Nefrite intersticial aguda

Question 1

Pelo que caracterizam-se as NIAs?

Answer 1

Caracterizam-se por um infiltrado inflamatório mononuclear (linfócitos e monócitos) em todo o interstício renal, sobretudo no córtex.

Question 2

O infiltrado é exclusivamente mononuclear?

Answer 2

Não, pois pode haver:

1) Invasão de polimorfonucleares: pielonefrite bacteriana.
2) Invasão de eosinófilos: lesão farmacoinduzida.

Question 3

Do total de causas de IRA nos hospitais, qual o percentual representado pela NIA?

Answer 3

2% dos casos, porém acredita-se que seja uma desordem subdiagnosticada.

Question 4

Como podem ser agrupadas as causas de NIA?

Answer 4

1) Medicamentos.
2) Infecção direta do parênquima renal.
3) Infecção à distância.
4) Doenças sistêmicas.
5) Idiopática.

Question 5

Na prática, qual a principal causa de NIA?

Answer 5

Medicamentosa.

Question 6

Quais as drogas causadoras de NIA?

Answer 6

1) ANTIMICROBIANOS

1.1) Penicilinas
Principais: ampicilina, meticilina, penicilina.
Outros: amoxicilina, oxacilina.

1.2) Cefalosporinas
Principal: cefalotina.
Outro: cefalexina.

1.3) Sulfonamidas
Principais: cotrimoxazol, sulfametoxazol.

1.4) Outros
Principal: rifampicina.
Outros: doxiciclina, aciclovir.

2) AINES
Principais: derivados do ácido propriônico (ibuprofeno, naproxeno).
Outro: indometacina.

3) ANTICONVULSIVANTES
Principal: fenitoína.
Outros: ácido valproico, fenobarbital, carbamazepina.

4) ANTICOAGULANTES
Principal: fenindiona.
Outro: varfarina.

5) DIURÉTICOS
Principais: tiazídicos.
Outros: furosemida, clortalidona.

6) IMUNOSSUPRESSORES
Azatioprina, ciclosporina.

7) OUTROS
Principais: alopurinol, cimetidina.
Outros: ranitidina, omeprazol, indinavir.

Question 7

Quais as causas de NIA relacionadas à infecção direta do parênquima renal?

Answer 7

1) Invasão direta por bactérias: pielonefrite bacteriana.

2) Outros agentes: fungos, vírus, parasitas.

Question 8

Quais as causas de NIA relacionadas a infecções sistêmicas?

Answer 8

1) Leptospirose.
2) Sífilis.
3) Estreptococcia.
4) Pneumonia por micoplasma.
5) Difteria (crianças).
6) Toxoplasmose.
7) Citomegalovirose.
8) Mononucleose (Epstein-Barr).
9) Legionelose.

Question 9

Quais as causas de NIA relacionadas a doenças sistêmicas?

Answer 9

1) LES.
2) Vasculites necrosantes.
3) Granulomatose de Wegener.
4) Sarcoidose.
5) Rejeição a transplante.

Question 10

Quais condições podem estar relacionadas a NIA idiopática?

Answer 10

1) Doença do anticorpo antimembrana basal tubular.

2) Síndrome da nefrite tubulointersticial-uveíte (síndrome TINU).

Question 11

Qual a apresentação clínica típica da NIA?

Answer 11

É a súbita instalação de IRA.

Question 12

Qual o dado mais relevante na história do paciente com suspeita de NIA?

Answer 12

É a introdução de NOVO medicamento nos últimos dias ou semanas.

Question 13

Quais outros sinais e sintomas da NIA?

Answer 13

1) Lombalgia: distensão aguda da cápsula renal pelo edema intersticial.
2) Manifestações clínicas da doença de base: manifestações alérgicas, por exemplo (sistêmicas e laboratoriais), encontradas nas formas farmacoinduzidas.
3) Síndrome urêmica aguda.

