Necrose tubular aguda

Question 1

Como pode-se dividir as causas de IRA?

Answer 1

1) Pré-renal (hipofluxo): 55-60%.
2) NTA: 35-40%.
3) Pós-renal (obstrutiva): 5-10%.

OBS: em pacientes críticos (CTI) a situação se inverte.

1) NTA: 50%.
2) Pré-renal: 35%.
3) Pós-renal: 10%.

Question 2

Como a NTA é definida em termos histopatológicos?

Answer 2

É definida pela perda da aderência do epitélio tubular em diversos pontos do parênquima renal bilateralmente, acometendo com maior intensidade a parte reta do TCP e o segmento espesso da porção ascendente da alça de Henle (elevada taxa metabólica).

Question 3

Qual um evento de extrema importância na gênese da IR na NTA?

Answer 3

É a formação de “plugs” obstrutivos, pois a injúria isquêmica ou tóxica (exógena ou endógena) induz as células epiteliais a perderem sua adesão à MB e às células adjacentes.

Question 4

Qual a patogênese/etiologia da NTA?

Answer 4

A NTA ocorre por isquemia renal ou por nefrotoxinas (endógenas ou exógenas).

1) Choque ou hipotensão prolongada.
2) Sepse.

3) SIRS.
a) Pancreatite aguda
b) Grande queimado

4) Pós-operatório.
a) Cirurgia cardíaca
b) Aneurisma de aorta abdominal
c) Cirurgia hepatobiliar

5) Medicamentos.
a) Aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina, estreptomicina)
b) Anfotericina B
c) Cisplatina
d) Ciclosporina
e) Contraste iodado

6) Pigmentos nefrotóxicos.
a) Mioglobina (rabdomiólise)
b) Hemoglobina (hemólise intravascular: reação transfusional, malária falciparum)

7) Venenos.
a) Venenos de cobra ou aranha
b) Etilenoglicol

Question 5

Por que o choque é causa de NTA?

Answer 5

1) Choque = Má perfusão tecidual generalizada.
2) SNS exacerbado, gerando vasoconstrição periférica.
3) Hipoperfusão renal se PAM < 80 mmHg.
4) Insuficiência pré-renal.

Se a hipoperfusão renal for grave ou prolongada (> 60 min), pode surgir a NTA.

Question 6

Em que situações uma hipoperfusão renal moderada pode causar NTA?

Answer 6

Na coexistência de fatores predisponentes.

1) IRC prévia (principal).
2) Exposição a nefrotoxinas.
3) Sepse.
4) Circulação extracorpórea.

Question 7

Qual o tipo de choque em que a NTA ocorre com menor frequência? Por quê?

Answer 7

1) Choque cardiogênico.
2) Na falência cardíaca temos:
a) Diminuição do tônus simpático sobre a vasculatura renal (reflexo cardiorrenal).
b) Liberação do PNA.

Ambos os mecanismos aumentam o fluxo sanguíneo renal.

Question 8

Por que a sepse e a SIRS são causas de NTA?

Answer 8

A NTA nessas condições ocorre por isquemia renal, que é consequência de VASOCONSTRIÇÃO RENAL + VASODILATAÇÃO SISTÊMICA.

1) Vasoconstrição renal
a) Lesão do endotélio nos vasos intrarrenais, resultante da hiperativação de leucócitos, complemento e coagulação.
b) Consequência: bloqueio na síntese de vasodilatadores (prostaglandinas e óxido nítrico) + síntese de vasoconstritores (endotelina, tromboxano A2, leucotrienos).

2) Vasodilatação sistêmica
a) O aumento absurdo da produção de óxido nítrico (até 100x) pelo endotélio lesado promove vasodilatação generalizada, levando ao choque séptico.
b) A vasodilatação na sepse, entretanto, não contribui para a perfusão tecidual, pois na microvasculatura há um desvio do sangue dos capilares para micro-shunts arteriovenosos (vasodilatação inapropriada).

Question 9

Quais os fatores que podem determinar isquemia renal no pós-operatório?

