Síndrome Coranariana

Question 1

Um homem de 63 anos apresenta dor torácica constritiva iniciada há 2 horas, irradiada para o braço esquerdo, associada a sudorese. No ECG, observa-se elevação de ST em derivações V1-V4. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Angina instável
B) IAMSST
C) IAMCST
D) Pericardite aguda

Answer 1

O diagnóstico mais provável é C) IAMCST.

A dor torácica constritiva, irradiada para o braço esquerdo e associada a sudorese, é altamente sugestiva de síndrome coronariana aguda. O achado de elevação do segmento ST em V1-V4 no ECG confirma o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, localizado na região anterior, geralmente causado por oclusão da artéria descendente anterior.

Alternativas como angina instável e IAMSST são descartadas porque não apresentam supradesnivelamento de ST, sendo a angina instável caracterizada por isquemia sem necrose e o IAMSST por elevação de troponinas sem supradesnivelamento.

Já a pericardite aguda costuma causar elevação difusa do segmento ST, com PR desviado para baixo, e a dor geralmente é pleurítica e melhora ao se inclinar para frente.

Question 2

Qual exame laboratorial tem maior sensibilidade e especificidade para confirmar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM)?
A) CK-MB
B) Troponina I ou T
C) PCR (Proteína C Reativa)
D) Mioglobina

Answer 2

Resposta correta: B) Troponina I ou T.

As troponinas são proteínas específicas do músculo cardíaco, liberadas na circulação quando ocorre lesão miocárdica. Elas apresentam alta sensibilidade e especificidade para identificar necrose do miocárdio e podem permanecer elevadas por até 10-14 dias, sendo ideais para confirmar o IAM.

Embora útil no passado, a CK-MB possui menor especificidade, pois também pode ser elevada em lesões de músculos esqueléticos.

A PCR (Proteína C Reativa) é um marcador inespecífico de inflamação e não é diagnóstico para IAM.

A Mioglobina tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade, pois é liberada em qualquer lesão muscular.

Question 3

No escore TIMI para angina instável e IAMSST, qual dos critérios abaixo está incluído?
A) Idade < 45 anos
B) História de hipertensão arterial sistêmica
C) Elevação de troponinas
D) Diabetes mellitus

Answer 3

A resposta correta é C) Elevação de troponinas.

O escore TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) é uma ferramenta amplamente utilizada para avaliar o risco de eventos adversos em pacientes com angina instável ou IAM sem supradesnivelamento de ST (IAMSST). Ele auxilia na estratificação do risco e na tomada de decisão clínica, especialmente sobre a necessidade de abordagem invasiva.

Os critérios do escore TIMI incluem:
1. Idade ≥ 65 anos.
2. ≥ 3 fatores de risco coronariano (como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia ou história familiar de doença arterial coronariana precoce).
3. História de doença arterial coronariana prévia (como infarto do miocárdio ou revascularização coronariana).
4. Elevação de biomarcadores cardíacos, como troponinas ou CK-MB, indicando lesão miocárdica.
5. Desvio do segmento ST ≥ 0,5 mm em pelo menos duas derivações contíguas no ECG.
6. Uso recente de ácido acetilsalicílico (AAS) nos últimos 7 dias.
7. Angina severa nos últimos 24 horas, com dois ou mais episódios.

Cada critério pontua 1, e a pontuação total (0 a 7) correlaciona-se com o risco de eventos como infarto, necessidade de revascularização ou morte em 14 dias:

Baixo risco: 0-2 pontos.
Risco intermediário: 3-4 pontos.
Alto risco: 5-7 pontos.

Question 4

Um paciente de 58 anos apresenta dor torácica que melhora ao repouso e com uso de nitrato sublingual. O ECG é normal e os marcadores cardíacos estão negativos. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) IAMCST
B) IAMSST
C) Angina instável
D) Miocardite

Answer 4

O diagnóstico mais provável é C) Angina instável.

Angina instável é caracterizada por dor torácica em repouso, recente ou agravada (crescendo em intensidade, duração ou frequência). Marcada por ausência de elevação de marcadores cardíacos e alterações no ECG.

O ECG normal e marcadores cardíacos negativos excluem infarto agudo do miocárdio (IAM), tanto com supradesnivelamento de ST (IAMCST) quanto sem supradesnivelamento (IAMSST), pois estes geralmente apresentam alterações no ECG ou elevação de marcadores cardíacos.

A miocardite normalmente apresenta sintomas como febre, mialgia e pode ter alterações específicas no ECG, como supra ou infra de ST difuso.

Question 5

A classificação de Killip-Kimball é usada para:
A) Estratificar o risco de mortalidade no IAM.
B) Avaliar o risco de reestenose pós-angioplastia.
C) Estimar a necessidade de revascularização no IAMSST.
D) Definir a gravidade de angina estável crônica.

Answer 5

Resposta correta: A) Estratificar o risco de mortalidade no IAM.

A classificação de Killip-Kimball é amplamente utilizada para estratificar o risco de mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), com base na presença de sinais clínicos de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.

Ela divide os pacientes em quatro classes:

**Classe I **: Sem sinais de insuficiência cardíaca.

Classe II: Presença de congestão pulmonar leve/moderada ou estertores basais.

Classe III: Edema agudo de pulmão.

Classe IV: Choque cardiogênico.

Question 6

Uma mulher de 68 anos apresenta dor torácica associada a dispneia e sudorese. ECG com supradesnivelamento do segmento ST em DII, DIII e aVF. Qual é a artéria mais provavelmente acometida?
A) Descendente anterior
B) Circunflexa
C) Coronária direita
D) Tronco da coronária esquerda

Answer 6

A resposta correta é C) Coronária direita.

O supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF indica um infarto agudo do miocárdio (IAM) inferior. A artéria mais frequentemente associada a esse padrão é a coronária direita (CD), responsável pela irrigação da parede inferior do ventrículo esquerdo, nodo sinoatrial (em 60% dos casos) e nodo atrioventricular (em 85% dos casos).

A descendente anterior está relacionada a infartos anteriores (V1-V4). A circunflexa pode causar infartos inferiores, mas é menos comum e geralmente se associa a supradesnível em V5, V6, DI e aVL. Já o tronco da coronária esquerda provoca infartos extensos, afetando múltiplas áreas (anterior e lateral), e não apenas inferior.

Question 7

Em um paciente com dor torácica aguda e ECG normal, o diagnóstico de IAM pode ser excluído por:
A) Ausência de alterações na CK-MB.
B) Normalização das troponinas após 6 horas.
C) Teste ergométrico negativo.
D) Ausência de dor após nitrato sublingual.

Answer 7

Resposta correta: ** B) Normalização das troponinas após 6 horas.**

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) não pode ser excluído apenas pela ausência de alterações iniciais no ECG ou nos marcadores de necrose miocárdica como a CK-MB. A troponina, que é o marcador mais sensível e específico para IAM, deve ser avaliada seriada. A normalização das troponinas após 6 horas, em pacientes com dor torácica aguda e sem alterações no ECG, permite descartar o diagnóstico de IAM, considerando que o marcador atinge níveis detectáveis dentro de 3 a 6 horas após o início do evento isquêmico

Question 8

Na angina estável crônica, qual exame tem maior acurácia para detectar isquemia miocárdica?
A) Teste ergométrico
B) Cintilografia miocárdica com dipiridamol
C) Ecocardiograma transtorácico
D) Angiotomografia de coronárias

Answer 8

Resposta correta: B) Cintilografia miocárdica com dipiridamol
A cintilografia miocárdica com estresse farmacológico (como dipiridamol) é o exame com maior acurácia para detectar isquemia miocárdica na angina estável crônica. Este método avalia tanto a perfusão miocárdica quanto a presença de áreas de isquemia ou cicatriz, sendo particularmente útil em pacientes incapazes de realizar exercícios físicos.

Question 9

Qual das opções abaixo não é critério diagnóstico para SCA?
A) Dor torácica típica
B) Elevação de troponinas
C) Novo bloqueio de ramo esquerdo no ECG
D) Normalização de troponinas após 3 horas

Answer 9

Resposta correta: D) Normalização de troponinas após 3 horas

A normalização das troponinas após 3 horas não é um critério diagnóstico para síndrome coronariana aguda (SCA). Pelo contrário, a elevação das troponinas é um dos critérios essenciais para o diagnóstico de SCA com infarto, indicando lesão miocárdica.

A dor torácica típica é um critério clínico fundamental, e um novo bloqueio de ramo esquerdo no ECG é considerado uma alteração elétrica sugestiva de isquemia e pode ser usado como critério diagnóstico em contextos específicos. Já a normalização precoce das troponinas sugere ausência de necrose miocárdica e, portanto, não configura SC

Question 10

Qual é o principal mecanismo fisiopatológico da SCA?
A) Vasoespasmo coronariano
B) Rotura de placa aterosclerótica com trombose subsequente
C) Aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio
D) Hipoperfusão por estenose fixa da artéria coronária

Answer 10

Resposta correta: B) Rotura de placa aterosclerótica com trombose subsequente

O principal mecanismo fisiopatológico da síndrome coronariana aguda (SCA) é a rotura de uma placa aterosclerótica instável, levando à trombose subsequente. Essa trombose pode obstruir parcial ou completamente o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, resultando em isquemia miocárdica aguda e, dependendo da extensão e localização, um infarto do miocárdio.

Question 11

Um homem de 62 anos, hipertenso, tabagista e diabético, apresenta dor torácica em aperto há 1 hora, irradiada para o braço esquerdo, acompanhada de sudorese profusa e náuseas. Na admissão, o ECG mostra supradesnivelamento de ST em V2-V4. Não há acesso a hemodinâmica no local. Qual é a conduta imediata?
A) Realizar trombólise com alteplase e transferir para centro com angioplastia.
B) Administrar oxigênio, morfina e nitratos, e manter observação.
C) Administrar apenas AAS e encaminhar para coronariografia eletiva.
D) Iniciar heparina de baixo peso molecular e aguardar 12 horas para trombólise.

Question 12

Uma mulher de 68 anos, previamente hipertensa, relata dor torácica progressiva aos esforços nos últimos 4 meses, que alivia com repouso. Durante o atendimento, não há alterações no ECG nem elevação de troponinas. Um teste ergométrico evidencia infra de ST em esforço. Qual seria a próxima etapa diagnóstica?
A) Solicitar ecocardiograma transtorácico.
B) Indicar coronariografia.
C) Reavaliar com novos marcadores cardíacos em 6 horas.
D) Solicitar cintilografia miocárdica com estresse.

Question 13

Um homem de 56 anos, com antecedente de infarto há 2 anos, apresenta angina instável há 3 dias. ECG com infra de ST em DII, DIII e aVF. Troponinas levemente elevadas. Ele é estratificado como alto risco pelo escore GRACE. Qual é a conduta?
A) Angioplastia emergencial nas primeiras 2 horas.
B) Angioplastia precoce em até 24 horas.
C) Manutenção de tratamento conservador com otimização medicamentosa.
D) Indicação de cirurgia de revascularização miocárdica.

Question 14

Um homem de 60 anos com antecedente de fibrilação atrial permanente e uso de apixabana apresenta dor torácica há 6 horas. ECG com supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Troponinas estão elevadas. O paciente é submetido à angioplastia primária com colocação de stent farmacológico na coronária direita. Qual anticoagulante deve ser utilizado no pós-procedimento?
A) Suspender apixabana e iniciar varfarina com INR alvo de 2-3.
B) Manter apixabana associada a clopidogrel.
C) Manter apixabana associada a AAS e clopidogrel por 1 ano.
D) Trocar apixabana por enoxaparina subcutânea.

