?

Answer 1

É uma síndrome clinicolaboratorial causada pela rápida destruição de células neoplásicas, as quais lançam na corrente sanguínea grande quantidade de ácido úrico (metabólito dos ácidos nucleicos), fosfato e potássio (principais eletrólitos do meio intracelular).

Question 2

Quais as circunstâncias em qua a SLT pode ocorrer?

Answer 2

1) Durante o tratamento de neoplasias malignas agressivas.

2) Espontaneamente na presença de tumores com alta taxa replicativa e/ou elevada carga tumoral.

Question 3

Quanto tempo após o início da quimioterapia a SLT costuma se manifestar?

Answer 3

Sete dias após.

Question 4

Quais as principais neoplasias malignas implicadas na SLT?

Answer 4

Linfoma de Burkitt e LLA.

Question 5

Qual a possível consequência da liberação de grandes quantidades de ácido úrico e de fosfato na corrente sanguínea?

Answer 5

É a formação de cristais de ácido úrico e/ou fosfato de cálcio no sistema tubular renal, causando IRA oligoanúrica.

Question 6

Portanto, à semelhança da rabdomiólise, quais alterações eletrolíticas podem ocorrer na SLT?

Answer 6

1) Hipercalemia: PCR.
2) Hiperfosfatemia.
3) Hiperuricemia.
4) Hipocalcemia: tetania e convulsões.

Question 7

Como diferenciar a SLT de outras causas de IRA (que também aumentam o ácido úrico sérico)?

Answer 7

Pela relação entre o ácido úrico urinário e a creatinina urinária.

ÁCIDO ÚRICOu/CREATININAu > 1 = SLT

ÁCIDO ÚRICOu/CREATININAu < 1 = Outra causa de IRA

Question 8

Como diagnosticar a SLT?

Answer 8

Por meio dos critérios de CAIRO-BISHOP.

1) CRITÉRIOS LABORATORIAIS: pelo menos dois, surgindo três dias antes ou até sete dias depois do início da QT.
1. 1) Ácido úrico >= 8 ou aumento >= 25% do basal.
1. 2) Potássio >= 6 ou aumento >= 25% do basal.
1. 3) Fósforo >= 6,5 (crianças) ou 4,5 (adultos) ou aumento >= 25% do basal.
1. 4) Cálcio <= 7 ou queda >= 25% do basal.
2) CRITÉRIOS CLÍNICOS: satisfazer o critério laboratorial + um dos seguintes (na ausência de outra etiologia provável).
2. 1) Cr > 1,5x o LSN.
2. 2) Arritmia cardíaca (ou episódio de morte súbita abortada).
2. 3) Crise convulsiva.

Question 9

Neoplasias antes raramente associadas à SLT têm apresentado aumento na incidência desta complicação. Por quê? Cite exemplos.

Answer 9

1) Devido ao advento de tratamentos direcionados contra alvos moleculares do tumor (terapia alvo), o que faz com que essas eficazes drogas destruam rapidamente grande quantidade de células neoplásicas.
2) Ca de cólon metastático e LMC.

Question 10

Sabendo que a prevenção da SLT é mais eficaz do que seu tratamento, qual medida deve ser implementada para todos os pacientes (baixo, médio e alto risco)?

Answer 10

1) Hidratação venosa agressiva, com o intuito de forçar o débito urinário e lavar o ácido úrico do sistema tubular.
2) No mínimo, 2 a 3 L/dia de solução salina isotônica (preferencialmente SF 0,9% por não conter potássio).
3) Se não houver hipovolemia ou obstrução urinária, pode-se utilizar diurético de alça.

Question 11

Qual a relação entre a solubilidade do ácido úrico e o pH urinário?

Answer 11

Menos solúvel ele se torna em meios ácidos como a urina, isto é, ele cristaliza mais.

Question 12

Deve-se utilizar bicarbonato de sódio IV como medida de prevenção da SLT (alcalinização urinária para evitar a cristalização de ácido úrico)? Por quê?

Answer 12

Não, devido ao risco de precipitação de cristais de fosfato de cálcio no sistema tubular.

Question 13

Como podem ser estratificados os pacientes com risco para SLT? Qual a conduta profilática em cada um dos casos?

Answer 13

1) BAIXO RISCO: hidratação venosa.
2) MÉDIO RISCO: hidratação venosa + alopurinol.
3) ALTO RISCO: hidratação venosa + rasburicase (alopurinol se deficiência de G6PD).

Question 14

Quais neoplasias caracterizam o BAIXO RISCO?

Answer 14

1) Maioria dos tumores sólidos.
2) MM.
3) LMA com baixa contagem leucocitária (< 25000).
4) LMC.
5) LLC tratada apenas com agentes alquilantes.
6) Linfoma de Hodgkin.
7) Alguns linfomas não-Hodgkin: de grandes células anaplásico do adulto, por exemplo.

Question 15

Quais neoplasias caracterizam o MÉDIO RISCO?

Answer 15

1) Tumores sólidos extremamente quimiossensíveis: neuroblastoma, células germinativas, oat cell.
2) LMA com contagem leucocitária intermediária (25.000 - 100.000).
3) LLC tratada com rituximab.
4) Linfoma de grandes células anaplásico da criança.
5) Linfoma de Burkitt em estágios iniciais (LDH < 2x o LSN).
6) Linfoma linfoblástico em estágios iniciais (idem).

Question 16

Quais neoplasias caracterizam o ALTO RISCO?

Answer 16

1) LMA com contagem leucocitária > 100.000.
2) LLA com contagem leucocitária > 100.000 e/ou LDH >= 2x o LSN.
3) Linfoma de Burkitt em estágios avançados (LDH >= 2x o LSN).
4) Linfoma linfoblástico em estágios avançados (idem).
5) Linfomas não-Hodgkin com LDH >= 2x o LSN e formação de massas.
6) Doença de médio risco + IR.
7) Doença de médio risco + hiperuricemia, hipercalemia e/ou hiperfosfatemia.

Question 17

Qual o mecanismo de ação do alopurinol?

Answer 17

Inibe a xantina-oxidase, enzima envolvida nas etapas finais da biossíntese do ácido úrico.

Question 18

Qual o esquema de alopurinol deve ser utilizado?

Answer 18

300 mg/dia em três tomadas, devendo ser iniciado 24-48 horas antes da quimioterapia e mantido por até 7 dias (ou até normalização da uricemia).

Question 19

Qual o mecanismo de ação da rasburicase?

Answer 19

É uma enzima não existente em primatas que transforma o ácido úrico em alantoína, uma substância atóxica e altamente solúvel (que não cristaliza no sistema tubular).

Question 20

Qual a grande contraindicação da rasburicase?

Answer 20

É a deficiência de G6PD, pois a formação de alantoína gera como subproduto o peróxido de hidrogênio, responsável pelo surgimento de crise hemolítica aguda nesses pacientes.

Question 21

Quais as principais indicações de hemodiálise na SLT?

Answer 21

1) Oligúria ou anúria.
2) Hiperuricemia persistente.
3) Hiperfosfatemia persistente.
4) Hipercalemia persistente.
5) Hipocalcemia persistente.