SÍFILIS

Question 1

Sífilis

Answer 1

La sífiliso lúes es una enfermedad de transmisión sexual de origen bacteriano causada por el treponema pallidum.

Tiene una evolución lenta o crónica.

Es caracterizada por una amplia variedad de presentaciones clínicas, que le han hecho merecedora del nombre de la gran imitadora o la gran impostora.

La tercera enfermedad de transmisión más frecuente del mundo.

Question 2

Epidemiología

Answer 2

Ocurre con igual frecuencia en varones que en mujeres.

El 80% de mujeres infectadas está en edad reproductiva y en riesgo de transmitir la infección al feto, si llegaran a gestar.

Según la OPS en el año 2003. Las poblaciones de riesgo, en general, son usuarios de drogas endovenosas, pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hombres que tienen sexo con otros hombres.

Question 3

República Dominicana y sífilis

Answer 3

Se registran más de 10,000 personas contagiadas por ETS incluyendo a la sífilis.

La provincia de Santiago tiene una prevalencia de 18.9% de sífilis, la más alta del país, seguida de Santo Domingo, con 13.9%, y de Puerto Plata, con más de 10%.

Question 4

Agente etiológico

Answer 4

Treponema pallidum subespecie pallidum.

Bacteriamóvil espiroforme (con forma de hilo en espiral).

Orden:Spirochaetales.

Familia:Spirochaetaceae.

Su diámetro es de 0,1 a 0,2micrómetrosy su longitud entre 5 y 15 micrómetros.

Question 5

Subesp. carateum

Answer 5

mal de pinto

Question 6

Subesp. endemicum

Answer 6

sífilis endémica o bejel

Question 7

Subesp. pertenue

Answer 7

frambesia

Question 8

Características ag. etiológico

Answer 8

Se multiplica por multiplicación simple con división transversal.
Solo se puede cultivarin vitrodurante un breve período, 7días a 35°C, en medio particularmente enriquecido y en presencia de CO2.
En sangre conservada en hemoteca paratransfusionesla bacteria sobrevive entre 24 y 48.
Es sensible al calor y a la sequedad (42°C), tiene una susceptibilidad incesante a la penicilina.

Question 9

Treponema pallidum (características estructurales)

Answer 9

El treponema palidum no posee ninguna membrana célular y está protegido por una envoltura exterior con tres capas ricas en moléculas deácido N-acetil murámicoyN-acetil glucosamina.
En interior de la envoltura está la membrana externa que contiene peptidoglucano lo que le da la conservación de la integridad estructural del patógeno.
En el espacio periplasmico posee 6 endoflagelos los cuales le darán movilidad.
Poseen la enzima llamada hialuronidasa que desdobla el ac.hialuronico e incrementa la invasividad del microorganismo.

Question 10

Transmisión

Answer 10

• Transmisión persona a persona
• Contacto sexual: mediante el contacto de la piel con la ligera secreción que generan los chancros o por contacto con los clavos sifilíticos.
• Sexo oral: chancros en la boca, en el pene o vulva. También se puede transmitir en un beso
• Inoculación accidental
• Madre a hijo: A través de la placenta (sífilis congénita). A través del canal del parto (síflis connatal)

Question 11

Evolución natural y patogenia de la síilis no tratada.

SIFILIS TEMPRANA O FASE DE INCUBACIÓN

Answer 11

1) Treponema pallidum penetra mucosas íntegras o las erosiones microscópicas de la piel, a cabo de unas horas, llega a los vasos y llega a la circulación general antes de que aparezca la lesión primaria

Tiempo de reproducción in vivo durante la fase activa: ~30h
Período incubación es inversamente proporcional al número de microorganismos inoculados
Dosis infectante para la inoculación intradérmica es de 57 microorganismos

La lesión primaria aparece en el sitio de inoculación4-6 semanas cura de manera espontánea

Question 12

Histopatología sífilis temprana o fase de incubación

Answer 12

• Inflitración perivascular
• Linfocitos T CD4+ CD8+
• Plasmocitos
• Macrófagos
• Proliferación del endotelio capilar
• Obliteración de los vasos finos

VDRL: positiva a los 8-15 días de aparición del chancroAumento de actividad de NK

Question 13

Sífilis secundaria

Answer 13

Manifestaciones generalizadas parenquimatosa, generales y mucocutáneas. Microorganismos se encuentran en humor acuoso, 40% LCR, 85% ganglios cervicales.