Question 15

Uma mulher de 72 anos, com antecedente de insuficiência renal crônica, é admitida com dor torácica atípica. ECG com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo. Marcadores cardíacos elevados. Qual é o manejo mais adequado?
A) Angioplastia emergencial.
B) Teste de esforço farmacológico com ecocardiograma.
C) Tratamento clínico com monitoramento em UTI.
D) Indicação de ressonância cardíaca para avaliar viabilidade miocárdica.

Question 16

Um homem de 55 anos, com antecedente de hipertensão, chega ao PS com dor torácica intensa há 30 minutos. ECG mostra supradesnivelamento de ST em V1-V6 e D1. Qual a localização mais provável do infarto?
A) Infarto inferior.
B) Infarto anterolateral extenso.
C) Infarto posterior.
D) Infarto de ventrículo direito.

Question 17

Um homem de 75 anos com angina estável progressiva apresenta-se com dor torácica de início há 2 horas, irradiada para mandíbula e associada a dispneia. ECG com infra de ST em V4-V6. Troponinas positivas. Qual artéria é mais provavelmente acometida?
A) Descendente anterior.
B) Circunflexa.
C) Coronária direita.
D) Tronco da coronária esquerda.

Question 18

Um paciente de 65 anos foi submetido a angioplastia primária há 3 dias por IAMCST inferior. No pós-operatório, ele apresenta dor torácica pleurítica, febre e atrito pericárdico. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Trombose do stent.
B) Pericardite pós-IAM (síndrome de Dressler).
C) Dissecção coronariana.
D) Reestenose intra-stent.

Question 19

Uma mulher de 58 anos apresenta sintomas sugestivos de angina instável. ECG com ondas T invertidas em V2-V5, mas sem supra de ST. Troponinas estão negativas. O escore TIMI é baixo. Qual é a conduta inicial?
A) Realizar coronariografia imediata.
B) Iniciar heparina e reavaliar troponinas em 6 horas.
C) Iniciar tratamento conservador com otimização medicamentosa.
D) Agendar teste ergométrico para avaliação funcional.

Question 20

Um homem de 68 anos com antecedente de diabetes e hipertensão é admitido com dor torácica típica há 5 horas. ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. A angiografia revela oclusão proximal da coronária direita. Qual complicação precoce está mais associada a essa localização?
A) Choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito.
B) Ruptura do septo interventricular.
C) Aneurisma de ventrículo esquerdo.
D) Insuficiência mitral aguda por isquemia do músculo papilar.

Question 21

Um homem de 70 anos apresenta dor torácica típica há 12 horas, acompanhada de náuseas e sudorese. ECG mostra inversão de ondas T em V1-V4. Troponinas estão elevadas. Ele não tem contraindicação para anticoagulação. Qual é a conduta mais indicada?
A) Iniciar trombólise com alteplase.
B) Realizar angioplastia primária emergencial.
C) Adotar manejo conservador com anticoagulante e nitrato.
D) Solicitar cintilografia miocárdica para estratificação de risco.

Question 22

Um paciente de 65 anos com hipertensão e dislipidemia é admitido com quadro de dor torácica atípica. ECG sem alterações isquêmicas. Troponinas estão normais. O escore GRACE é baixo. Qual é o próximo passo?
A) Realizar coronariografia imediata.
B) Realizar teste ergométrico antes da alta.
C) Solicitar ressonância cardíaca.
D) Iniciar anticoagulação e manter em observação por 48 horas.

Question 23

Um homem de 60 anos, diabético e tabagista, é admitido com IAMCST anterolateral. Após angioplastia primária bem-sucedida, evolui com piora clínica, hipotensão (PA: 80/50 mmHg) e estertores pulmonares. Ecocardiograma mostra fração de ejeção de 25%. Qual é o manejo inicial?
A) Dobutamina intravenosa.
B) Nitroglicerina em infusão contínua.
C) Diurético de alça em alta dose.
D) Iniciar suporte ventilatório invasivo.

Question 24

Um homem de 72 anos com antecedente de insuficiência renal crônica é admitido com IAMCST inferior. ECG também mostra elevação de ST em V4R. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
A) Administração de fluidos intravenosos.
B) Iniciar nitroglicerina endovenosa.
C) Realizar trombólise com alteplase.
D) Administrar furosemida para prevenir congestão.

Answer 24

A resposta correta é A) Administração de fluidos intravenosos.

Este paciente apresenta IAMCST inferior com supradesnivelamento de ST em V4R, um achado que indica infarto do ventrículo direito (VD). A prioridade no infarto de VD é garantir uma boa pré-carga com fluidos intravenosos, especialmente em pacientes que apresentam hipotensão, uma vez que o VD é extremamente dependente do retorno venoso para manter o débito cardíaco. A hipovolemia pode agravar a hipotensão, que é comum no infarto de VD devido à redução da pré-carga.

A administração de fluidos intravenosos (soro fisiológico ou ringer lactato) é essencial para otimizar o retorno venoso e melhorar o débito cardíaco.

A nitroglicerina endovenosa é contraindicada no infarto de VD, pois pode reduzir ainda mais a pré-carga, agravando a hipotensão.

Embora a reperfusão seja fundamental no IAMCST, o paciente deve ser avaliado para angioplastia primária. Trombólise é reservada para situações em que angioplastia não está disponível e pode ser arriscada em pacientes com insuficiência renal (risco de sangramento).

A utilização de furosemida é desnecessário no manejo inicial, pois a a principal necessidade do infarto de VD é restaurar a pré-carga, não reduzi-la.

