Insuficiência Cardíaca Flashcards
Um homem de 67 anos apresenta dispneia progressiva há 3 meses, ortopneia e edema em membros inferiores. Ele tem histórico de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e um infarto agudo do miocárdio há 2 anos. O ecocardiograma mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 35%. Ele está em uso de enalapril 10 mg 2x/dia e furosemida 40 mg/dia. Qual a próxima conduta recomendada?
A) Trocar enalapril por sacubitril/valsartana.
B) Adicionar carvedilol.
C) Aumentar a dose da furosemida para 80 mg/dia.
D) Iniciar espironolactona.
E) Iniciar dapagliflozina.
A próxima conduta recomendada é adicionar carvedilol (opção B). Este paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), com FEVE de 35% e sintomas de congestão. Segundo as diretrizes, beta-bloqueadores (como carvedilol, bisoprolol ou metoprolol) devem ser introduzidos precocemente em pacientes estáveis, pois reduzem mortalidade, hospitalizações e remodelamento ventricular.
Apesar de ser eficaz na redução de mortalidade, sacubitril/valsartana, essa troca é recomendada somente para pacientes que permanecem sintomáticos após terapia otimizada com IECA, beta-bloqueadores e antagonistas de mineralocorticoides (ARM).
A dose de diuréticos é ajustada conforme a congestão clínica. Não há evidências de que o aumento da furosemida melhore o prognóstico, sendo uma medida apenas paliativa.
A espironolactona é indicada após a introdução de IECA e beta-bloqueadores em pacientes com FEVE ≤ 35% que permanecem sintomáticos.
Embora as gliflozinas tenham forte evidência em ICFEr, sua introdução é preferida após a implementação dos pilares principais: IECA, beta-bloqueadores e ARM.
Uma paciente de 72 anos com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) apresenta dispneia aos mínimos esforços e foi internada recentemente por descompensação. Sua FEVE é de 55%, o BNP está elevado, e ela apresenta hipertensão arterial de difícil controle. Qual a intervenção que mais reduz hospitalizações neste cenário?
A) Sacubitril/valsartana.
B) Beta-bloqueadores.
C) Espironolactona.
D) Dapagliflozina.
E) Hidralazina com nitratos.
Resposta correta: D) Dapagliflozina.
O manejo da ICFEp é baseado no controle de comorbidades, manejo de congestão e uso de terapias que têm mostrado benefício na redução de hospitalizações. As gliflozinas, como dapagliflozina, têm evidências sólidas para reduzir hospitalizações em ICFEp.
A Sacubitril/valsartana tem evidências em ICFEp para redução de hospitalizações em subgrupos específicos, mas não possui o mesmo impacto consistente em todos os pacientes como as gliflozinas.
Embora úteis no manejo da hipertensão e controle de frequência cardíaca, não há evidências robustas de que os beta-bloqueadores reduzam hospitalizações em ICFEp.
A Espironolactona pode ser considerada em casos selecionados para reduzir hospitalizações em ICFEp, especialmente em pacientes com evidências de sobrecarga de volume. No entanto, seu benefício é mais limitado em comparação com as gliflozinas.
Hidralazina com nitratos possuem indicação específica para ICFE com FEVE reduzida em afrodescendentes ou na presença de intolerância a IECA/BRAs. Não é padrão em ICFEp.
Um homem de 58 anos apresenta sintomas de insuficiência cardíaca descompensada. Exame físico: pressão arterial de 85/60 mmHg, frequência cardíaca de 105 bpm, estertores bibasais e edema em membros inferiores. BNP elevado. Qual o perfil hemodinâmico mais provável e a conduta inicial?
A) Quente e úmido – iniciar furosemida.
B) Quente e seco – iniciar vasodilatador.
C) Frio e úmido – iniciar dobutamina.
D) Frio e seco – iniciar noradrenalina.
E) Quente e úmido – restringir sódio.
Resposta correta: A) Quente e úmido – iniciar furosemida.
Este paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca descompensada, como estertores bibasais, edema em membros inferiores, pressão arterial baixa (85/60 mmHg) e frequência cardíaca elevada (105 bpm), além de BNP elevado, o que sugere congestão e sobrecarga de volume. O perfil hemodinâmico mais provável neste cenário é quente e úmido, caracterizado por adequada perfusão tecidual (quente), embora com sinais de congestão (úmido).