Las lesiones secundarias remiten en 2-6 semanas y después de la infección pasa por una fase latente que sólo se detecta con pruebas serológicas.

• 15% de los sujetos con la forma secundaria sigue teniendo chancros activos o en cicatrización y las fases pueden superponerse con mayor frecuencia en individuos que también están infectados por VIH
• En otros pacientes, las lesiones secundarias aparecen varios meses después de curar el chancro y algunos individuos pueden pasar a la fase latente sin haber tenido nunca lesiones secundarias identi cables.

Question 14

Histopatología Sífilis secundaria

Answer 14

• Hiperqueratosis de la epidermis
• Linfocitos T CD4+ CD8+
• Proliferación del endotelio capilar
• Afluencia de leucocitos polimorfonucleares en papilas dérmicas

VDRL: positiva en 100%. Predominio de CD8+

Question 15

Sífilis latente temprana

Answer 15

A los 2 años, no síntomas, muy contagiosa.

Question 16

Sífilis terciaria

Answer 16

3-4 años
Antes de contar con los antibióticos
33% de las personas con sífilis latente no tratada terminaba por manifestar la enfermedad terciaria.
En el presente:
En países industrializados se ha eliminado casi por completo tal modalidad del trastorno, gracias al tratamiento específico de la sífilis temprana y latente y también a las medidas terapéuticas complementarias, excepto los casos de neurosífilis en personas infectadas por VIH.

Sin embargo, la afección asintomática del SNC se puede demostrar hasta en 25% de los pacientes con sífilis latente tardía. Se desconocen los factores que favorecen el desarrollo y el empeoramiento progresivo de la sífilis terciaria.

Question 17

En el pasado, los tipos más frecuentes de ataque terciario incluían:

Answer 17

• Gomas
• Sífilis cardiovascular
• Neurosífilis sintomática

Question 18

Manifestaciones clínicas sífilis primaria

Answer 18

-Chancro Primario. Pápula indolora, se erosiona y endurece, borde de consistencia cartilaginosa (característico a la palpación)

Varones heterosexuales: pene
Varones homosexuales: conducto anal, recto, boca, genitales externos
Mujeres: cérvix, labios vulvares

Se acompaña de linfadenopatías regionales en la 1ra semana

Involuciona 4-6 semanas

Question 19

MC sífilis secundaria

Answer 19

Exantema Cutáneo. Maculas rojo pálido o rosa circunscritas y no pruriginosas (tronco y zonas proximales de extremidades), lesiones papulosas distribuidas ampliamente (palmas y plantas)

Lesiones necróticas graves. Lúes maligna. Visto en VIH+

Alteración folículos pilosos. Origina alopecia irregular en piel parpados y barba. (5%)

Condilomas Planos. Pápulas se agrandan y forman lesiones amplias húmedas de color rosa o gris blanquecinas. Muy infectantes. Área perianal, vulva, escroto. (10%)

Placas mucosas. Erosiones de la mucosa superficial, indolora, gris con periferia roja. Boca o genitales. (10-15%)

Question 20

Síntomas generales sífilis secundaria

Answer 20

Dolor faríngeo (15-30%), fiebre (5-8%), perdida de peso (2-20%), malestar general (25%), anorexia (2-10%), cefalea (10%), meningismo (5%), meningitis aguda (1-2%)

-Signos oculares: alteraciones ópticas, uveítis o iritis

• Hepatitis sifilítica 25%
• Afectación renal
• Involucionan 1-6 meses

Question 21

MC sífilis latente

Answer 21

Pruebas serológicas positivas y LCR normal + Ausencia de manifestaciones clínicas + ausencia de tratamiento

Sospecha: 1) antecedentes de lesiones de s. primaria o secundaria 2) antecedentes de exposición a sífilis 3) Nacimiento con sífilis congénita

Sífilis latente temprana: se limita al primer año después de la infección

Sífilis latente tardía persiste 1 año o mas (lapso desconocido), intermitente en sangre, puede infectar al feto, donaciones de órganos y sangre

Question 22

3 culminaciones sífilis latente

Answer 22

1) infección permanente
2) curación espontánea con negativización de las pruebas dx
3) aparición se sífilis tardía