Question 25

Um homem de 58 anos com antecedentes de IAM prévio e colocação de stent apresenta dor torácica há 2 horas. ECG com supradesnivelamento de ST em V2-V5. Ele não faz uso regular de antiagregantes. Qual é a explicação mais provável para sua condição atual?
A) Trombose aguda do stent.
B) Reestenose do stent.
C) Vasoespasmo coronariano.
D) Isquemia secundária por anemia.

Answer 25

Resposta correta: A) Trombose aguda do stent

Esse fenômeno ocorre quando um coágulo se forma dentro do stent implantado previamente, o que pode causar uma obstrução aguda e resultar em isquemia do miocárdio, evidenciada pelo supradesnivelamento do ST no ECG.

A trombose do stent é uma complicação grave e frequentemente está associada à ausência ou interrupção do uso de antiagregantes plaquetários, como o ácido acetilsalicílico ou clopidogrel, que são indicados após a colocação do stent para prevenir a formação de coágulos. No caso do paciente descrito, que não faz uso regular de antiagregantes, essa complicação é ainda mais provável.

Outras opções, como reestenose do stent (formação de estreitamento dentro do stent devido a uma resposta de cicatrização excessiva), ou vasoespasmo coronariano (que pode causar dor torácica temporária devido a constrição transitória dos vasos), são menos prováveis. A isquemia secundária por anemia também poderia ocorrer, mas geralmente não causaria um supradesnivelamento do ST tão pronunciado nas derivações mencionadas.

Question 26

Um paciente de 55 anos é admitido com dor torácica há 3 horas e infra de ST em V1-V4. Troponinas elevadas. Na angiografia, observa-se lesão crítica na artéria descendente anterior proximal. Qual complicação tardia está mais associada a esse padrão de infarto?
A) Aneurisma ventricular.
B) Pericardite.
C) Ruptura do ventrículo livre.
D) Trombose venosa profunda.

Answer 26

O aneurisma ventricular ocorre quando a área do miocárdio infartado se enfraquece e se distende, formando uma dilatação permanente. Esse tipo de complicação é comum após infartos extensos na parede anterior, especialmente em lesões da artéria descendente anterior. Pode levar a insuficiência cardíaca crônica, arritmias e até a tromboembolismo.

Question 27

Um homem de 65 anos, hipertenso e dislipidêmico, é admitido com dor torácica típica de início há 30 minutos. ECG sem alterações. Troponinas normais na admissão. O escore TIMI é 3. Qual a melhor abordagem?
A) Coronariografia em até 24 horas.
B) Tratamento conservador com monitoramento.
C) Repetir troponinas em 6 horas antes de decidir conduta.
D) Realizar teste ergométrico antes da alta.

Answer 27

Os critérios que compõem o escore TIMI incluem:

1.	**Idade ≥ 65 anos** - 1 ponto

2.	Pelo menos **3 fatores de risco para doença arterial coronariana** (hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, história familiar positiva) - 1 ponto

3.	**Dor torácica de início recente** (menos de 24 horas) - 1 ponto

4.	**Uso de aspirina nos últimos 7 dias** - 1 ponto

5.	**Elevados níveis de troponinas ou CK-MB** - 1 ponto

6.	**Alterações no ECG** (supra de ST ou depressão de ST) significativas - 1 ponto

7.	**Histórico de doença arterial coronariana** (IAM prévio, stent ou revascularização) - 1 ponto

O escore TIMI é classificado em uma escala de 0 a 7 pontos. Quanto maior o escore, maior é o risco de complicações, e a abordagem terapêutica pode ser mais agressiva, como a indicação de coronariografia precoce.

As categorias de risco são as seguintes:

0 a 2 pontos: Baixo risco, tratamento conservador pode ser considerado.

3 a 4 pontos: Risco intermediário, pode ser indicada uma investigação invasiva precoce.

5 a 7 pontos: Alto risco, geralmente indica necessidade de intervenção urgente, como coronariografia precoce.

Question 28

Uma mulher de 63 anos, previamente hígida, é admitida com dor torácica e dispneia aguda. ECG com supra de ST em V1-V3. Angiografia coronariana não revela lesões obstrutivas. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Cardiomiopatia de Takotsubo.
B) Miocardite viral aguda.
C) Tromboembolismo pulmonar.
D) Dissecção coronariana espontânea.

Answer 28

A cardiomiopatia de Takotsubo, também conhecida como “síndrome do coração partido”, é uma condição que pode ser desencadeada por estresse físico ou emocional intenso. Ela causa uma disfunção ventricular temporária, com apresentação clínica semelhante a um infarto, incluindo dor torácica e alterações no ECG, como o supra de ST, mas sem obstrução significativa nas artérias coronárias. Esse padrão é mais comumente observado em mulheres, especialmente após um evento estressante ou emocional.

Question 29

Um paciente de 50 anos é admitido com dor torácica irradiada para o braço esquerdo há 1 hora. ECG com elevação de ST em DII, DIII e aVF. Após trombólise com tenecteplase, não há resolução do supradesnivelamento de ST. Qual é o próximo passo?
A) Repetir dose de trombolítico.
B) Transferir para angioplastia de resgate.
C) Iniciar anticoagulação com enoxaparina.
D) Adicionar clopidogrel ao tratamento.

Answer 29

Resposta correta: B) transferir para angioplastia de resgate

O paciente apresentou dor torácica com elevação de ST nas derivações DII, DIII e aVF, sugerindo um infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). A trombólise com tenecteplase foi realizada, mas, como não houve resolução do supradesnivelamento de ST, a abordagem indicada é a angioplastia de resgate. Esse procedimento deve ser realizado o mais rápido possível, preferencialmente em até 90 minutos após a trombólise, quando não há resposta adequada ao trombolítico, para restaurar a perfusão miocárdica e reduzir os danos ao miocárdio.