Answer 9

1) Depleção volêmica pré ou intraoperatória.
2) Efeito de agentes anestésicos.
3) Transfusão maciça.

Question 10

Quais os três tipos de cirurgia cujas incidências de NTA estão desproporcionalmente aumentadas?

Answer 10

1) Cirurgia cardíaca.
2) Ressecção de AAA.
3) Cirurgia hepatobiliar.

Question 11

Por que há aumento de NTA na cirurgia cardíaca?

Answer 11

Pela CEC.

a) A passagem de sangue por um circuito artificial lisa hemácias e ativa leucócitos, plaquetas e complemento, produzindo SIRS.
b) O risco de NTA aumenta muito quando o tempo de CEC > 2 horas.

Question 12

Por que há aumento de NTA na ressecção de AAA?

Answer 12

a) Esse risco ocorre quando há necessidade de se clampear a aorta antes da origem das artérias renais.
b) Tempo de clampeamento > 60 min aumenta o risco.

Question 13

Por que há aumento de NTA na cirurgia hepatobiliar (bileodigestivas, por exemplo)?

Answer 13

1) Endotoxina dos gram - entéricos é degradada pelos sais biliares.
2) Nos pacientes com colestase grave (bilirrubina sérica aumentada), a ausência de sais biliares no intestino permite maior translocação bacteriana no pós-operatório.
3) Injúria renal ocorre devido à endotoxinemia.

Question 14

Como podem ser divididos os medicamentos que causam NTA? Cite exemplos.

Answer 14

1) Drogas que lesam diretamente o epitélio tubular.

a) Aminoglicosídeos (principal).
b) Anfotericina B, aciclovir, cisplatina, indinavir, metotrexato.

2) Drogas que lesam a microvasculatura renal, causando vasoconstrição arteriolar e lesão isquêmica secundária do epitélio tubular.
a) Contraste iodado, ciclosporina, tacrolimus.

Question 15

A NTA pode ser oligúrica ou não-oligúrica. Qual o tipo de NTA em cada um dos dois grupos de medicamentos que causam essa condição?

Answer 15

1) Drogas que lesam diretamente o epitélio tubular: NÃO-OLIGÚRICA.
Defeito na reabsorção > Queda da FG.

2) Drogas que lesam a microvasculatura renal (lesão isquêmica secundária): OLIGÚRICA.
Queda na FG (vasoconstrição das AA) > Lesão tubular.

Question 16

Qual o percentual de pacientes tratados com aminoglicosídeos que desenvolve elevação de escórias nitrogenadas?

Answer 16

10-20%, geralmente a partir da segunda semana de uso.

Question 17

Quais os fatores de risco para a ocorrência de NTA em pacientes que usam aminoglicosídeos?

Answer 17

1) Hipovolemia.
2) Sepse.
3) Idade avançada.
4) Nefropatia prévia.
5) Esquema posológico.
6) Uso concomitante de vancomicina.

Question 18

Qual parece ser o melhor esquema posológico para o uso dos aminoglicosídeos?

Answer 18

Dose única diária: menor toxicidade renal sem comprometer o potencial bactericida.

Question 19

Quais as porções tubulares mais afetadas pelos aminoglicosídeos e quais as repercussões geradas?

Answer 19

1) TÚBULO PROXIMAL (principal): local de endocitose do fármaco.

Repercussões

a) Diminuição da reabsorção de Na no TCP.
b) Maior aporte de Na para o néfron distal.
c) Maior reabsorção de sódio e maior excreção de potássio no néfron distal.

2) SEGMENTO ASCENDENTE ESPESSO DA ALÇA DE HENLE: reabsorve magnésio.

Repercussões

a) Defeito na concentração urinária.
b) Perda urinária de magnésio.

3) CONSEQUÊNCIAS
Hipocalemia e hipomagnesemia.

Question 20

Qual a dose cumulativa acima da qual a ocorrência de NTA é quase inevitável com o uso de anfotericina B?

Answer 20

1g.

