Síndrome Coronario Agudo Flashcards
Síndrome Coronario Agudo: Clínica
Clínica: Síntomas de isquemia ● Angina: dolor retroesternal opresivo que va aumentando en intensidad. Se puede irradiar a mandíbula, brazo y cuello e ir acompañado de síntomas vagales. Mejora en reposo y empeora en esfuerzo. Dura > 20 minutos. ● Equivalentes anginosos → OJO! AM, mujeres, DM, ERC ○ Disnea ○ Fatiga ○ Epigastralgia ○ Palpitaciones ○ Náuseas, vómitos ○ Síncope ○ MS ● Síntomas neurovegetativos: ○ Sudoración/diaforesis ○ Palpitaciones ○ Palidez ○ Lipotimia/síncope ○ Náuseas/ vómitos ○ Sensación de muerte inminente Para que sea considerado un SCA debe ser un dolor de inicio súbito en reposo o que angina estable que haya cambiado de carácter o intensidad. NO cede <20 min
ECG y Troponinas en IAM con y sin SDST
Sin SDST IDST > 0.5 mm Inversión onda T Asimétrica Q patológica T alta de base ancha Angina inestable: Troponinas - IAM sin SDST = NSTEMI: Troponinas +
Con SDST
>20 minutos
2 o + derivaciones contiguas
>1 mm
> 1.5/2/2.5 mm en V2-V3 (M/H>40/H<40)
*BCRI nuevo o viejo con criterios de
Sgarbossa/ Barcelona
IAM con SDST = STEMI: Troponinas (+) → NO se esperan
*Indican necrosis de miocitos
Se consideran (+) si tiene un delta > 20% en la curva (3 hrs)
Se considera valor absoluto >5 curva en 1 hr con ultraS
Tipos de IAM
Tipos de infarto:
● 1 → es por un accidente de placa. Ya sea erosión, ruptura, disección, fisura
● 2 → NO es por accidente de placa. Se genera un desbalance entre demanda y aporte de O2 (DO2/VO2). Puede tener diferentes causas: placa estable, vasoespasmo, disección…
*IAM de VD → SDST V1-V2 + IDST reflejo (generalmente asociado a infarto de pared inf.)
● Tomar derivadas derechas
● NO usar: VMNI, Nitroglicerina, morfina → disminuyen la precarga
IAM pared posterior → V2-V4 IDST >3mm → tomar derivadas posteriores
Patrón de riesgos ECG en IAM
● IDST difuso + SDST en aVR → Tronco coronario izq vs Enfermedad de 3 vasos
● Sd de Wellens → estenosis crítica de tronco ADA
1. Clínica de dolor tx
2. Troponinas N o levemente altas
3. ECG: T isobifásica en V2-V3 o T invertida aguda simétrica
● T de Winter:
Rx Torax y ecocardio en IAM
Rx de Tórax: ● Permite hacer Dx diferencial ● Evidencia si hay congestión pulmonar Ecocardiograma: ● Evaluar movilidad → akinesia= atontado ● FE ● Complicaciones mecánicas ● Válvulas
Manejo IAM con SDST
- Reconocer clínica y sospecharlo
- Tomar ECG (x2) + troponinas (no esperarlas)
- Hospitalizar en Unidad coronaria
- Reposo absoluto, regimen 0
FOPITE/ MOPITE - Manejo del dolor → Morfina 2-4 mg o Fentanilo
- Aportar Oxígeno → Solo si Sat <90%
- AntiPlaquetarios:
○ Clopidogrel + AAS → disminuye mortalidad
■ Dosis AAS: 150-300 mg de carga y luego 75-100 mg /día VO
■ Dosis Clopidogrel: Dosis carga 300 mg + mantención 75 mg/ día
● Se da otros 300mg en caso de PCI
○ Ticagrelor y Prasugrel: $$$, no disminuyen mortalidad vs clopi
○ Inhibidores de IIb/IIIa → para rescate y complicaciones trombóticas - Antiisquémicos:
○ Nitroglicerina: vasodilatador coronario → antianginoso
■ OJO! NO DAR en IAM de VD, HipoT, uso concomitante de iFosfodiesterasa
(Sildenafil)
○ BB: Disminuye el gasto cardiaco → NO antes de las 24 hrs, paciente tiene que estar estable. SI ya lo usa no suspenderlo
■ OJO! Bradicardia, hipoT, bloqueo AV, cocaína - Antitrombóticos → anticoagulantes
○ En TODOS los pacientes con IAM
○ HBPM»_space; HNF
○ PCI → HNF 60 U/kg en bolo y luego 12 U/kg/h por 48h.