Question 30

Uma mulher de 70 anos, hipertensa e diabética, é admitida com dor torácica de início há 1 hora. ECG sem supra de ST, mas com inversão de ondas T em múltiplas derivações. Troponinas elevadas. Qual marcador prognóstico é mais relevante para determinar sua conduta?
A) Escore GRACE.
B) Escore TIMI.
C) Presença de bloqueio de ramo esquerdo no ECG.
D) Nível de BNP ou NT-proBNP.

Answer 30

O escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) é um dos marcadores prognósticos mais relevantes para avaliar a gravidade de um infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSST) e para ajudar a determinar a conduta. Ele leva em consideração fatores como idade, pressão arterial, frequência cardíaca, troponinas e a presença de insuficiência renal, entre outros, para calcular o risco de eventos adversos, como morte, infarto do miocárdio recorrente e necessidade de revascularização precoce.

No caso de uma paciente com dor torácica, troponinas elevadas e alterações no ECG, o escore GRACE é particularmente útil para identificar pacientes com maior risco e ajudar na decisão de tratamento, incluindo a possibilidade de uma abordagem invasiva precoce.

A inversão de ondas T ocorre quando há um processo isquêmico que afeta a repolarização ventricular, frequentemente associada a infarto do miocárdio ou angina instável. A presença de inversões de ondas T em várias derivações, especialmente quando associadas a sintomas clínicos de dor torácica e aumento de marcadores de necrose miocárdica, como a troponina, é um sinal comum de síndrome coronariana aguda (SCA). Esse padrão pode indicar uma diminuição do fluxo sanguíneo para o miocárdio, resultando em isquemia, que pode evoluir para infarto se não tratado rapidamente.

Question 31

Um homem de 68 anos apresenta dor torácica típica há 8 horas, acompanhada de sudorese. ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Após angioplastia primária, desenvolve bloqueio atrioventricular total. Qual é a conduta inicial para o manejo do bloqueio?
A) Inserção de marcapasso transvenoso.
B) Administração de atropina endovenosa.
C) Observação com monitorização contínua.
D) Implantação de marcapasso definitivo.

Answer 31

Resposta correta: A) Inserção de marca-passo transvenoso

O bloqueio atrioventricular total (BAV de terceiro grau) pode ocorrer após um infarto do miocárdio, especialmente quando o infarto afeta a artéria coronária direita, que irriga o nó sinoatrial e o nó atrioventricular.

A instalação de um marcapasso transvenoso temporário é indicada para manter a frequência cardíaca adequada enquanto se monitora a evolução do paciente.

Question 32

Um paciente de 75 anos com diagnóstico de angina estável apresenta piora progressiva dos sintomas, com dor em repouso nas últimas 24 horas. ECG com infra de ST em múltiplas derivações. Troponinas normais. Qual é o próximo passo?
A) Angiografia coronariana imediata.
B) Iniciar tratamento com betabloqueador e nitrato.
C) Realizar teste de esforço antes da alta.
D) Iniciar trombólise com tenecteplase.

Answer 32

O próximo passo adequado, neste caso, seria angiografia coronariana imediata, para avaliar a presença de lesões coronárias críticas e determinar a necessidade de intervenção como angioplastia ou colocação de stent. A angina instável pode evoluir para um infarto do miocárdio, e a angiografia precoce ajuda a identificar rapidamente essas condições.

O tratamento com betabloqueador e nitrato pode ser parte do manejo inicial, mas a abordagem invasiva com angiografia tem prioridade em pacientes com quadro de angina instável, especialmente em casos com ECG sugestivo de isquemia aguda.

Question 33

Um homem de 62 anos com insuficiência cardíaca e FEVE de 25% é admitido com IAMCST. Após angioplastia, evolui com hipotensão (PA: 85/55 mmHg) e aumento da pressão venosa jugular. ECG mostra baixa voltagem difusa. Qual complicação deve ser considerada?
A) Ruptura do septo ventricular.
B) Tamponamento cardíaco.
C) Choque cardiogênico.
D) Insuficiência mitral aguda.

Question 34

Uma mulher de 65 anos, hipertensa e diabética, é admitida com dor torácica há 12 horas. ECG mostra infra de ST em V4-V6. Troponinas estão elevadas. A coronariografia revela lesão crítica na artéria circunflexa. Qual é a estratégia terapêutica mais indicada?
A) Realizar angioplastia coronariana percutânea.
B) Iniciar terapia fibrinolítica.
C) Adotar manejo conservador com anticoagulação.
D) Aguardar resolução da dor antes de intervenção.

Question 35

Um homem de 55 anos com história de IAM prévio é admitido com quadro de dor torácica súbita, palidez e diaforese. ECG com ritmo ventricular acelerado. Após cardioversão, o paciente mantém instabilidade clínica. Qual é o próximo passo?
A) Implantar desfibrilador cardíaco implantável.
B) Realizar angioplastia emergencial.
C) Iniciar amiodarona endovenosa.
D) Monitorar o paciente em unidade de terapia intensiva.

Question 36

Um paciente de 67 anos com IAMSST é submetido a coronariografia que revela lesão de 50% na artéria descendente anterior e 70% na artéria circunflexa. Ele permanece assintomático após a internação. Qual é o manejo mais apropriado?
A) Realizar revascularização miocárdica cirúrgica.
B) Adotar manejo clínico otimizado.
C) Realizar angioplastia com stent nas duas artérias.
D) Solicitar teste de perfusão miocárdica antes de decidir conduta.

Question 37

Um homem de 70 anos é admitido com dor torácica, ECG com supradesnivelamento de ST em V2-V5. Durante a angioplastia primária, ocorre parada cardíaca em fibrilação ventricular. Após desfibrilação, ele permanece hipotenso e anúrico. Qual é o manejo mais apropriado?
A) Iniciar suporte circulatório com dispositivo de assistência ventricular.
B) Realizar reposição volêmica agressiva.
C) Suspender o procedimento e transferir para terapia intensiva.
D) Iniciar terapia com levosimendana.

