Rabdomiólise

Question 1

O que é rabdomiólise?

Answer 1

É uma síndrome clinicolaboratorial causada por necrose da musculatura esquelética.

Question 2

Quais as causas de rabdomiólise?

Answer 2

1) Trauma por esmagamento.
2) Intoxicação alcoólica (e por cocaína, anfetamina, ecstasy, estricnina, fenciclidina).
3) Intoxicação medicamentosa.
4) Distúrbios eletrolíticos (hipoK, hipoP, hiper ou hipoNa).
5) Decúbito prolongado.
6) Miosites infecciosas.
7) Cirurgias (posição).

8) Síndrome compartimental (isquemia).
9) Imobilização prolongada (isquemia).
10) Exercício extenuante (principalmente no traço falcêmico).
11) Estado de mal epiléptico.
12) Hipertermia maligna, síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica.
13) Anestésicos: halotano (hipertermia maligna).
14) Medicamentos: estatinas, fibratos e ciclosporina.
15) Endocrinopatias: hipotireoidismo, cetoacidose diabética.
16) Infecções virais (influenza A e B) e bacterianas (Legionella, estafilococo, pneumococo).
17) Tétano.
18) Envenenamento por cascavel.
19) Miopatias metabólicas hereditárias (rabdomiólise recorrente em pacientes jovens).
20) Correntes elétricas.

Question 3

Qual a causa da miotoxicidade das estatinas?

Answer 3

É a inibição da coenzima Q10, uma molécula crucial para o metabolismo energético do músculo.

Question 4

Qual a incidência de rabdomiólise importante nos usuários de estatinas? E quando há uso concomitante com fibratos?

Answer 4

1) < 0,1%, semanas ou meses após o início da terapia.

2) 6%.

Question 5

Quais os fatores que influenciam na chance de lesão muscular com o uso de estatina?

Answer 5

1) Tipo de estatina.
2) Dose empregada.
3) Presença de comorbidades.

 a) IRC
 b) Obstrução biliar
 c) Hipotireoidismo

Question 6

Se necessário associar estatina + fibrato, qual a melhor combinação? Qual o fibrato de maior risco?

Answer 6

1) Pravastatina ou fluvastatina + fenofibrato (menor miotoxicidade).
2) Gemfibrozil.

Question 7

Quais outras drogas não devem ser associadas às estatinas?

Answer 7

1) Ciclosporina.
2) Eritromicina.
3) Itraconazol.
4) ARV inibidores de protease.

Question 8

Em que situação deve-se suspender a estatina?

Answer 8

Quando a CPK ultrapassar 10x o limite superior da normalidade.

Question 9

Quais os sinais, sintomas e achados laboratoriais da rabdomiólise?

Answer 9

CASOS TÍPICOS

1) Mialgia generalizada.
2) Fraqueza muscular.
3) Urina escura (mioglobinúria).
4) IRA oligúrica por NTA em 30-40%.
5) Elevação de enzimas musculares
a) CPK total: acima de 1000 U/ml, sempre às custas da fração MM
b) TGO, LDH, aldolase

OUTROS ACHADOS

1) Febre.
2) Náuseas e vômitos.
3) Mal-estar.
4) Estado confusional.
5) Coloração púrpura da pele (semelhante à equimose) nas áreas de mioedema.

Question 10

A liberação muscular de eletrólitos e metabólitos justifica importantes alterações homeostáticas, as quais estão quase sempre presentes. Que alterações são essas?

Answer 10

1) Mioglobinúria.
2) Hipercalemia.
3) Hiperfosfatemia.
4) Hiperuricemia.
5) Hipocalcemia.
6) Acidose metabólica de ânion-gap elevado (ácido lático + ácido úrico).

Question 11

Quais são as complicações precoces da rabdomiólise (primeiras 24 horas)?

Answer 11

1) DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS
Podem ocorrer mesmo na ausência de IR.

a) Hipercalemia e hiperfosfatemia: desproporcionais ao grau de IR, devido à liberação muscular de grandes quantidades de K e de PO4.
b) Hipocalcemia: ocorre devido à precipitação de fosfato de cálcio no músculo lesado.
c) Acidose metabólica com ânion-gap aumentado: liberação de H+, lactato e ácido úrico.

2) DISFUNÇÃO HEPÁTICA (25%)
Proteases musculares liberadas na circulação causam lesão dos hepatócitos.

Question 12

Quais são as complicações tardias da rabdomiólise (após 24-48 horas)?

Answer 12

1) IRA
a) Pode exacerbar os distúrbios eletrolíticos.
b) Rápido aumento de creatinina em relação à ureia (liberação direta de creatina do músculo lesado).
2) CIVD: diagnóstico é laboratorial, quase sempre sem repercussão clínica (sangramento ou trombose).
3) SÍNDROME COMPARTIMENTAL: pelo mioedema acentuado.

Question 13

Como é feito o diagnóstico da rabdomiólise?