○ Si trombolisis o NO se reperfunde: Enoxaparina 1 mg/kg/12h por 7 d (NO si Cl Crea < 30) - Estatinas: en dosis altas → efecto pleiotrópico : estabiliza placa de ateroma
Terapia de reperfusión IAM
Objetivo → abrir la arteria que está ocluida completamente
● PCI (intervención coronaria percutánea): 1º línea si está disponible
Indicada en:
○ < 12 hrs de evolución + posibilidad de acceder a PCI dentro de 90 min (o 120 minutos)
○ 12-24 hrs de evolución + síntomas persistentes
○ De rescate si trombolisis no f(x)a
○ De rutina posterior a trombolisis luego de 4 hrs
* Aspiración del trombo disminuye mortalidad
● Trombolisis:
○ 1º línea si PCI no está disponible en < 90 (o 120) minutos
○ Se debe realizar dentro de los primeros 10 minutos realizado el dg
○ NO se debe realizar pasado las 12 hrs de evolución → poco beneficio y mucho efecto adverso (hemorragia intracerebral)
○ Fármacos:
■ SK: MALO, usar como última opción
● Muy alergénico (es de caballo)
● Poco específico → mayor % sangrado
■ Tenecteplase: GS
■ Alteplase (rT-PA)
- ICP primaria si reperfusión en un plazo ≤120 min (indicador de calidad, <90 minutos).
-Trombolisis inmediata (en menos de 10 min) y transporte inmediato a un centro con capacidad de ICP. - Para pacientes atendidos en un hospital con ICP, el límite para la reperfusión es de 60 minutos.
Si el diagnóstico de IAMCEST se establece después de 12h desde el inicio de los síntomas, no se recomienda la fibrinólisis y se debe considerar la ICP primaria en los siguientes casos:
a) Siempre que haya síntomas, inestabilidad HD o eléctrica.
b) Todo paciente que lleve entre 12 y 48 horas de síntomas.
La indicación de ICP primaria hasta las 48 horas es un cambio importante respecto a las guías previas.
c) A los pacientes estables y asintomáticos después de 48 horas tras el inicio de los síntomas se les debe realizar una coronariografía para conocer la anatomía coronaria, pero no está indicado abrir la arteria.
Fibrinólisis
- En menos de 10 minutos tras el diagnóstico de IAMCEST y posterior derivación a un centro con ICP primaria.
- Si pasados 60-90 minutos desde el bolo fibrinolítico no hay criterios de reperfusión, se debe realizar inmediatamente una ICP de rescate.
- Si hay criterios de reperfusión, está indicado realizar una coronariografía entre 2 y 24 horas tras el bolo fibrinolítico.
- Existe una nueva recomendación que indica reducir a la mitad la dosis de tenecteplasa de los pacientes de ≥75 años. El cambio de dosis de fibrinolítico, asociado con la eliminación de clopidogrel, permite anticipar una reducción de hemorragias cerebrales
en pacientes ancianos.
Contraindicaciones de la fibrinólisis Absolutas: - Hemorragia intracraneal o AVE. - AVE isquémico menos de 6 meses. - Daño en SNC, neoplasias, malformación AV. - Lesión, cirugía, trauma craneal menor a 3 meses. - Hemorragia digestiva menos de 1 mes. - Disección aórtica. - Punción en las 24 horas previas. - Trastorno hemorrágico. Relativas - TIA en los 6 meses previos. - TACO. - Embarazo o parto reciente. - HTA refractaria. - Enfermedad hepática avanzada. - Endocarditis infecciosa. - Úlcera péptica activa. - Reanimación traumática o prolongada.
Monitorización prolongada (>24 horas) para pacientes con inestabilidad hemodinámica, presencia de arritmias graves, fracción de eyección <40%, tratamiento de reperfusión fallido, estenosis coronarias adicionales críticas no tratadas o complicaciones de la ICP.
Se propone el alta precoz (48-72 horas) de pacientes en bajo riesgo (<70 años, fracción de eyección >45%, enfermedad de 1 o 2 vasos, ICP con éxito y ausencia de arritmias persistentes). Cuando se logra organizar una rehabilitación precoz y un seguimiento adecuado.
Contraindicaciones de trombolisis IAM
Contraindicaciones de trombolisis Absolutas ● Antecedente de: ○ AVE hemorrágico ○ Hemorragia activa ○ AVE isquémico < 6 meses ○ Malformación vascular IC ○ Tumor cerebral ○ Qx o traumatismo craneal reciente (< 3 semanas) ○ HDA en < 6 semanas ● Diátesis hemorrágica
Relativas
● HTA al ingreso > 180/110
● RCP > 10 minutos
● Embarazo y post-parto hasta 3 meses
● Uso de streptokinasa < 5 días (Rx anafilaxis)
● AVE isquémico en > 6 meses
● Punción venosa en sitio no compresible (subclavia)
● Anticoagulación: > INR→ > riesgo hemorragia
● Sospecha de disección Ao
● UP activa
Indicadores de reperfusión exitosa
Evaluar a los 90 min (ECG)
● Disminución del SDST en un 50-70% en 1.5 hrs → criterio principal!