Question 14

Qual o tipo de IRA que acomete a maioria dos pacientes com NIA? Por quê?

Answer 14

IRA oligúrica, devido à compressão tubular pelo edema intersticial, em uma forma de nefropatia obstrutiva intrarrenal.

Question 15

Como está o EQU na NIA?

Answer 15

1) Cilindros leucocitários: clássicos da NIA.
2) Piócitos: o processo inflamatório do tecido renal (nefrite intersticial) justifica o aparecimento de leucócitos no interior do sistema tubular.
3) Proteinúria subnefrótica.
4) Hematúria não-dismórfica.

Question 16

Em qual forma de NIA a infiltração leucocitária ocorre por um tipo especial de célula? Qual é esta célula? Qual a técnica utilizada para identificá-la na urina?

Answer 16

1) Na NIA farmacoinduzida.
2) A infiltração leucocitária ocorre às custas do EOSINÓFILO.
3) Coloração de Hansel.

Question 17

A eosinofilúria é específica da NIA?

Answer 17

Não, pois pode ocorrer em outra causa de IRA: ateroembolismo renal.

Question 18

Qual um importante diagnóstico diferencial da NIA? Por quê?

Answer 18

GNDA (síndrome nefrítica), pois no quadro básico da NIA pode haver oligúria, retenção azotêmica, piúria, hematúria e proteinúria subnefrótica.

Question 19

Como diferenciar a NIA da GNDA?

Answer 19

1) HISTÓRIA CLÍNICA
1. 1) Manifestações alérgicas cutâneas, como rash urticariforme, que sugerem NIA farmacoinduzida (NIA alérgica).
1. 2) Artrite + serosite: LES.
2) LABORATÓRIO
2. 1) Dismorfismo: presente na GNDA.
2. 2) FENa: na NIA = NTA > 1%. Na GNDA = IRA pré-renal < 1%.

Question 20

Quais os achados ultrassonográficos da NIA?

Answer 20

1) Hiperecogenicidade do córtex renal.

2) Rins de tamanho normal ou discretamente aumentados.

Question 22

Quando suspeitar do diagnóstico de NIA?

Answer 22

Quando houver:

1) IRA de origem obscura.
2) Rins de tamanho normal ou aumentado.
3) Ecogenicidade cortical.

Question 23

Como o diagnóstico definitivo de NIA é estabelecido? Qual a indicação?

Answer 23

1) Biópsia renal.

2) Dúvida diagnóstica.
Ausência de melhora da função renal dentro de 3-7 dias após suspensão do fármaco suspeito, por exemplo.

Question 24

Quais são as manifestações mais comuns da NIA farmacoinduzida?

Answer 24

1) Febre e rash cutâneo.
2) EOSINOFILIA.
3) Oligúria com azotemia.
4) Piúria (eosinofilúria).
5) Hematúria não-dismórfica.
6) Aumento de IgE sérica.

Question 25

Quanto tempo após o início de um betalactâmico (penicilina, cefalosporina, carbapenêmico) a NIA pode surgir?

Answer 25

Dias ou semanas após o início da terapia (média de DUAS SEMANAS).

Question 26

Qual a relação entre a dose administrada de betalactâmico e o desenvolvimento de lesão renal?

Answer 26

Não existe!

Question 27

Qual o tratamento da NIA induzida por betalactâmico?

Answer 27

1) Suspensão do betalactâmico e introdução de outra classe de antibiótico eficaz para a infecção em curso.
2) Breve curso com GC (prednisona 1 mg/kg/dia) por 1-2 semanas, com desmame gradual (em até 2-3 meses). Avaliar custo-benefício (infecção).
3) Diálise, se necessário.

Question 28

Qual a relação temporal entre o uso de sulfonamidas (antimicrobianos e diuréticos) e os sintomas de nefrite?

Answer 28

Os sintomas costumam se desenvolver vários dias após o contato inicial, entretanto, se existe história prévia, o quadro se inicia poucas horas após a nova exposição.