Question 38

Uma mulher de 58 anos é admitida com quadro de dor torácica há 6 horas. ECG com infra de ST em DII, DIII e aVF. Troponinas elevadas. Após manejo inicial, persiste com dor e insuficiência mitral aguda no ecocardiograma. Qual é a explicação mais provável?
A) Ruptura de músculo papilar.
B) Tamponamento cardíaco.
C) Tromboembolismo pulmonar.
D) Aneurisma ventricular.

Answer 38

Resposta correta: A) Ruptura de músculo papilar.

A ruptura de músculo papilar é uma complicação grave e frequente após infarto do miocárdio, especialmente envolvendo a artéria coronária direita, que irriga a parede inferior do coração. Esta complicação leva à insuficiência mitral aguda devido à falha do músculo papilar que suporta a válvula mitral, resultando em regurgitação mitral significativa e, frequentemente, em sinais de congestão pulmonar. A elevação de troponinas e o infra de ST em DII, DIII e aVF indicam envolvimento da parede inferior do coração, sugerindo que a ruptura do músculo papilar seja a explicação mais provável.

Question 39

Um paciente de 62 anos com angina estável é avaliado para tratamento. Ele tem antecedente de DPOC e hipertensão. Durante teste ergométrico, apresenta depressão do segmento ST em múltiplas derivações. Qual é a conduta mais indicada?
A) Iniciar terapia com nitrato de longa ação.
B) Solicitar coronariografia para planejamento terapêutico.
C) Iniciar bloqueadores de canal de cálcio.
D) Continuar manejo clínico com ajuste de betabloqueadores.

Answer 39

Resposta correta: B) Solicitar coronariografia para planejamento terapêutico.

A depressão do segmento ST durante o teste ergométrico em um paciente com angina estável sugere a presença de isquemia miocárdica. Embora o teste ergométrico tenha sua utilidade para estratificação de risco e avaliação funcional, a presença de alterações significativas no ECG, como a depressão do segmento ST em múltiplas derivações, indica que uma avaliação mais detalhada das artérias coronárias é necessária. A coronariografia é o exame padrão para visualizar as obstruções coronárias e ajudar no planejamento terapêutico, que pode envolver angioplastia, stents ou outras intervenções, dependendo do grau de obstrução identificado.

Question 40

Um homem de 45 anos é admitido com dor torácica e supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Após trombólise, ECG mostra resolução completa do supra de ST, mas o paciente apresenta piora clínica com hipotensão e sinais de congestão pulmonar. Qual é a explicação mais provável?
A) Ruptura do septo interventricular.
B) Insuficiência mitral aguda.
C) Choque hipovolêmico.
D) Síndrome do coração direito.

Answer 40

Resposta correta: B) Insuficiência mitral aguda.

A piora clínica com hipotensão e sinais de congestão pulmonar após a trombólise e a resolução do supradesnivelamento do ST no ECG pode ser explicada por insuficiência mitral aguda. Essa condição pode ocorrer após um infarto do miocárdio, especialmente em infartos envolvendo a parede inferior do coração (como sugerido pelo supra de ST em DII, DIII e aVF). A ruptura da corda tendínea ou da musculatura papilar pode causar insuficiência mitral aguda, resultando em regurgitação mitral significativa, sobrecarga de volume no átrio esquerdo e congestão pulmonar.

Question 41

Um homem de 68 anos, diabético e hipertenso, apresenta dor torácica irradiando para o braço esquerdo há 3 horas. ECG revela infradesnivelamento de ST em V1-V4 e elevação discreta de troponinas. Após anticoagulação e antiplaquetários, permanece instável com hipotensão. Qual é a próxima etapa mais indicada?
A) Revascularização miocárdica de emergência.
B) Angioplastia coronariana precoce.
C) Terapia fibrinolítica.
D) Otimizar manejo clínico em unidade intensiva.

Answer 41

Resposta correta: B) Angioplastia coronariana precoce.

Dado que o paciente apresenta dor torácica com infradesnivelamento de ST em V1-V4, elevação discreta de troponinas e hipotensão persistente após o uso de anticoagulantes e antiplaquetários, ele está provavelmente sofrendo de síndrome coronariana aguda com elevação de troponinas, o que pode indicar a presença de uma obstrução coronária significativa. A melhor abordagem neste cenário seria a angioplastia coronariana precoce, que visa restaurar o fluxo sanguíneo para o miocárdio e melhorar a perfusão, especialmente em pacientes instáveis.

Question 42

Uma mulher de 75 anos com dor torácica há 2 horas apresenta supradesnivelamento de ST em V2-V6 no ECG. O hospital não possui angioplastia disponível, e o tempo estimado para transferência é de 3 horas. Qual é a melhor abordagem inicial?
A) Realizar terapia fibrinolítica imediatamente.
B) Transferir para angioplastia primária.
C) Iniciar anticoagulação e monitorar evolução.
D) Solicitar ecocardiograma para confirmar o diagnóstico antes de tratar.

Answer 42

Resposta correta: A) Realizar terapia fibrinolítica imediatamente.

Dada a apresentação de dor torácica com supradesnivelamento de ST em V2-V6, que sugere um infarto do miocárdio com supradesnível de ST (IAM com ST elevado), e considerando que a angioplastia primária não está disponível e o tempo estimado para transferência é de 3 horas, a terapia fibrinolítica é a abordagem mais adequada. Ela deve ser administrada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 30 a 60 minutos do início dos sintomas para melhorar o prognóstico do paciente e reduzir a mortalidade.