Question 21

Quais as complicações possíveis com o uso de anfotericina B?

Answer 21

1) Hipocalemia.
2) Hipomagnesemia.
3) Diabetes insipidus nefrogênico.
4) Acidose tubular renal tipo I.
5) Hipofosfatemia.
6) Hipocalcemia.

Question 22

Qual o mecanismo de NTA causada pelo uso de altas doses de aciclovir IV em bolus (e também pelo indinavir)?

Answer 22

Formação de cristais intratubulares de aciclovir/indinavir, podendo o primeiro levar à IRA (com NTA não oligúrica) em 10-30% dos casos.

Question 23

Qual a particularidade da NTA induzida pela pentamidina IV (droga anti-Pneumocystis)? Qual o mecanismo?

Answer 23

1) É a hipercalemia desproporcional ao grau de IRA.
2) Inibição da reabsorção de sódio no TC, com consequente redução na secreção de potássio.
3) Hipomagnesemia e hipocalcemia também podem ocorrer (toxicidade tubular direta).

Question 24

Quanto tempo após o uso de contraste iodado pode haver IRA? Em quanto tempo ocorre o pico de elevação das escórias nitrogenadas? E a recuperação?

Answer 24

1) 24-48 horas.
2) Entre 3-5 dias.
3) Uma semana.

Question 25

Quais os principais fatores de risco para o desenvolvimento de IRA após o uso de contraste iodado?

Answer 25

1) IRC prévia (principal).
2) Hipovolemia.
3) DM.
4) IC.
5) MM.

Question 26

Qual um fator primordial na injúria renal induzida pelo contraste iodado (patogênese)?

Answer 26

A intensa vasoconstrição renal precipitada pela liberação local de vasoconstritores (endotelina, por exemplo).

Question 27

Como é o sedimento urinário e como podem ser os parâmetros urinários na IRA causada por contraste iodado?

Answer 27

1) Inocente.

2) Semelhantes aos da azotemia pré-renal.

Question 28

Como pode ser a NTA nos pacientes com IRA induzida por contraste iodado (oligúrica x não-oligúrica)?

Answer 28

Muitos não chegam a desenvolver franca oligúria, apesar de poder haver NTA oligúrica em casos mais graves (maior isquemia tubular).

Question 29

Quais medidas podem ser adotadas para que haja discreta redução no risco de lesão renal nos pacientes de alto risco para NTA após uso de contraste?

Answer 29

1) Uso de contrastes não iônicos de baixa osmolaridade.

2) Infusão de solução isotônica de bicarbonato ou N-acetilcisteína (uso controverso).

Question 30

Do que decorre a NTA na rabdomiólise?

Answer 30

1) Efeitos diretos da mioglobina: toxicidade tubular.
2) Efeitos indiretos da mioglobina: vasoconstrição arteriolar.
3) Na rabdomiólise grave: hipovolemia (fator pré-renal) devido ao sequestro de líquidos no 3° espaço (edema muscular).

Question 31

Qual a patogênese da NTA causada por hemólise intravascular (causa rara de NTA)?

Answer 31

Toxicidade direta da hemoglobina livre filtrada pelos glomérulos.

Question 32

Quais são as causas clássicas de hemólise que cursam com NTA?

Answer 32

1) Reação transfusional hemolítica (incompatibilidade ABO).
2) Crises hemolíticas da deficiência de G6PD.
3) Malária causada pelo Plasmodium falciparum.

Question 33

Quais venenos podem causar NTA?

Answer 33

1) Etilenoglicol (anticongelante), cujo metabolismo produz grandes quantidades de oxalato. A hiperoxalúria resultante leva à precipitação de cristais de oxalato de cálcio nos túbulos, culminando em IRA.
2) Herbicida paraquat.

Question 34

Em nosso meio, quais animais cujos venenos podem causar NTA?

Answer 34

1) Cobras: jararaca (Bothrops jararaca) e cascavel (Crotalus durissimus).
2) Aranha: Loxosceles sp.