Question 23

Sífilis 3ria o tardía: sífilis cardiovascular

Answer 23

10 - 40 años después de la infección
Endarteritis obliterante de la vasa vasorum. Da lugar a: aortitis, insuficiencia aortica, aneurisma sacular, estenosis en coronarias.
Poco común
Rx de tórax: calcificación lineal de la aorta ascendente (aortitis sifilítica asintomática)
Los aneurismas sifilíticos no desencadenan disección aortica
Solo en 1:10 casos de aneurismas aórticos sifilíticos esta afectada la abdominal

Question 24

sífilis 3ria: sífilis benigna tardía (gomas)

Answer 24

Lesiones solitarias pequeñas

HP: inflamación granulomatosa, zona necrótica central, por endarteritis obliterante

No se ha aislado T. pallidum, pero la penicilina lo elimina

Afecta piel y esqueleto

Lesiones nodulares, indoloras, induradas que asemejan TB, lepra, sarcoidosis y micosis.

Question 25

sífilis 3ria: neurosífilis

Answer 25

Se considera una manifestación de la sífilis terciaria o tardía pero constituye un concepto inexacto.

Invasión temprana (primeras semanas o meses de la infección) afección asintomática (meses o años) manifestaciones neurológicas tempranas o tardías (en algunos casos)

Neurosifilis Asintomática
Sin síntomas ni signos del SNC + anomalías del LCR
Deben ser tratados. En especial VIH+

Question 26

Neurosífilis sintomática

Answer 26

1) Sífilis Meníngea
2) Sífilis Meningovascular
3) Parálisis General
4) Tabes Dorsal

Question 27

Sífilis congénita

Answer 27

Lesiones inician por lo general 4to mes de gestación
Riesgo de infección madre con sífilis no tratada 75-95%
Lesiones fetales son tardías

Question 28

Sífilis congénita, Manif. tempranas (2 primeros años)

Answer 28

Rinitis (23%), lesiones mococutáneas (35-41%), cambios óseos (61%), hepatoesplenomegalia (50%), linfadenopatías (32%), anemia (34%), ictericia (30%), trombocitopenia y leucocitosis, SNC (22%)
Muerte neonatal es causada por hemorragia pulmonar, infección bacteriana secundaria a hepatitis grave

Question 29

Sífilis congénita, Manif. tardías (>2 años)

Answer 29

Subclínica en 60% de los casos
Queratitis intersticial (5-25 años)
Sordera VIII par
Artropatía recurrente
Articulaciones de Clutton
Periostitis gomosa (5-2 años)
Lesiones destructivas paladar y tabique nasal
Dientes de Hutchinson
Molares en mora
Tibias en sable
Neurosífilis asintomática 33%
Neurosífilis sintomática 25% (de los >6 años)

Question 30

Dx directo

Answer 30

• El examen microscópico en campo oscuro del exudado de una lesión es útil para evaluar las lesiones cutáneas húmedas como:
  El chancro de la sifilis 1°.
  Condilomas planos.
  Placas mucosas de la sifilis 2°.
• Para establecer el dx basta con que se identifique a un sólo microorganismo móvil característico.
• El negativo no excluye el diagnostico de sífilis.
  El material de la mucosa oral y genital, tiene la complicación de que es habitadas por treponemas no patógenas.

Question 31

Otros dx directos

Answer 31

• PCR: dx díficiles como sífilis congénita, sífilis tardía y en detectar infección persistente en individuos que han recibido tratamiento ineficaz.
• Inmunofluorescencia: en tejidos, fluidos corporales, secreciones y exudados de lesiones. Permite diferencias treponemas patógenos de no patógenos, por una reacción de antígeno-anticuerpo.
• Inmunoperoxidasa: permite demostrar la presencia de treponemas en tejidos fijados por formaldehído.

Question 32

Métodos indirectos. PRUEBAS NO TREPONEMICAS

Answer 32

VDRL (venereal disease research laboratory)
RPR ( rapid plasma reagin)
USR (unheated-serum reagin)
TRUST (toluidine red unheated-serum test)

Las más usadas son RPR y VDRL.