A conduta inicial recomendada é iniciar furosemida, um diurético de alça, para reduzir a sobrecarga de volume e aliviar os sintomas de congestão, como o edema e a dispneia. A furosemida é eficaz na diminuição da retenção de líquidos, ajudando na melhora dos estertores pulmonares e na redução do edema.
O perfil “quente e seco” não é o mais adequado aqui, pois o paciente está claramente com sobrecarga de volume. Vasodilatadores são mais indicados em pacientes com hipertensão e sem congestão significativa.
O perfil “frio e úmido” seria mais indicativo de hipoperfusão grave, mas este paciente não apresenta sinais claros de hipoperfusão, como extremidades frias ou pressão arterial extremamente baixa.
O perfil “frio e seco” sugere um quadro de **hipotensão e hipoperfusão grave **(como no choque cardiogênico), o que não se aplica ao paciente, pois ele está com pressão arterial baixa, mas não em choque.
A restrição de sódio é importante no manejo da insuficiência cardíaca, mas a prioridade inicial deve ser o controle da congestão com diuréticos, como a furosemida.
Uma mulher de 65 anos com insuficiência cardíaca foi diagnosticada com cardiomiopatia dilatada não isquêmica e fração de ejeção de 25%. Qual marcador é mais indicado para avaliar a progressão da doença?
A) Troponina T.
B) BNP ou NT-proBNP.
C) PCR (proteína C reativa).
D) D-dímero.
E) Ferritina sérica.
Resposta correta: B) BNP ou NT-proBNP.
O BNP (peptídeo natriurético tipo B) e o NT-proBNP (fragmento aminoterminal do proBNP) são marcadores específicos usados para avaliar a progressão da insuficiência cardíaca, independentemente da causa subjacente. Eles refletem a sobrecarga de volume e o estresse no miocárdio, sendo indicadores importantes da gravidade da insuficiência cardíaca. Em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica e fração de ejeção reduzida, os níveis elevados de BNP ou NT-proBNP estão correlacionados com a gravidade da doença, a descompensação clínica e o risco de hospitalizações e mortalidade.
A troponina é um marcador de dano miocárdico agudo, utilizado principalmente em infartos ou lesões cardíacas agudas, e não é adequado para avaliar a progressão crônica de cardiomiopatias como a cardiomiopatia dilatada.
A PCR é um marcador de inflamação sistêmica, mas não é específico para insuficiência cardíaca e não está diretamente relacionado com a progressão da doença cardíaca crônica.
O D-dímero é um marcador de coagulação e fibrinólise, útil para diagnóstico de trombose ou embolia pulmonar, mas não tem relação com a progressão de insuficiência cardíaca.
A ferritina pode ser usada para avaliar o estoque de ferro no corpo, mas não é um marcador específico para insuficiência cardíaca e não reflete a progressão da cardiomiopatia dilatada.
Um homem de 60 anos apresenta insuficiência cardíaca avançada com múltiplas internações por descompensação. Ele é refratário ao uso otimizado de medicações, incluindo IECA, betabloqueador e antagonista de receptor de mineralocorticoide. O ecocardiograma mostra FEVE de 20%, e ele apresenta bloqueio de ramo esquerdo no ECG. Qual seria o próximo passo mais apropriado?
A) Trocar IECA por sacubitril/valsartana.
B) Implantar um cardiodesfibrilador.
C) Considerar transplante cardíaco.
D) Indicar terapia de ressincronização cardíaca.
E) Iniciar digoxina.
Resposta correta: D) Indicar terapia de ressincronização cardíaca.
Este paciente apresenta insuficiência cardíaca avançada com fação de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 20%, caracterizando um quadro de insuficiência cardíaca grave. Além disso, ele tem um bloqueio de ramo esquerdo no ECG, que está associado a descoordenação da contratilidade ventricular, comprometendo ainda mais a função cardíaca. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), por meio de um marcapasso biventricular, é indicada em pacientes com insuficiência cardíaca grave e bloqueio de ramo esquerdo, como neste caso. A TRC melhora a função ventricular e reduz as hospitalizações, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida e sobrevida desses pacientes.
O uso de sacubitril/valsartana pode ser útil em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente os com FEVE reduzida. Contudo, a terapia de ressincronização cardíaca é mais indicada neste cenário, já que o paciente tem bloqueio de ramo esquerdo, o que compromete a contratilidade e o benefício da ressincronização.