Question 35

Quais os mecanismos de lesão que ocorrem no envenenamento por cada um dos animais que podem causar NTA?

Answer 35

1) JARARACA
a) Efeito tóxico direto.
b) Hemoglobinúria: hemólise intravascular.
c) Trombose glomerular (complicação de CIVD).

2) CASCAVEL
a) Rabdomiólise por efeito miotóxico do veneno.

3) LOXOSCELES
a) Veneno hemolítico e nefrotóxico.

Question 36

Embora existam pequenas diferenças na patogênese das diversas causas de NTA, existe uma convergência para uma determinada condição. Que condição é essa?

Answer 36

Todas convergem para um quadro de IRA, com queda da TFG para valores entre 5-10 ml/min.

Question 37

Como que a NTA promove queda da TFG?

Answer 37

São três os principais mecanismos…

1) Queda na reabsorção de NaCl no TCP - Aumento no aporte de NaCl à mácula densa - Vasoconstrição da AA.
2) Formação de plugs obstrutivos (pela descamação de células tubulares) - Bloqueio do fluxo tubular e da FG.
3) Desnudamento tubular - Vazamento de fluido do lúmen para o interstício (“backleak”) - Retorno de parte das escórias filtradas ao plasma.

Question 38

Como é possível existir IR sem oligúria?

Answer 38

Isso pode ser explicado pelo seguinte exemplo:

Paciente com TFG = 5 ml/min
Volume de plasma filtrado diariamente = 7200 ml.
Reabsorção = 70% (devido a lesão tubular) = 5000 ml.
Diurese = 2200 ml (ainda que neste volume de urina não seja possível eliminar quantidades adequadas de escórias).

Question 39

Qual a clínica da NTA?

Answer 39

1) ISQUÊMICA
a) Oligúria
b) Elevação das escórias nitrogenadas.
c) Síndrome urêmica aguda.

2) NEFROTOXINAS
a) IRA não oligúrica.
b) Poliúria.

Question 40

Quais são os dois tipos mais comuns de IRA oligúrica?

Answer 40

Pré-renal e NTA.

Question 41

O que é a IRA pré-renal?

Answer 41

É um estado reversível de hipofluxo renal, instalado de imediato sempre que a PAM < 80 mmHg.

Question 42

Qual o padrão-ouro para diferenciar IRA pré-renal de NTA?

Answer 42

Prova de volume.

1) PRÉ-RENAL: retorno do débito urinário após a prova de volume.
2) NTA: não haverá resposta significativa em caso de NTA oligúrica.

Question 43

Antes da prova de volume, o ideal é coletar EQU e bioquímica urinária. O que mostra o EQU na NTA? E a bioquímica urinária?

Answer 43

A) EQU

1) Urina diluída (densidade < 1015).
2) Cilindros epiteliais e granulosos pigmentares (70-80%).

B) BIOQUÍMICA

1) Fração excretória de sódio aumentada: FENa > 1%.
2) Concentração de sódio elevada: > 40 mEq/L.
3) Baixa osmolaridade: < 350 mOsm/L.

Question 44

Então, como fica a urina na pré-renal e na NTA?

Answer 44

1) Pré-renal
a) Rins ávidos por reabsorver sódio e água.

b) Urina pobre em sódio e pobre em água: concentrada.

2) NTA
a) Túbulos renais desligados.

b) Urina rica em sódio e rica em água: diluída.

Question 45

De todos os parâmetros avaliados para o diagnóstico diferencial entre pré-renal x NTA, qual o mais confiável e o que ele indica?

Answer 45

1) Fração excretória de sódio.
2) Indica o percentual do sódio filtrado que é excretado na urina.

FENa = Na urin x Cr plasm
————————— X 100
Na plasm x Cr urin

Question 46

Em que situação deve ser usada a fração excretória de ureia em vez da FENa? Por quê?

Answer 46

Nos pacientes que fizeram uso recente de diurético.

Diurético inibe reabsorção de sódio - Aumenta a FENa.