Question 29

Quais são as formas de lesão renal pelos AINES?

Answer 29

1) Insuficiência pré-renal.
2) NIA.
3) Síndrome nefrótica por lesão mínima.
4) Nefropatia analgésica (necrose de papila).
5) Síndrome da dor em flanco-falência renal.

Question 30

Quais os contextos clínicos em que a NIA pelos AINES pode ocorrer?

Answer 30

1) NIA + DLM (tipo mais clássico): 70% dos casos.
2) NIA pura: 20% dos casos.
3) DLM apenas: 10% dos casos.

Question 31

Quais as manifestações presentes nos pacientes que reagem aos AINES desenvolvendo NIA + DLM?

Answer 31

IRA + síndrome nefrótica, sem as manifestações sistêmicas alérgicas clássicas das nefrites farmacoinduzidas.

Question 32

Quais condições devem ser lembradas como causa de IR avançada associada à proteinúria maciça?

Answer 32

1) AINES.
2) DM.
3) Amiloidose.

Question 33

Qual a relação temporal entre o uso de AINES e os sintomas de nefrite?

Answer 33

Os sintomas de nefrite podem surgir logo na primeira semana de uso, mas geralmente necessitam de meses a anos.

Question 34

Dos tuberculostáticos, qual o que mais causa NIA? Qual o fator que aumenta a gravidade do processo?

Answer 34

1) Rifampicina.

2) Irregularidade do tratamento (má adesão).

Question 35

Qual a relação temporal entre o uso de alopurinol e os sintomas de nefrite?

Answer 35

Geralmente, após três semanas de uso.

Question 36

Qual condição pode estar associada ao desenvolvimento de NIA pelo alopurinol? Qual o tratamento?

Answer 36

1) Hepatite aguda em 65% dos casos, com aumento acentuado das aminotransferases.
2) Suspensão da droga e suporte.

Question 37

Em que situações a NIA da pielonefrite bacteriana pode cursar com IRA?

Answer 37

1) Sepse grave.
2) Infecção em rim único.
3) Obstrução urinária.
4) Necrose de papila.

Portanto, excetuando-se as condições acima, não se espera IRA na NIA da pielonefrite.

Question 38

Qual o mecanismo de lesão da NIA causada por infecções indiretas? Qual o tipo de infiltrado?

Answer 38

1) Mecanismo imunológico.

2) Infiltrado intersticial por mononucleares.

Question 39

Como é o prognóstico da NIA relacionada às doenças infecciosas sistêmicas?

Answer 39

É bom, com IR leve, respondendo bem ao tratamento da condição primária.

Question 40

Quais os pacientes mais acometidos pela síndrome TINU (Tubulointersticial nephritis and uveitis), quais as suas características clínicas e como é realizado o seu tratamento?

Answer 40

1) Adolescentes do sexo feminino.
2) Sintomas constitucionais + disfunção tubular + IR + uveíte.
3) Corticoides.

Question 41

Qual o principal fator prognóstico da NIA?

Answer 41

A DURAÇÃO do episódio agudo, a qual, por sua vez, está relacionada com a retirada do agente causador.

Question 42

Qual uma possibilidade de evolução da NIA?

Answer 42

Evolução para IRC residual pelo desenvolvimento de fibrose intersticial irreversível.

Question 43

Quais as possibilidades terapêuticas da NIA?

Answer 43

1) Corticoides (prednisona 1 mg/kg/dia): para os que não melhoram após a retirada do agente suspeito (indicação de biópsia).
2) Ciclofosfamida (1-2 mg/kg/dia): ausência de resposta ao corticoide.
3) Plasmaférese: presença do anticorpo antimembrana basal tubular.

Question 44

Que correlação pode-se fazer entre exame de imagem e achado em material de biópsia?

Answer 44

Correlação entre hiperecogenicidade do córtex renal e infiltração intersticial difusa (HP).