A implantação de um cardiodesfibrilador (CDI) pode ser indicada em pacientes com insuficiência cardíaca grave e risco de arritmias ventriculares fatais. Porém, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é o próximo passo mais apropriado neste paciente, já que ele também apresenta bloqueio de ramo esquerdo, o que justifica a ressincronização para melhorar a função cardíaca.
O transplante cardíaco é uma opção em casos de insuficiência cardíaca refratária e grave, mas a terapia de ressincronização cardíaca é uma intervenção menos invasiva que deve ser tentada primeiro, considerando o quadro clínico e o bloqueio de ramo esquerdo.
A digoxina pode ser útil para controle da frequência cardíaca e em alguns casos de insuficiência cardíaca com fibrilação atrial, mas não tem um impacto direto significativo na melhora da função ventricular ou na terapia de ressincronização cardíaca.
Uma mulher de 45 anos é diagnosticada com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Ela inicia tratamento com sacubitril/valsartana, bisoprolol e espironolactona. Após 3 meses, a pressão arterial está em 90/60 mmHg, mas sem sintomas de hipotensão. Qual a conduta recomendada?
A) Manter a medicação como está.
B) Reduzir a dose do bisoprolol.
C) Suspender sacubitril/valsartana.
D) Reduzir a dose de espironolactona.
E) Aumentar o consumo de sódio.
Resposta correta: A) Manter a medicação como está.
A paciente está recebendo tratamento adequado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), com sacubitril/valsartana, bisoprolol e espironolactona, que são os medicamentos de primeira linha e têm mostrado benefícios em termos de sobrevida e redução de hospitalizações. A pressão arterial de 90/60 mmHg, embora baixa, não está causando sintomas de hipotensão, o que significa que ela está bem compensada e tolerando bem o tratamento.
O bisoprolol é um beta-bloqueador que ajuda a reduzir a mortalidade e melhorar a função cardíaca na ICFEr. Embora a paciente tenha uma pressão arterial de 90/60 mmHg, ela não apresenta sintomas de hipotensão, portanto não há necessidade de reduzir a dose. A redução de dose só seria indicada se houvesse sintomas de hipotensão ou bradicardia sintomática.
O sacubitril/valsartana é uma terapia de primeira linha na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), especialmente em pacientes com sintomas persistentes. A pressão arterial não está suficientemente baixa para justificar a suspensão do medicamento, e a paciente está assintomática.
A espironolactona pode causar hipotensão e hipercalemia, mas, como a paciente não apresenta sintomas de hipotensão, não há necessidade de reduzir a dose. A espironolactona tem benefícios comprovados na insuficiência cardíaca e deve ser mantida, a menos que haja sintomas adversos como hipercalemia ou insuficiência renal.
O aumento do consumo de sódio não é recomendado para pacientes com insuficiência cardíaca, pois pode agravar a retenção de líquidos e aumentar a sobrecarga ventricular. A redução do consumo de sódio é parte do manejo da insuficiência cardíaca.
Um homem de 70 anos apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Ele é hipertenso, diabético e obeso (IMC: 34 kg/m²). Quais os fatores mais prováveis que contribuíram para o desenvolvimento da sua condição?
A) Doença coronariana e hipertensão pulmonar.
B) Hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica.
C) Cardiomiopatia alcoólica e anemia.
D) Amiloidose e diabetes.
E) Estenose aórtica e fibrilação atrial.
Resposta correta: B) Hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) está frequentemente associada a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e disfunção diastólica, condições que comprometem o relaxamento do ventrículo esquerdo e aumentam as pressões de enchimento ventricular. Esses fatores são típicos em pacientes com hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus e obesidade, como no caso deste paciente, todos eles fatores de risco bem estabelecidos para ICFEp.
Embora a doença coronariana possa levar a insuficiência cardíaca, ela está mais comumente associada à fração de ejeção reduzida (ICFEr). A hipertensão pulmonar pode ser uma consequência da ICFEp, mas não é a causa primária neste caso.
A cardiomiopatia alcoólica está mais associada a ICFEr. A anemia, embora possa exacerbar os sintomas de insuficiência cardíaca, não é um fator causal importante para ICFEp.
A amiloidose é uma causa rara de ICFEp, mas não é o diagnóstico mais provável neste paciente, dado seu perfil clínico. O diabetes é um fator de risco importante, mas ele atua em conjunto com hipertrofia e disfunção diastólica.
A estenose aórtica pode causar insuficiência cardíaca, mas geralmente com sopro característico e achados específicos. A fibrilação atrial é uma consequência comum da ICFEp, mas não é uma causa primária no caso deste paciente.