Question 43

Um homem de 64 anos apresenta dor torácica há 6 horas. ECG com infra de ST em DII, DIII e aVF. Coronariografia revela lesão de 90% na artéria circunflexa proximal. Ele evolui com insuficiência renal aguda após o procedimento. Qual é a conduta mais apropriada para prevenção de nefropatia por contraste?
A) Hidratação com solução salina e N-acetilcisteína.
B) Iniciar diurético de alça antes do próximo exame.
C) Suspender anticoagulantes.
D) Administrar bicarbonato de sódio intravenoso.

Question 44

Uma paciente de 58 anos apresenta angina típica ao esforço. ECG basal é normal. Durante teste ergométrico, apresenta infradesnivelamento de ST em V5-V6. Qual exame deve ser realizado a seguir para melhor avaliação da isquemia miocárdica?
A) Ecocardiograma com estresse farmacológico.
B) Ressonância magnética cardíaca.
C) Angiotomografia de coronárias.
D) Coronariografia invasiva.

Answer 44

O ecocardiograma com estresse farmacológico é uma boa opção para avaliar a isquemia miocárdica em pacientes que apresentam angina típica e resultados sugestivos de isquemia, como o infradesnivelamento de ST em V5-V6 durante o teste ergométrico. Esse exame é capaz de detectar alterações na função sistólica do ventrículo esquerdo, que indicam isquemia ou infarto.

Question 45

Um homem de 70 anos com IAMCST submetido a angioplastia apresenta febre persistente e leucocitose 5 dias após o procedimento. O ecocardiograma transesofágico mostra vegetações na valva mitral. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Endocardite infecciosa.
B) Síndrome de Dressler.
C) Pericardite aguda.
D) Tromboembolismo pulmonar.

Question 46

Um homem de 60 anos com história de IAMCST há 6 meses apresenta dispneia progressiva e sopro sistólico novo no foco mitral. O ecocardiograma revela insuficiência mitral grave com dilatação do ventrículo esquerdo. Qual é a conduta mais indicada?
A) Reparo cirúrgico da valva mitral.
B) Manejo clínico otimizado com diuréticos.
C) Angioplastia de resgate.
D) Implante de dispositivo de assistência ventricular.

Answer 46

Resposta correta: A) Reparo cirúrgico da valva mitral.

A insuficiência mitral pós-infarto pode ser causada por disfunção do músculo papilar ou 8*ruptura das cordas tendíneas**, mas também pode ser associada à dilatação do ventrículo esquerdo, que altera a geometria da valva mitral. Quando há insuficiência mitral grave e sintomas de insuficiência cardíaca, a abordagem ideal é a correção cirúrgica, seja por reparo ou substituição da valva mitral, dependendo da avaliação do tipo de lesão e da viabilidade do reparo.

O uso de diuréticos pode ser necessário para controle de congestão e redução dos sintomas de insuficiência cardíaca, mas, quando a insuficiência mitral é grave, o manejo clínico isolado não é suficiente a longo prazo. O reparo ou substituição da valva mitral é indicado para corrigir a causa subjacente da insuficiência mitral.

A angioplastia de resgate é indicada quando há oclusões coronarianas persistentes após um IAMCST, mas neste caso a insuficiência mitral grave é uma complicação mecânica do infarto, não relacionada diretamente à obstrução coronariana. A abordagem primária deve ser a cirurgia de reparo da valva mitral.

O dispositivo de assistência ventricular pode ser indicado em casos de insuficiência cardíaca refratária, especialmente em pacientes com dano miocárdico severo e disfunção ventricular grave. No entanto, no contexto de insuficiência mitral grave associada a dilatação do ventrículo esquerdo pós-infarto, o tratamento cirúrgico da valva mitral é a primeira linha de manejo.

Question 47

Um homem de 55 anos com dor torácica há 12 horas é admitido com ECG mostrando supra de ST em DII, DIII e aVF. Durante a angioplastia, ocorre ruptura do vaso coronariano. Qual é a melhor estratégia imediata?
A) Implantar stent revestido com medicamentos.
B) Realizar tamponamento com balão intraluminal.
C) Transferir para cirurgia de revascularização de emergência.
D) Iniciar terapia fibrinolítica adjuvante.

Answer 47

Resposta correta: C) Transferir para cirurgia de revascularização de emergência.

A ruptura do vaso coronariano durante a angioplastia é uma complicação grave e rara que resulta em um dano estrutural significativo da artéria coronária. Quando isso ocorre, a melhor estratégia imediata é a transferência para cirurgia de revascularização de emergência, para reparar a ruptura e restaurar a perfusão miocárdica de forma adequada. A cirurgia de revascularização, como a bypass coronariano, pode ser necessária para resolver a oclusão e evitar a evolução para um infarto macroscópico ou choque cardiogênico.

Embora os stents sejam eficazes para tratar a oclusão coronariana, a ruptura do vaso coronariano é uma situação de emergência onde a cirurgia é o tratamento de escolha. A colocação de um stent pode não ser suficiente para reparar o dano estrutural e pode agravar a complicação, tornando a abordagem cirúrgica mais adequada.

O balão intraluminal é utilizado principalmente para tratamento de oclusões coronarianas durante a angioplastia, mas a ruptura do vaso coronariano envolve um dano estrutural mais complexo. Embora o balão possa temporariamente tamponar a ruptura, a cirurgia continua sendo a melhor abordagem a longo prazo para corrigir o problema.

A terapia fibrinolítica é indicada para desobstruir vasos coronarianos, mas não é eficaz em casos de ruptura vascular, onde há uma lesão estrutural da artéria. A terapia fibrinolítica poderia agravar a situação, aumentando o risco de hemorragias e complicações adicionais.

Question 48

Um homem de 59 anos com dor torácica e supradesnivelamento de ST em V1-V3 é submetido a trombólise com sucesso. Ele apresenta reinfarto com novo supra de ST 48 horas depois. Qual é a conduta mais apropriada?
A) Realizar angioplastia coronariana emergencial.
B) Repetir a terapia fibrinolítica.
C) Iniciar amiodarona para prevenir arritmias .
D) Administrar nitrato intravenoso.

