Síndrome coronariana aguda Flashcards
Qual diferença de uma síndrome coronariana aguda para uma crônica em termos da placa?
Na crônica = placa estável
Aguda = placa instável ou rompida
Quais diagnósticos diferenciais para síndrome coronariana?
- TEP
- Doença psiquiátrica ex sínd pânico
- Sínd de Tietze = inflamação da cartialgem costoesternal
- Doença pé´ptica
- Dor esofágica
- musculo esquelética
- pericardite
Como funciona a demanda de oxigênio do miocárdio?
Miocárdio tem taxa de extração fixa de 75%. Para aumentar = aumentar fluxo = dilatação coronariana = reserva coronariana. Se tá obstruído, em situações de aumento de demanda, ocorre angina pela isquemia.
Como é a irrigação do coração?
Coronária D = parte inferior, posterior do VE e base do septo se dominante (70%); VD
Coronária E:
-Circunflexa = parede lateral do VE, pode ser dominante (30%)
-Descendente anterior = parte do septo e ápice e parede anterior
Qual a clínica da angina estável? Quais são os equivalentes anginosos e em quem eles podem ocorrer?
Dor precordial ou retroesternal em aperto/pontada, irradiando para alguma área entre mandíbula e umbigo, que surge com atividade física/estresse e melhora com repouso ou nitrato, geralmente <15 minutos.
-equivalentes = sudorese, tontura, síncope. Pode ocorrer em DM, mulheres, idosos, transplantados cardíacos
Qual primeiro passo num paciente com angina estável?
Realizar um ECG de base e um teste provocativo de isquemia
Quais são os testes provocativos de isquemia e como escolher?
Pode fazer exercício:
-Teste ergométrico (fazer se ECG basal normal)
-Cintilografia ou ECO de esforço (se ECG alterado)
Não pode fazer exercício:
-Cintilografia com estresse farmacológico (dipiridamol, adenosina = fazem vasodilatação e roubam da coronária)
-ECO com estresse (dobutamina)
A partir do teste provocativo de isquemia, qual próximo passo na angina estável?
Se alterado, fazer cateterismo = coronariografia
Quais alterações no teste ergométrico indicam doença coronariana e quais indicam realização de cateterismo?
-Infra >=1mm = doença coronariana Indicam reperfusão: -Infra >=2mm -Isquemia classe estágio I de Bruce -Demora >5 min pra recuperar do infra -Distúrbio de condução -Arritmia -Déficit inotrópico (queda da PAS) ou cronotrópico *indivíduos com emprego de risco ex pilotos de avião
Qual o tratamento farmacológico para a angina estável?
- Anti anginosos
- vasculoprotetores
- Resgate da angina
- Vacinação
- Mudanças de estilo de vida = exercício físico 150min/semana, perda peso…
Quais fármacos anti-anginosos na angina estável?
- Beta bloqueador = de escolha. Reduzem atividade cardíaca e demanda de O2
- Bloqueador de canal de cálcio = di-hidropiridínicos ou n-dihidropiridínicos
- Nitratos = dar intervalo de 12h durante a noite para não perder o efeito = taquifilaxia. 3 linha
Quais fármacos vasculoprotetores na angina estável?
- Estatinas = alvo de LDL <100 ou <70 se alto risco.
- AAS = 100mg/dia. Não deve ser usado para profilaxia primária.
- clopidogrel 75mg/dia se CI ao AAS
Quais associações podemos fazer com estatinas? Quais riscos? Quais os potentes? Qual mecanismo?
Não devemos associar com fibrato pelo risco de miotoxicidade. Podemos associar com ezetimiba e quelante de ácido biliar se a estatina não for suficiente
- monitorar transaminases ao usar e 03 meses depois. Suspender se aumento >3x. Monitorar CPK da mesma forma, suspender se aumento >10 LMS.
- mais potentes = atorvastatina 40-80 e rosuvastatina 20-40mg
- Inibem HMG-CoA redutase = reduzem produção de colesterol hepática, aumentam captação de LDL, estabilizam placa e efeito anti-inflamatório
Qual medicamento de resgate usar se dor?
Nitrato sublingual. Pode ser mono ou dinitrato de isossorbida. Tomar sentado.
Quais indicações de cateterismo?
- Alterações de risco no teste provocativo
- Angina refratária as medidas clínicas
- Morte súbita abortada com angina pós parada
- Angina + ICC
- dúvida diagnóstica
Quais escores podem ser usados na coronariografia para decidir entre angioplastia e CRMV?
Syntax = avalia morfologia FFR = fractional flow reserve = faz avaliação funcional
Quais indicações de CRVM? E angioplastia?
- Lesão em tronco de coronária esquerda >=50%
- Lesão bi ou trivascular pegando DA
- Lesão multivascular ou pacientes DM, FE <35%
- CI a angioplastia
- no resto, preferimos angioplastia
- CRVM prévio recomenda-se angioplastia; DRC classicamente se recomenda CRVM
Qual principal mecanismo de uma síndrome coronariana aguda? Quais tipos de trombo?