Um paciente de 62 anos é admitido com insuficiência cardíaca descompensada e pressão arterial de 80/50 mmHg. Está usando dobutamina na UTI. Após 48 horas, a pressão arterial melhora, mas a FEVE continua em 15%. Qual é o próximo passo no manejo?
A) Continuar dobutamina.
B) Iniciar levosimendana.
C) Indicar suporte mecânico temporário.
D) Iniciar beta-bloqueador.
E) Avaliar para transplante cardíaco.
Uma paciente com insuficiência cardíaca de início recente apresenta febre, mialgia e queda abrupta na fração de ejeção (FEVE de 20%). Ela foi diagnosticada com miocardite viral. Qual seria o manejo inicial?
A) Corticoides e imunossupressores.
B) Terapia de suporte, incluindo diuréticos e inotrópicos.
C) Restrições dietéticas e uso de digoxina.
D) Imunoglobulina intravenosa.
E) Avaliar para transplante cardíaco precoce.
Resposta correta: B) Terapia de suporte, incluindo diuréticos e inotrópicos.
O manejo inicial da miocardite viral consiste principalmente em terapia de suporte, já que a inflamação miocárdica é geralmente autolimitada e a recuperação pode ocorrer espontaneamente. Nesta paciente, com fração de ejeção reduzida (FEVE 20%), os sintomas de insuficiência cardíaca devem ser tratados com diuréticos (para manejo da congestão) e, se necessário, inotrópicos (para melhorar a contratilidade ventricular). A prioridade é estabilizar a hemodinâmica e aliviar os sintomas enquanto o coração se recupera.
Embora corticoides e imunossupressores possam ser usados em casos de miocardite autoimune ou por hipersensibilidade, seu uso na miocardite viral não é rotineiro devido à falta de benefícios comprovados e ao risco de piorar a infecção viral.
Restrições dietéticas como redução de sódio são úteis no manejo da insuficiência cardíaca crônica, mas não são específicas ou suficientes para o manejo da miocardite aguda grave. O uso de digoxina é evitado em pacientes com miocardite devido ao risco de arrítmias.
Embora a imunoglobulina intravenosa tenha sido investigada como uma opção terapêutica em miocardite viral, os estudos não demonstraram benefícios consistentes, e ela não é recomendada de forma rotineira.
O transplante cardíaco só seria considerado em casos de miocardite fulminante com falência irreversível do miocárdio. Nesta fase inicial, a paciente deve receber suporte clínico enquanto o prognóstico a longo prazo é avaliado.
Um homem de 68 anos com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida está em uso de rivaroxabana. Ele apresenta creatinina sérica de 2,2 mg/dL e TFGe de 28 mL/min. Qual é a conduta apropriada em relação ao anticoagulante?
A) Manter rivaroxabana na mesma dose.
B) Suspender anticoagulação.
C) Trocar por apixabana com ajuste de dose.
D) Trocar por varfarina com INR alvo de 2-3.
E) Reduzir a dose de rivaroxabana.
Resposta correta: C) Trocar por apixabana com ajuste de dose.
A apixabana é o anticoagulante oral direto (DOAC) mais seguro e indicado para pacientes com insuficiência renal moderada a grave, como neste caso, com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 28 mL/min. Estudos demonstram que a apixabana é eficaz e apresenta menor risco de sangramento em comparação com outros DOACs em pacientes com insuficiência renal. A sua dose pode ser ajustada (2,5 mg 2x/dia) quando pelo menos dois dos seguintes critérios são atendidos: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg, ou creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL.
A rivaroxabana não é recomendada para pacientes com TFGe abaixo de 30 mL/min, pois aumenta o risco de acumulação do fármaco e de sangramento grave.
A anticoagulação não deve ser suspensa em pacientes com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, pois o risco de tromboembolismo sistêmico e AVC permanece elevado, especialmente com CHA2DS2-VASc ≥ 2.
A varfarina é uma alternativa válida em pacientes com insuficiência renal avançada (TFGe < 15 mL/min ou em diálise), mas apresenta maior risco de sangramento e requer monitorização rigorosa do INR. No caso deste paciente, a apixabana é preferida.
Mesmo com redução de dose, a rivaroxabana não é recomendada em TFGe < 30 mL/min devido ao risco aumentado de acúmulo do medicamento e sangramento.