● Disminución del dolor >50% en 2 hrs
● Peak enzimático precoz (< 12 hrs)
● Inversión onda T en < 24 hrs
● RIVA → indicador de reperfusión (48 hrs) → Criterio
Killip en IAM
La clasificación de Killip es una clasificación de gravedad del IAM según hallazgos físicos que orientan a una disfunción ventricular. Esta escala estima evolución del IAM y mortalidad a 30 días.
Mujer de 71 años con antecedente de IAM S/SDST con angioplastia + STENT en ACD distal hace 2 años, HTA, DM2 e hipotiroidismo.
Consulta por cuadro de dolor retroesternal irradiado a la región mandibular de 30 minutos de duración, sin síntomas vagales.
Ingresa al SU hemodinámicamente estable, sin requerimientos de O2. Examen físico sin hallazgos de relevancia.
Exámenes:
Hcto/Hb 40.5/13.5, GB 6000, plaquetas 146000, Crea 0.74, BUN 14, TSH 2.55.
Na 140, K 4.05, glicemia 105, INR 1.1, troponinas 0.1-0.3-0.33, CK-total 160, CK-MB 3.5.
ECG realizado en forma precoz (menos de 10 minutos)
Pregunta 1: ¿Cuál es la probabilidad que el cuadro clínico actual sea un SCA?
A. Alto.
B. Intermedio.
C. Bajo.
A. Alto.
Corresponde a una paciente con antecedente de IAM tratado con angioplastia, con un dolor característico con irradiación a mandíbula y angina típica con ECG alterado. Esta paciente tiene alto riesgo de tener dolor de causa coronaria, por lo cual requiere manejo como tal.
Característica Alta
(cualquiera de las siguientes)
Intermedia
(ninguna característica alta,
cualquiera de las siguientes)
Baja (ninguna característica alta o
intermedia, cualquiera de las
siguientes)
Anamnesis: Dolor torácico o en brazo
izquierdo similar a angina
previa documentada,
antecedente coronario.
Dolor torácico o en el brazo
izquierdo, edad > 70 años, sexo
masculino, diabetes
Síntomas atípicos (dolor pleurítico,
punzante o postural)
Examen físico Hipotensión, diaforesis, insuficiencia cardiaca, Insuficiencia mitral transitoria. Enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular Dolor reproducido a la palpación ECG Descenso nuevo de ST (>1mm), T invertida en derivaciones múltiples. Ondas Q antiguas, infra ST (0,5- 0,9mm), T invertidas (>1mm) Aplanamiento onda T/inversión onda T (<1 mm) en derivaciones con onda R dominante. Biomarcadores Troponinas o CK MB (+) Normal Normal
Probabilidad cuadro sea secundario a enfermedad coronaria: (los factores de riesgo cardiovascular modifican la probabilidad pre-test)
¿Cuál es la implicancia? Riesgo bajo significa observar por 8 horas con monitorización, ECG seriado y curva de enzimas. En caso de haber angina, cambios en el ECG o enzimas positivas, se hospitaliza en unidad coronaria. Riesgo intermedio o alto implica hospitalizar en unidad coronaria.
Mujer de 71 años con antecedente de IAM S/SDST con angioplastia + STENT en ACD distal hace 2 años, HTA, DM2 e hipotiroidismo.
Consulta por cuadro de dolor retroesternal irradiado a la región mandibular de 30 minutos de duración, sin síntomas vagales.
Ingresa al SU hemodinámicamente estable, sin requerimientos de O2. Examen físico sin hallazgos de relevancia.
Exámenes:
Hcto/Hb 40.5/13.5, GB 6000, plaquetas 146000, Crea 0.74, BUN 14, TSH 2.55.
Na 140, K 4.05, glicemia 105, INR 1.1, troponinas 0.1-0.3-0.33, CK-total 160, CK-MB 3.5.
ECG realizado en forma precoz (menos de 10 minutos): Infradesnivel ST en II, III y AVf
Pregunta 2: ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica? A. IAM con supradesnivel del ST. B. Angina inestable. C. Disección aórtica. D. IAM sin supradesnivel del ST.
Respuesta correcta: Angina inestable
Explicación:
Corresponde a una angina inestable. Los hallazgos más importantes en el caso clínico son
- Dolor típico (retroesternal, con irradiación a mandíbula)
- Alteraciones en el ECG (no SDST): infradesnivel ST (ojo, el infradesnivel no localiza la zona infartada como sí lo hace el SDST).
- Troponina y CK sin alteración (y sin curva evolutiva).