Aterotrombose. A placa de colesterol se rompe expondo sua matriz. Causa estímulo para formação de trombo sobre ela. Pode ser trombo branco = plaquetas = oclusão parcial; ou trombo vermelho = fibrina = oclusão total.
Quais tipos de síndrome coronariana aguda?
Angina instável
IAM sem supra
IAM com supra
O que avaliar no exame físico do paciente com SCA? Em quem podemos ter infarto silencioso?
*quando podemos ter bradicardia?
FC, PA, presença de estertores pulmonares, dispneia, congestão, B3 (insuf de VE) ou B4 (insuf diastólica)
- silencioso em mulheres, idosos, transplantados/marca passo, DM e DRC
- bradicardia em infarto inferior = reflexo vagal
Em quanto tempo pedir e laudar ECG? O que observar?
Em 10 minutos.
- Infra de ST >0,5mm, inversão de onda T >2mm ou normal = angina instável ou IAM sem supra
- Supra de ST = IAM com supra
Quais os marcadores de necrose miocárdica e suas características? Quando estão elevados na SCA?
- troponinas I e T = são as mais específicas e sensíveis. Aumentam com 4-8h, pico 36-72h e duram por 10-14 dias
- CKMB-massa: CK presente em todos os músculos, CKMB mais no coração e a massa é a mais específica. Dura 48-72h
- mioglobina = presente em todos os músculos, alto VPN
- IAM com supra ou sem supra = eleva marcadores; angina instável = não eleva marcadores
O que é a classificação de killip?
É para prognóstico, avalia insuficiência de VE
I = sem dispneia, estertores, B3…
II = estertores pulmonares em base, dispneia discreta, B3 ou turgescência de jugular
III = edema agudo de pulmão
IV = choque cardiogênico
Qual escore calcula o risco de complicações cardíacas no infarto? Quais alguns de seus parâmetros?
É o timi-riski. Avalia idade, killip, DM, HAS, tempo de reperfusão, angina prévia, PAS<100, FC>100, peso <67kg, supra. Tem escore para IAM com supra e sem.
Quais exames solicitar nos primeiros 30 minutos?
Hemograma, lipidograma, ureia, cr, eletrólitos, TP, TPPA, marcadores, raio-x
Além do MOV, qual mnemonico do atendimento inicial na SCA?
Morfina Oxigênio Nitrato AAS Beta bloq IECA Clopidogrel Heparina Atorvastatina
Quando e como fazer morfina? Quais CI?
Fazer morfina se dor refratária as outras medidas. Fazer 2-4mg repetindo 5-15min até melhorar dor ou toxicidade.
CI se Infarto de VD, hipotensão
Quando e como fazer O2?
O2 100% por cateter nasal 2-4L/min ou máscara facial se satO2 <94%. Usar VPP se refratário = máscara não reinalante ou IOT
Como fazer o nitrato? Quais CI? Qual mecanismo?
Nitrato sublingual = mono ou dinitrato de isossorbida. Pode fazer 3x 5-5min. Se refratário pode fazer IV.
-Faz vasodilatação reduzindo pré-carga, pós carga e perfusão coronariana
CI se infarto de VD, hipotensão, uso de viagra nas últimas 24-48h
Como fazer o AAS?
Fazer dose de ataque 200-300mg = mastigar 2-3 comprimidos; depois 100mg/dia
Quais contraindicações ao beta bloq?
Infarto de VD, hipotensão, uso de cocaína, asma/DPOC graves
Quando fazer o IECA?
Indicado para todos na fase aguda, reduz remodelamento cardíaco etc. Indicado principalmente se DRC, IC etc
Como fazer o clopidogrel? Quais outras opções?
Fazer dose de ataque 300mg ou 600mg se for angioplastar e manutenção 75mg/dia. Idosos >75anos não fazem dose de ataque. Matemos por 1 mês na angioplastia normal e 12 meses na farmacológica
*ticagrelor e pasugrel só tem evidência se angioplastia
Como fazer a heparina?
Pode ser HBPM (mais estável o resultado, n precisa monitorar) ou HNF (monitorar TTPA -> alvo 1,5-2,5x, 1/2 vida mais curta)
Quem deve receber atorvastatina (Estatinas)?
Todos assim que estáveis
Na angina instável/IAM sem supra, quando realizar cateterismo imediato (2h) com intenção de angioplastar?
- Problema na condução
- Alteração no ritmo
- Choque/IVE = instabilidade hemodinâmica
- angina refratária
- Se angioplastia nos últimos 06 meses ou CRVM em qualquer momento
Na angina instável/IAM sem supra, quando realizar cateterismo precoce (primeiras 24h)? O que fazer com os outros pacientes?
Precoce se:
- Elevação de troponinas ou alteração no ECG (infra)
- Timi riski >=5 ou grace >140
- resto fazer a partir de 24h. Se clínica melhorar, sem alterações no ECG e marcadores, podemos só fazer teste provocativo de isquemia
Quando podemos fazer tripla antiagregação plaquetária adicionando inibidores IIb/IIIa ex abciximabe?