Questão revisada:
Um homem de 65 anos com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 30%) é internado por descompensação. Apresenta pressão arterial de 100/70 mmHg, FC 90 bpm, estertores pulmonares e edema periférico. Ele faz uso de carvedilol 25 mg 2x/dia, sacubitril/valsartana 97/103 mg 2x/dia e espironolactona 25 mg/dia. Qual seria a principal intervenção para otimizar seu tratamento nesta internação?
A) Suspender carvedilol temporariamente.
B) Aumentar a dose de sacubitril/valsartana.
C) Administrar furosemida intravenosa.
D) Adicionar dapagliflozina.
E) Aumentar a dose de espironolactona.
Resposta correta: C) Administrar furosemida intravenosa.
O paciente apresenta perfil hemodinâmico B (quente e úmido), com sinais de congestão pulmonar (estertores) e edema periférico, mas sem sinais de hipoperfusão (extremidades quentes, pressão arterial limítrofe mas suficiente). Neste caso, o uso de diuréticos de alça intravenosos é a conduta inicial recomendada para aliviar a sobrecarga de volume e melhorar os sintomas.
A suspensão do beta-bloqueador só seria indicada em pacientes com hipoperfusão (perfil frio) ou instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso aqui. O carvedilol deve ser mantido em pacientes com perfil quente e estáveis.
Este paciente já está em dose máxima de sacubitril/valsartana, e aumentar a dose poderia precipitar hipotensão.
Apesar de as gliflozinas serem importantes no manejo crônico da ICFEr, elas não são indicadas como terapia de curto prazo para descompensações agudas.
A espironolactona já está em dose padrão (25 mg/dia), e aumentar sua dose não traria benefícios imediatos na descompensação.
Uma mulher de 75 anos com insuficiência cardíaca apresenta sinais clínicos de congestão. No exame físico, observa-se pressão arterial de 110/60 mmHg, jugular turgente, estertores pulmonares e edema em membros inferiores. O ecocardiograma revela FEVE de 50%. Qual exame complementar é o mais indicado para confirmar o diagnóstico e orientar o manejo?
A) BNP ou NT-proBNP.
B) Cateterismo cardíaco direito.
C) Radiografia de tórax.
D) Teste ergométrico.
E) Ressonância magnética cardíaca.
Resposta correta: A) BNP ou NT-proBNP.
Os biomarcadores natriuréticos, como BNP (peptídeo natriurético tipo B) ou NT-proBNP (fragmento N-terminal do pro-BNP), são fundamentais para avaliar e confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca, especialmente em casos de dúvida diagnóstica ou apresentação clínica atípica, como na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). Esses marcadores refletem o estresse e a sobrecarga de volume do coração, ajudando a diferenciar insuficiência cardíaca de outras causas de dispneia e congestão.
Cateterismo cardíaco direito, esse exame é útil para medir diretamente as pressões intracardíacas e orientar o manejo em casos graves ou refratários de insuficiência cardíaca. No entanto, não é indicado como exame de primeira linha, especialmente em pacientes estáveis.
Radiografia de tórax, embora possa identificar sinais de congestão pulmonar e cardiomegalia, a radiografia não é suficiente para confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca ou determinar a etiologia. É mais útil como exame complementar.
Teste ergométrico é usado para avaliar a capacidade funcional e detectar isquemia em pacientes estáveis, mas não é indicado para confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca em um quadro de descompensação.
A Ressonância magnética cardíaca é valiosa para avaliar doenças estruturais do miocárdio, como fibrose, miocardite ou cardiomiopatia infiltrativa (ex.: amiloidose). Contudo, não é o exame de escolha inicial para confirmação ou manejo de insuficiência cardíaca com FE preservada.
Um paciente de 70 anos com insuficiência cardíaca em estágio D (refratária a terapia medicamentosa) é avaliado para terapias avançadas. Ele apresenta FEVE de 15%, pressão arterial de 90/60 mmHg e múltiplas internações nos últimos 6 meses. Qual seria o próximo passo mais adequado?
A) Considerar dispositivo de assistência ventricular (DAV).
B) Aumentar doses de inibidores da ECA.
C) Iniciar levosimendana como terapia contínua.
D) Otimizar doses de beta-bloqueadores.
E) Indicar terapia de ressincronização cardíaca
Resposta correta: A) Considerar dispositivo de assistência ventricular (DAV).