Answer 48

Resposta correta: A) Realizar angioplastia coronariana emergencial.

O paciente apresenta um reinfarto com novo supra de ST 48 horas após a trombólise inicial, o que indica que a trombose do vaso tratado anteriormente pode ter ocorrido, levando ao bloqueio novamente da circulação coronariana. A melhor abordagem neste cenário é a realização de angioplastia coronariana emergencial para restabelecer a perfusão do miocárdio. A angioplastia é mais eficaz do que a terapia fibrinolítica repetida em casos de reinfarto, pois permite revascularizar diretamente a artéria obstruída e minimizar o dano miocárdico.

Embora a trombólise seja eficaz nas primeiras horas após o infarto, a repetição da terapia fibrinolítica não é a abordagem de primeira linha em pacientes com reinfarto. Em vez disso, a angioplastia coronariana é preferida, pois tem maior sucesso na revascularização e menor risco de complicações comparada à terapia com trombolíticos.

A amiodarona é útil em casos de arritmias ventriculares, mas a prioridade neste caso é restaurar a perfusão coronariana para evitar maior dano miocárdico. A angioplastia deve ser realizada primeiro para restaurar a circulação, e somente após a estabilização da perfusão, se necessário, a amiodarona pode ser considerada para o controle de arritmias.

Embora o nitrato intravenoso seja útil para controle de angina e redução da carga ventricular, ele não trata a causa subjacente do reinfarto, que é a oclusão coronariana. O foco principal deve ser restaurar a perfusão miocárdica, e a angioplastia coronariana é a intervenção mais apropriada nesse caso.

Question 49

Uma mulher de 72 anos é admitida com dor torácica e ECG com inversão de onda T em múltiplas derivações. Troponinas estão elevadas. Após o manejo inicial, apresenta hipotensão e sinais de congestão pulmonar. Qual complicação deve ser suspeitada?
A) Disfunção ventricular esquerda grave.
B) Ruptura de parede livre do miocárdio.
C) Insuficiência mitral aguda por isquemia.
D) Miocardite fulminante

Answer 49

Resposta correta: A) Disfunção ventricular esquerda grave.

A disfunção ventricular esquerda grave é uma complicação comum após IAM, especialmente quando há grande extensão do dano miocárdico. Isso pode levar a uma redução significativa na função de bombeamento do coração, resultando em hipotensão e sinais de congestão pulmonar, como observado no caso da paciente.

Embora a ruptura de parede livre possa ser uma complicação catastrófica do IAM, é relativamente rara e costuma ocorrer entre o 5º e o 14º dia após o infarto. Essa condição se caracteriza por um quadro de tamponamento cardíaco, com sinais agudos de choque e instabilidade hemodinâmica. Não é o caso típico apresentado, onde a paciente está em um quadro mais precoce com sinais de congestão pulmonar.

A insuficiência mitral aguda pode ocorrer em pacientes com IAM devido à disfunção da musculatura papilar ou ruptura da corda tendínea, mas essa complicação costuma se apresentar com estertores pulmonares, sibilos e sintomas de insuficiência cardíaca à medida que a regurgitação mitral progressiva leva à sobrecarga do ventrículo esquerdo. Embora possível, não é a explicação mais provável para o quadro descrito, já que a paciente está mais comumente enfrentando disfunção ventricular esquerda.

A miocardite fulminante é uma condição inflamatória do miocárdio, geralmente causada por infecção viral ou, raramente, por reações autoimunes. Embora possa ter sintomas semelhantes ao IAM, a elevação da troponina é menos pronunciada, e os sinais de congestão pulmonar são mais indicativos de disfunção ventricular secundária ao IAM. Além disso, a miocardite fulminante tipicamente não apresenta os mesmos padrões de alteração no ECG ou os sinais clínicos que se esperaria após um infarto.

Question 50

Um homem de 68 anos com insuficiência cardíaca pós-infarto apresenta dor torácica recorrente, apesar de angioplastia bem-sucedida na artéria descendente anterior há 6 meses. ECG atual é normal, e o ecocardiograma mostra fração de ejeção de 35%. Qual é o próximo passo mais indicado?
A) Realizar teste de perfusão miocárdica.
B) Indicar nova coronariografia.
C) Ajustar betabloqueadores para dose máxima tolerada.
D) Considerar implante de desfibrilador automático.

Answer 50

A resposta correta é A) Realizar teste de perfusão miocárdica.

Neste caso, o paciente apresenta dor torácica recorrente, mesmo após uma angioplastia bem-sucedida, com um ECG atual normal e uma fração de ejeção reduzida de 35%. A dor torácica persistente, apesar da revascularização, sugere a possibilidade de isquemia miocárdica residual ou de novas lesões em territórios coronarianos não abordados na angioplastia anterior. O teste de perfusão miocárdica é indicado para avaliar a presença e a extensão de isquemia funcional e identificar áreas viáveis do miocárdio que podem se beneficiar de uma nova intervenção, como revascularização. Este exame pode detectar isquemia miocárdica subclínica que não é evidente em exames convencionais, como o ECG ou ecocardiograma.

A coronariografia seria indicada em casos de isquemia confirmada pelo teste de perfusão, mas não é a primeira escolha sem a confirmação de isquemia, pois ela é mais invasiva e envolve riscos.

O ajuste de betabloqueadores é uma conduta terapêutica padrão em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, já que melhora a sobrevida e controla os sintomas. No entanto, ajustar os betabloqueadores não resolve a questão da dor torácica recorrente, que pode ser causada por isquemia não detectada.

O implante de desfibrilador automático pode ser considerado em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida para prevenção primária de morte súbita, mas não é a prioridade neste momento, pois o manejo inicial deve focar em diagnosticar e tratar a causa da dor torácica, que provavelmente está relacionada à isquemia.