- Ojo: infartos de tronco coronario izquierdo: IDST en más de 8 derivadas que se acompaña de SDST en aVR y/o V1.
El diagnóstico de IAM con SDST requiere necesariamente la elevación del segmento ST en el ECG. Los criterios de elevación son:
- SDST >2 mm en hombres o >1.5 mm en mujeres en V2 o V3.
- SDST >1 mm en dos derivaciones contiguas.
SCA:
a. Obstrucción parcial: angina inestable/ IAM sin SDST.
b. Obstrucción total: IAM con SDST/ IAM sin SDST.
Diferenciar una angina inestable de un IAM sin SDST puede ser complejo,
dado que la clínica es idéntica tanto en síntomas, examen físico y ECG. La diferencia radica en que, si bien en ambos hay hipoxia del tejido, en el IAM sin SDST hay necrosis del tejido, por lo que se elevan las enzimas cardíacas.
Valores normales UC Troponinas: < 14 pg/mL Isoenzimas CK (%): CK - BB 0 % (+/- 1) CK – MB 0 – 3 % (+/- 6,5) CK – MM 97 – 100 % (+/- 3,6)
Qué es un “síndrome aórtico agudo”? y un IAM sin supra?
La disección aórtica forma parte del “síndrome aórtico agudo” (SAA). Se manifiesta con dolor intenso, localizado en la región anterior del tórax, cuello y mandíbula. También en la región dorsal siguiendo hacia caudal hasta la región abdominal. Se manifiesta con HTA severa.
Suele confundirse con el SCA, pero la diferencia semiológica radica en que el SAA comienza con intensidad máxima y va declinando con las horas (SCA es leve al comienzo y la intensidad aumenta después de algunos minutos). Al examen físico, buscar diferencias de pulsos en EESS y soplo diastólico aórtico.
El IAM sin SDST es parte del SCA sin SDST (al igual que la angina inestable), pero requiere la elevación de las enzimas cardíacas.
Pregunta 3: ¿Cuál es el examen de preferencia para el diagnóstico de infarto? A. Troponina. B. Lactato. C. CK-MB. D. Pro-BNP.
Respuesta correcta:
Troponina.
Explicación:
La troponina es el examen de elección para detectar isquemia miocárdica, ya que es más sensible y específica que la CK.
Creatin-kinasa (CK) y fracción miocárdica de creatin-kinasa (CK-MB): aparecen a las 4-6 horas del infarto y persisten por 3-4 días. Elevación
>2-3% es sugerente de infarto. Su mayor utilidad es en caso de reinfarto (dado su menor duración).
Las troponinas aparecen a las 3-4 horas y persisten por 7-9 días. Son las más sensibles. Dado que la elevación no es inmediata, se debe hacer una “curva de seguimiento” con controles cada 4 horas para ver evolutividad.
Si bien el lactato aumenta en hipoperfusión, es inespecífico, ya que se libera ante daño de cualquier tejido del organismo, por lo que no es útil en infarto.
El péptido natriurético cerebral (BNP) es una hormona natriurética inicialmente identificada en el cerebro, pero que es liberada principalmente en el corazón (particularmente de los ventrículos). El pro-BNP es una forma activa derivada del clivaje de BNP. Por ello su utilidad radica en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Mujer de 71 años con antecedente de IAM S/SDST con angioplastia + STENT en ACD distal hace 2 años, HTA, DM2 e hipotiroidismo.
Consulta por cuadro de dolor retroesternal irradiado a la región mandibular de 30 minutos de duración, sin síntomas vagales.
Ingresa al SU hemodinámicamente estable, sin requerimientos de O2. Examen físico sin hallazgos de relevancia.
Exámenes:
Hcto/Hb 40.5/13.5, GB 6000, plaquetas 146000, Crea 0.74, BUN 14, TSH 2.55.
Na 140, K 4.05, glicemia 105, INR 1.1, troponinas 0.1-0.3-0.33, CK-total 160, CK-MB 3.5.
ECG realizado en forma precoz (menos de 10 minutos): Infradesnivel ST en II, III y AVf
Pregunta 4: ¿Cuál es el TIMI RISK SCORE de esta paciente?
A. 3.
B. 1.
C. 4.
D. 5.
A: 3
Explicación:
El TIMI RISK SCORE identifica a pacientes con riesgo de nuevos eventos y necesidad de revascularización urgente. Cuando el puntaje es ≥3, hay mayor beneficio de uso de heparina, inhibidores de GP IIb/IIIa y angioplastia temprana.
Score TIMI Cada uno da 1 punto):
- Edad >= 65
- > =3 factores de riesgo
- Enfermedad coronaria conocida (estenosis >50%)
- ASA en los últimos 7 días
- Presentación reciente (<24 h) angina severa
- Enzimas elevadas
- Desviación ST >= 0,5 mm