Este paciente apresenta insuficiência cardíaca em estágio D, caracterizada por refratariedade ao tratamento medicamentoso, múltiplas internações, e sinais de baixo débito cardíaco (FEVE de 15% e pressão arterial de 90/60 mmHg). Nessa situação, o foco deve ser em terapias avançadas, como dispositivos de assistência ventricular (DAV) ou transplante cardíaco, dependendo da elegibilidade clínica.
Este paciente já apresenta pressão arterial muito baixa (90/60 mmHg), o que torna inviável o aumento das doses de IECA, pois poderia piorar a hipotensão e a perfusão tecidual.
Embora a levosimendana possa ser útil temporariamente para melhorar o débito cardíaco em situações agudas, não é indicada como estratégia contínua. Ela não altera o curso da doença e não é uma solução definitiva para estágio D.
Em pacientes com estágio D, doses otimizadas de beta-bloqueadores já teriam sido tentadas anteriormente. Além disso, este paciente apresenta hipotensão, o que contraindica o aumento da dose.
A terapia de ressincronização é indicada para pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e FE reduzida que ainda apresentam sintomas apesar de terapia otimizada. No entanto, o estágio D geralmente já ultrapassa o momento em que a ressincronização cardíaca seria benéfica.
Uma paciente de 68 anos com insuficiência cardíaca apresenta fração de ejeção preservada (FEVE 55%). Está em uso de espironolactona e furosemida. Apesar disso, mantém congestão e cansaço. Qual classe de medicamentos seria mais indicada para o manejo adicional?
A) Sacubitril/valsartana.
B) Betabloqueadores.
C) Inibidores de SGLT2.
D) Digoxina.
E) Antagonistas do cálcio.
Resposta correta: C) Inibidores de SGLT2.
Os inibidores de SGLT2, como dapagliflozina e empagliflozina, são recomendados no manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).
Embora o sacubitril/valsartana tenha mostrado benefício em alguns subgrupos de ICFEp (especialmente com FEVE mais próxima de 40%), as evidências são menos consistentes do que para os inibidores de SGLT2. É uma alternativa para casos selecionados, mas não é o próximo passo padrão neste cenário.
Betabloqueadores são indicados para ICFEp em casos com comorbidades específicas, como controle da frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial. Não são recomendados como terapia de rotina para manejo sintomático em ICFEp.
A digoxina pode ser útil para controle de frequência em casos de fibrilação atrial, mas não é indicada para ICFEp de forma geral. Além disso, ela não atua na redução de hospitalizações ou melhora de sintomas relacionados à congestão.
Medicamentos como anlodipino são usados para controle de hipertensão ou angina, mas não têm benefício específico no manejo da ICFEp.
Um homem de 64 anos é avaliado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 25%). Ele relata dispneia aos esforços moderados. Está em uso de sacubitril/valsartana e carvedilol em doses máximas toleradas. Qual parâmetro funcional é utilizado para classificar o grau de limitação física do paciente?
A) Classificação NYHA (New York Heart Association).
B) Escore de Duke.
C) Classificação Killip-Kimball.
D) Escore de TIMI.
E) Classificação CCS (Canadian Cardiovascular Society).
Resposta correta: A) Classificação de NYHA (New York Heart Association)
A Classificação NYHA é amplamente utilizada para avaliar a limitação física e os sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. Ela classifica os pacientes em quatro classes, de acordo com o grau de dispneia e cansaço experimentados durante atividades físicas:
• Classe I: Sem limitação das atividades físicas.
• Classe II: Limitação leve das atividades físicas, sem sintomas em repouso.
• Classe III: Limitação importante das atividades físicas, sintomas com atividades leves.
• Classe IV: Sintomas em repouso, incapacidade de realizar qualquer atividade física.
Um paciente de 60 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida está em acompanhamento ambulatorial. No último exame, foi observada hipercalemia (K+: 5,8 mEq/L) associada ao uso de espironolactona. Qual a conduta recomendada?
A) Suspender espironolactona e iniciar furosemida.
B) Diminuir a dose de espironolactona.
C) Suspender espironolactona e iniciar finerenona.
D) Introduzir resina de troca catiônica.
E) Continuar espironolactona e monitorar o potássio.
Resposta correta: C) Suspender espironolactona e iniciar finerenona.
O paciente apresenta hipercalemia (K+ 5,8 mEq/L), um efeito adverso potencialmente grave do uso de espironolactona, que é um antagonista do receptor de mineralocorticoides. Em situações de hipercalemia significativa, é necessário interromper o uso de espironolactona, pois o aumento do potássio pode causar arritmias graves e complicações hemodinâmicas.