Pacientes de alto risco que vão angioplastar
Qual alteração no ECG indica sequela de necrose/IAM prévio?
Onda Q
Quais características da pericardite?
Supra difuso; infra de PR; dor pleurítica, melhora inclinado pra frente, piora deitado; irradia para trapézio
O que é a angina de prinzmetal? Qual perfil de paciente? Quais características no ECG e marcadores de necrose?
Homens jovens tabagistas
Vasoespasmo transitório das coronárias. Dor aparece em repouso ex ao dormir.
No ECG supra que melhora rapidamente espontaneamente ou com nitrato; marcadores de necrose raramente se elevam
*teste de esforço negativo em 70-90% dos casos
*geralmente melhora mas pode causar infarto
Como tratar angina de prinzmetal?
Usar BCC, nitrato. BB é CI. Cessar tabagismo
O que é a doença de tokosubo? perfil de paciente?
Acomete mulheres pós-menopasua após grande estresse. Cardiopatia isquemica induzida por estresse. Supra de parede anterior, QT prolongado, discreto aumento de troponinas com coronárias normais. Dx é ventriculografia = abaulamento do ventrículo
Qual correlação entre paredes e derivações no ECG no infarto?
-anterior extensa = V1-V6, D1, AVL
-Lateral baixa = V5, V6
-Inferior = D2, D3, AVF
-Lateral alta = D1, AVL
-
Quando suspeitar de infarto de VD e o que pedir? E de parede posterior?
- Infarto de VD se alteração na parede inferior (coronária direita) D2, D3 e AVF. Pedir V3R e V4R
- Infarto posterior se infra anterior = imagem em espelho. Pedir V7 e V8
Na SCA, quais indicações de reperfusão:
- Elevação de MNM
- Angina com delta T <12h (ou 24h se persistir alteração no ECG e clínica)
- Supra em 2 ou + derivações contíguas >=1mm ou BRE presumivelmente novo
Qual tempo porta agulha e porta balão? Como escolher entre trombólise e angioplastia?
- Porta agulha = 30min
- Porta balão = 90min
- fazer angioplastia se puder transferir e fazer em até 2h! Pacientes chocados/IC grave ou CI ao trombolítico transferir independente do tempo
Após a trombólise, o que fazer se bem ou mal sucedida?
Após trombólise, transferir para angioplastia
- de resgate se mal sucedida
- pós-trombólise se bem sucedida. Em 24h.
Quais tipos de angioplastia? Quais indicações quanto a dupla anti-agregação plaquetária em cada uma e na trombólise?
- Com stent convencional = 1 mês de dupla
- Com stent farmacológico = 12 meses de dupla
- trombólise = manter por 2-4 semanas
Quais CI absolutas a trombólise?
- AVCi ou TCE grave nos últimos 6m
- AVCh em qualquer momento
- diátese hemorrágica
- tumor cerebral, MAV cerebral
- dissecção aórtica
- sangramento ativo
Quais marcadores de reperfusão?
- Queda de 50% no supra
- Arritmia de reperfusão ex idioventricular acelerado (QRS alargado, FC 60-100)
- Pico precoce dos MNM
Quais opções de trombolíticos e qual escolher?
- estreptocinase = de escolha em >75 anos. mais barato, menos sangramento intracraniano.
- alteplase
- tenecteplase = de escolha em <75 anos. Feita em bolus 30mg se <60kg, add 5mg para cada 10kg
Qual quadro de infarto de VD? Qual conduta?
Quadro de hipotensão, congestão sistêmica, pulmões limpos, baixa FC pois CD irriga nó SA, sinusal, feixe de His.
Conduta = reperfusão e reposição volêmica; não usar morfina, nitrato, beta bloq e diurético
Quais medicamentos da alta da SCA?
- AAS + clopidogrel (tempo varia)
- Beta bloq
- Estatina
- IECA
Quais opções de enxerto e indicações na CRVM?
- veia Safena magna = mais fácil e rápida. Usar para os outros vasos que não a DA
- artéria Mamária E (torácica interna) = demora mais, maior patência. De escolha para a DA
- se mamária E n for opção, para a DA prefere-se a radial E.
Qual maior causa de óbito pré-hospitalar na SCA?
Fibrilação ventricular. Maior risco nas primeiras 4h
O que é o reflexo de bezold-jarisch?
Bradicardia no infarto de VD por reflexo vagal
Quais complicações no IAM indicam conduta cirúrgica?
- Disfunção ou ruptura papilar = insuf mitral aguda
- Ruptura do septo IV
- Ruptura da parede livre com pseudoaneurisma
O que é a síndrome de dressler?
pericardite autoimune com febre, aumento de VHS e leucocitose 2-6sem pós infarto. TTO é AAS.
Qual conduta no choque cardiogênico?
monitorização invasiva, dobutamina, vasopressina (nora, dopamina), angioplastia, balão intra-aórtico
*considerar transplante