Answer 13

Aumento da CPK + mioglobinúria (urina escura).

OBS: a biópsia muscular geralmente não é necessária.

Question 14

Vale a pena dosar a mioglobina no sangue?

Answer 14

Não, pois não apresenta sensibilidade suficiente para diagnosticar a rabdomiólise, uma vez que sua meia-vida é extremamente curta.

Question 15

Qual a indicação de biópsia muscular e em que momento deve ser feita?

Answer 15

1) Suspeita de miopatia metabólica hereditária (rabdomiólise recorrente em pacientes jovens).
2) Algumas semanas após o evento inicial (geralmente 3 meses após), pois o aspecto HP inespecífico da lesão muscular aguda impossibilita a identificação dos padrões característicos das diferentes miopatias.

Question 16

Quais os mecanismos de injúria renal na rabdomiólise?

Answer 16

1) Efeito tóxico direto da mioglobina.
2) Efeito tóxico indireto da mioglobina (vasoconstricção arteriolar).
3) Hipovolemia.

Question 17

Explique o primeiro mecanismo de injúria renal na rabdomiólise.

Answer 17

1) NO TCP (dois mecanismos)

1. 1)
   a) Endocitose da mioglobina
   b) Oxidação do radical ferroso ao estado férrico, formando um radical hidroxil (espécie muito reativa).
2. 2)
   a) Mioglobina possui efeito peroxidase-like
   b) Formação do peróxido de hidrogênio, que destrói lipídeos da membrana celular

2) NO TCD
a) Deposição do complexo mioglobina + proteína de Tamm-Horsfall = cilindros pigmentados.
b) Obstrução do fluxo urinário e queda da TFG.

OBS: o pH mais ácido da urina (< 6,5) favorece a ocorrência de todos estes eventos.

Question 18

Explique o segundo mecanismo de injúria renal na rabdomiólise.

Answer 18

1) Mioglobina neutraliza diretamente o óxido nítrico, causando vasoconstricção.
2) Mioglobina induz disfunção endotelial, levando à formação de vasoconstrictores (endotelina, tromboxano A2, TNF-alfa).

Question 19

Explique o terceiro mecanismo de injúria renal na rabdomiólise.

Answer 19

Devido à perda de líquido para o terceiro espaço.

Question 20

Qual a causa mais comum de óbito na rabdomiólise?

Answer 20

É a PCR pela hipercalemia, associada à IR e à acidose metabólica.

Question 21

Quais dois objetivos primordiais que devem nortear a conduta na rabdomiólise?

Answer 21

1) Prevenir a NTA.

2) Reconhecer e corrigir prontamente os distúrbios HEL e AB.

Question 22

Como tratar a rabdomiólise?

Answer 22

1) Reposição volêmica agressiva e precoce (nas primeiras 24-48h).

a) SF 0,9%.
b) Débito urinário = 200ml/h (3 ml/kg/h).

2) Manutenção (após débito urinário ideal ser atingido).

a) Salina 0,45% + manitol + bicarbonato de Na.
b) Manter débito urinário de 200 ml/h até o desaparecimento da mioglobinúria.
c) Manter pH urinário entre 6-7 (associar acetazolamida, se necessário).

3) Corrigir os distúrbios eletrolíticos.

Question 23

Qual a função do manitol?

Answer 23

1) Manter alto fluxo tubular para lavar a mioglobina.
2) Reduzir o edema do epitélio tubular e o sequestro de líquidos no músculo lesado.
3) Efeito antioxidante direto (neutraliza radicais livres)?

Question 24

Qual a função do bicarbonato?

Answer 24

Alcalinizar a urina, reduzindo a toxicidade da mioglobina e impedindo a formação de cilindros com a proteína de TH.

Question 25

Como corrigir a hipercalemia?

Answer 25

1) Glicoinsulina IV + bicarbonato de Na IV + resina de troca VO +/- furosemida IV.
2) Em casos refratários: hemodiálise

Question 26

Quando utilizar bicarbonato IV na acidose metabólica?

Answer 26

Quando HCO3 < 15 mEq/L.

Question 27

Como corrigir a hiperfosfatemia?

Answer 27

1) Droga de escolha: quelante oral cloridrato de Sevelamer.

2) Opção: hidróxido de alumínio.

Question 28

Por que o carbonato de cálcio deve ser evitado no tratamento da hiperfosfatemia?

Answer 28

Porque há o risco de precipitação de fosfato de cálcio no músculo lesado.

Question 29

Por que, em princípio, não se deve tratar a hipocalcemia?

Answer 29

Porque pode haver o risco de precipitação de fosfato de cálcio e hipercalcemia de rebote durante a fase de recuperação.

Question 30

Quando tratar a hipocalcemia?

Answer 30

1) Hipocalcemia sintomática (tetania, convulsões).
2) Na presença de hipercalemia grave, pois a combinação de hiperK com hipoCa aumenta muito a chance de arritmias malignas.