Uma alternativa mais segura ao uso de espironolactona em pacientes com risco de hipercalemia é a finerenona, um antagonista do receptor de mineralocorticoides mais seletivo, com menor risco de hipercalemia em comparação com a espironolactona. Portanto, a substituição por finerenona é a conduta indicada nesse caso.
Embora a furosemida seja útil no controle da congestão, ela não trata a hipercalemia diretamente. A furosemida pode até exacerbar a hipocalemia, o que não resolve o problema de hipercalemia.
Diminuir a dose pode não ser suficiente para controlar a hipercalemia significativa, que no caso apresentado é de 5,8 mEq/L. A estratégia mais segura seria suspender a espironolactona e buscar uma alternativa mais segura, como a finerenona.
A resina de troca catiônica pode ser utilizada em situações de hipercalemia grave, mas não é a primeira linha de tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca. O foco inicial deve ser a interrupção da medicação causadora da hipercalemia (no caso, a espironolactona) e o ajuste terapêutico para evitar o risco de complicações.
Continuar com o uso de espironolactona na presença de hipercalemia significativa pode agravar o quadro e resultar em complicações graves, como arritmias. A hipercalemia deve ser tratada de forma ativa, com a suspensão da espironolactona.
Uma mulher de 74 anos com insuficiência cardíaca relata dispneia em repouso e ortopneia. O exame físico revela crepitações pulmonares, turgência jugular e edema +++ em membros inferiores. Qual seria a melhor abordagem inicial para manejo da congestão?
A) Aumentar doses de diuréticos de alça.
B) Iniciar vasodilatadores intravenosos.
C) Iniciar betabloqueador em baixa dose.
D) Implantar cateter venoso central para monitoração hemodinâmica.
E) Restrição hídrica rigorosa sem ajuste medicamentoso.
Resposta correta: A) Aumentar doses de diuréticos de alça.
A paciente apresenta sintomas de congestão significativa, como dispneia em repouso, ortopneia, crepitações pulmonares, turgência jugular e edema em membros inferiores. Esses são sinais claros de sobrecarga de volume, característica de descompensação de insuficiência cardíaca.
A abordagem inicial para manejo da congestão, nesses casos, deve focar na redução do excesso de líquido. *Diuréticos de alça (como furosemida)** são os medicamentos de primeira linha para aliviar a congestão em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, já que aumentam a excreção de líquidos e reduzem o edema, melhorando rapidamente os sintomas.
Embora os vasodilatadores (como nitroprussiato de sódio) possam ser úteis para reduzir a pressão de enchimento cardíaco e aliviar a congestão em alguns casos, eles não são a primeira linha de tratamento para manejo inicial da congestão em insuficiência cardíaca descompensada. Eles são usados em casos mais graves e resistentes a diuréticos, e requerem monitorização hemodinâmica rigorosa.
Betabloqueadores são fundamentais no tratamento a longo prazo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), mas não são indicados na fase aguda de descompensação congestiva. Eles podem agravar a insuficiência circulatória se administrados de maneira inadequada durante a fase aguda de congestão.
O cateter venoso central é mais usado em situações específicas para monitorização hemodinâmica em casos graves ou resistentes, mas não é a primeira medida terapêutica para manejo de congestão. A abordagem inicial deve ser medicamentosa, com diuréticos e, quando necessário, vasodilatadores.
Embora a restrição hídrica possa ser útil em alguns casos, não deve ser a única intervenção no manejo de insuficiência cardíaca descompensada. A redução do volume circulante com diuréticos é fundamental para melhorar os sintomas de congestão.
Um homem de 55 anos apresenta insuficiência cardíaca com FEVE de 35% e história de fibrilação atrial paroxística. Ele faz uso de bisoprolol e rivaroxabana. Qual deve ser a principal estratégia para controle do ritmo ou da frequência cardíaca?
A) Cardioversão elétrica seguida de manutenção do ritmo.
B) Aumentar a dose de bisoprolol.
C) Trocar bisoprolol por amiodarona.
D) Manter a frequência cardíaca abaixo de 110 bpm com beta-bloqueadores.
E) Iniciar anticoagulação com varfarina.
Resposta correta: D) Manter a frequência cardíaca abaixo de 110 bpm com beta-bloqueadores.