Exemplo: paciente com IRA pré-renal induzida por excesso de diuréticos (hipovolemia) apresentará FENa > 1%.

Na IRA pré-renal, a ureia está extremamente concentrada no fluido tubular (devido à intensa reabsorção de sódio e água), difundindo-se para as células tubulares (maior reabsorção), justificando a baixa FE (< 35%).

Question 47

A NTA possui sempre FENa > 1%?

Answer 47

Não! Em 15% é < 1%, refletindo uma lesão tubular discreta e focal.

Question 48

Em que situações a FENa pode ser < 1% na NTA?

Answer 48

1) Síndrome intermediária (transição entre a IRA pré-renal e a NTA isquêmica).
2) NTA por drogas ou toxinas que promovem grande vasoconstricção arteriolar (contraste iodado, ciclosporina, tacrolimus, rabdomiólise).
3) Glomerulonefrites.
4) IRA por lesão vascular renal.

Question 49

Em que situações a IRA pré-renal pode cursar com FENa > 1%?

Answer 49

1) Bicarbonatúria.
2) Uso de diuréticos.
3) IRC.
4) Insuficiência adrenal.

Question 50

Qual o tratamento da NTA?

Answer 50

1) Não há tratamento específico.
2) O mais importante é a prevenção (controle da doença de base, bem como suspensão ou correção da dose de medicamentos nefrotóxicos).
3) Aqueles que mesmo assim evoluírem com NTA deverão receber terapia de suporte renal conforme a necessidade.

Question 51

Em quais situações a diálise é mandatória?

Answer 51

Quando o paciente apresentar sinais urêmicos:

1) Encefalopatia
2) Pericardite
3) Sangramento
4) EAP
5) Hipertensão grave
6) Hipercalemia
7) Acidose metabólica

Question 52

Em qual tipo de NTA o prognóstico tende a ser melhor?

Answer 52

Na NTA farmacoinduzida.

Question 53

Há benefício com o uso de dopamina em doses baixas nos portadores de NTA?

Answer 53

Não!

Question 54

Qual medicação pode ser usada nas fases iniciais da NTA oligúrica (primeiras 48 horas), apesar de ser uma medida muito questionada?

Answer 54

A furosemida, que transforma uma NTA oligúrica em não-oligúrica.

Question 55

Quais seriam os efeitos benéficos da furosemida, a despeito de estudos clínicos em pacientes com NTA não mostrarem benefícios com o uso desse fármaco?

Answer 55

1) Poupa energia das células na porção ascendente espessa da alça de Henle, ao inibir a reabsorção tríplice (Na/K/2Cl).
2) Melhora o fluxo tubular distal, lavando plugs obstrutivos.

Question 56

Como pode ser a evolução natural da NTA?

Answer 56

A evolução natural da NTA segue três fases:

1) FASE INICIAL
a) Exposição do parênquima renal ao estimulo injurioso (isquêmico ou tóxico), porém sem estabelecimento da lesão.
b) Medidas preventivas podem evitar a NTA.

2) FASE DE MANUTENÇÃO
a) Dano renal estabelecido.
b) Queda da TFG (5-10ml/min).
c) Dura entre 7-21 dias, mas pode se arrastar por até 12 meses (NTA prolongada).

3) FASE DE RECUPERAÇÃO
a) Regeneração > Dano epitelial.
b) Função renal começa a se restabelecer paulatinamente.
c) Intensa poliúria seguida de estabilização progressiva do débito urinário.
d) Retorno das escórias nitrogenadas aos níveis pré-NTA.

Question 57

Qual a taxa de letalidade da NTA? Qual a causa de morte nesses pacientes?

Answer 57

1) 80%.

2) Em geral não morrem da NTA, e sim da insuficiência orgânica múltipla que com frequência os acompanha.

Question 58

Quais os principais fatores de mau prognóstico na NTA?

Answer 58

1) Sepse
2) Oligúria (< 500 ml/24h)
3) Refratariedade à furosemida
4) Síndrome urêmica
5) Disfunção orgânica múltipla