A principal estratégia para controle da fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE reduzida é manter a frequência cardíaca controlada. A meta recomendada pela Sociedade Europeia de Cardiologia para a frequência cardíaca é abaixo de 110 bpm em repouso, o que pode ser alcançado com o uso de beta-bloqueadores como bisoprolol, que já está sendo usado pelo paciente.
A cardioversão elétrica é uma estratégia válida em pacientes com fibrilação atrial persistente ou recorrente, mas o controle da frequência cardíaca é o primeiro objetivo em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente na fase inicial do tratamento. A cardioversão elétrica não é a primeira opção para controle de ritmo em pacientes com insuficiência cardíaca, pois a fibrilação atrial pode recidivar rapidamente, e o controle da frequência é mais importante.
Aumentar a dose de bisoprolol pode ser considerado* para ajustar o controle da frequência cardíaca, mas, na prática, o objetivo é manter a frequência cardíaca abaixo de 110 bpm. A dose ótima de bisoprolol já pode estar sendo alcançada, e outras abordagens, como ajustes em outras terapias ou, se necessário, a adição de outras medicações, devem ser consideradas. Não necessariamente a dose precisa ser aumentada.
A amiodarona é um antiarrítmico utilizado para controle do ritmo em fibrilação atrial, mas ela não é recomendada como primeira escolha em pacientes com insuficiência cardíaca, devido ao risco de efeitos colaterais significativos, como tóxicos para os pulmões e o fígado. Além disso, o controle de frequência é preferível a tentar restaurar o ritmo sinusal em muitos pacientes com insuficiência cardíaca.
O paciente já está em uso de rivaroxabana, que é um anticoagulante direto com eficácia comprovada em prevenir acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial. Não é necessário iniciar varfarina, pois a rivaroxabana já está sendo usada para anticoagulação.
Uma paciente com insuficiência cardíaca apresenta episódios frequentes de descompensação, com congestão sistêmica e pulmonar. Apesar do tratamento, a creatinina aumenta progressivamente, indicando síndrome cardiorrenal. Qual é a abordagem inicial mais apropriada?
A) Aumentar diuréticos de alça.
B) Reduzir a dose de inibidores da ECA.
C) Iniciar terapia com inibidores de SGLT2.
D) Considerar suporte renal contínuo.
E) Suspender todas as medicações nefrotóxicas.
Resposta correta: C) Iniciar terapia com inibidores de SGLT2.
A síndrome cardiorrenal (SCR) é uma condição complexa em que a insuficiência cardíaca e a disfunção renal se interrelacionam. O aumento progressivo da creatinina, com sinais de congestão sistêmica e pulmonar, sugere que a função renal do paciente está sendo prejudicada pela insuficiência cardíaca. O tratamento inicial mais apropriado inclui o uso de inibidores de SGLT2, como dapagliflozina ou empagliflozina, que têm mostrado benefícios significativos tanto na insuficiência cardíaca quanto na proteção renal.
Estudos como o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced demonstraram que os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de descompensação cardíaca, hospitalizações por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, independentemente de terem diabetes. Esses medicamentos são indicado especialmente em pacientes com síndrome cardiorrenal, pois têm efeitos benéficos no controle da congestão e proteção renal.
A diurese excessiva pode piorar a função renal em pacientes com síndrome cardiorrenal, pois pode levar a uma hipoperfusão renal adicional. Embora diuréticos de alça sejam úteis para controlar a congestão, aumentar a dose sem considerar outras abordagens pode ser prejudicial a longo prazo.
Os inibidores da ECA são fundamentais no tratamento da insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes com fração de ejeção reduzida, pois reduzem a carga sobre o coração e oferecem proteção renal. A redução da dose não é uma estratégia inicial adequada para síndrome cardiorrenal, a menos que haja hipotensão grave ou hipercalemia.
O suporte renal contínuo (como diálise) é uma opção reservada para pacientes com falência renal aguda grave e irreversível. Em pacientes com síndrome cardiorrenal, o foco inicial deve ser em medicações que melhorem tanto a função cardíaca quanto renal, como os inibidores de SGLT2, antes de considerar medidas tão invasivas.
Embora seja importante evitar medicações nefrotóxicas, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e certos antibióticos, a suspensão de todas as medicações pode ser prejudicial. Medicações fundamentais, como inibidores da ECA ou beta-bloqueadores, devem ser mantidas, salvo em casos de contraindicações específicas.