Question 33

Falsos negativos

Answer 33

fenómeno de prozona.
bajo título de anticuerpos.
presencia de sustancias inhibidoras en el suero del paciente.
la temperatura ambiental fuera del rango de 23-29° C o error técnico.

Question 34

Falsos positivos

Answer 34

Pueden llegar a 10-30%
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Enfermedades autoinmunes.
Infecciones por otros treponemas.
Embarazo.
Ancianos
Muestras hemolisadas o contaminadas.

Question 35

Métodos directos treponémicos

Answer 35

FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) y sus variantes.
MHA-TP (Microhemaglutinación para T. pallidum).
TPI (T pallidum immobilization) obsoleto por su baja sensibilidad en la sífilis primaria.

Question 36

Métodos directos

Answer 36

Se utilizan como métodos de confirmación cuando una de las pruebas no-treponémicas es positiva.
Es el método de elección para el diagnóstico de la sífilis primaria a partir de las dos semanas después del contagio.
Se utiliza suero inactivado por calor, el que se coloca sobre una lámina donde se encuentra el Treponema pallidum es suspensión (por lo menos 30 microorganismos por campo). Luego de un tiempo de incubación, se observa.
La reacción se reporta en cruces de 1+ a 4+.

Question 37

Falsos positivos FTA-ABS

Answer 37

Falsos positivos en sueros con globulinas anormales, factores antinucleares y reumatoide, herpes genital, drogadicción, embarazo y diabetes.

Question 38

Falsos positivos MHA-TP

Answer 38

Falsos positivos en caso de lepra, embarazos, pian, diabetes y población sana

Question 39

Dx neurosífilis

Answer 39

El diagnóstico se basa en:
Características clínicas.
Anomalías bioquímicas y serológicas del LCR (VRDL, RPR y FTA-Abs)

La TAC y la RM pueden tener valor diagnóstico. (Para descartar otras enfermedades neurológicas)

Question 40

Dx sífilis cardiovascular

Answer 40

El diagnóstico se basa en:
Características clínicas.
Ecocardiografía.

Question 41

Pruebas durante el embarazo

Answer 41

Debe realizarse una prueba treponémica en el 3er trimestre de la gestación.

Al momento de terminar la gestación, para establecer el dx binomio madre-hijo.

Si la prueba no treponémica es reactiva, se realizará una prueba treponémica.

Question 42

Tx sifilis primaria, secundaria o temprana latente px sin alergia a penicilina

Answer 42

LCR normal o no analizado: penicilina G benzatínica (dosis única 2.4 mU por vía IM)
LCR anormal: tratar como neurosífilis.

Question 43

Tx sifilis primaria, secundaria o temprana latente px CON alergia a penicilina

Answer 43

LCR normal o no analizado: clorhidrato de tetraciclina (500 mg PO 4 veces al día) o doxiciclina (100 mg PO 2 veces/día) por 2 semanas.
LCR anormal: tratar como neurosífilis.

Question 44

Tx sifilis tardía latente ( o latente de duración no precisada), cardiovascular o terciaria benigna. Px SIN alergia a penicilina

Answer 44

LCR normal o no analizado: penicilina G benzatínica (2.4 mU por vía IM) cada semana durante 3 semanas.
LCR anormal: tratar como neurosífilis.

Question 45

Tx sifilis tardía latente ( o latente de duración no precisada), cardiovascular o terciaria benigna. Px CON alergia a penicilina

Answer 45

LCR normal y paciente sin infección por VIH: clorhidrato de tetraciclina (500 mg PO 4 veces al día) o doxiciclina (100 mg PO 2 veces/día) durante 4 semanas.
LCR normal y px infectado por VIH: desensibilización y tx con peniciclina si no es posible asegurar la observancia terapéutica.
LCR anormal: tratar como neurosífilis.

Question 46

Tx Neurosífilis ( asintomática o sintomática)

px SIN alergia a penicilina

Answer 46

Penicilina G cristalina acuosa ( 18-24 mU/día IV, con la adm. de 3-4 mU c/4 h o infusión continua IV) durante 10-14 días

o

Penicilian G procaínica acuosa (2.4 mU/día IM) y además, probenecid oral (500 mg 4 veces/día), ambos durante 10-14 días.

Question 47

Tx Neurosífilis ( asintomática o sintomática)

px CON alergia a penicilina

Answer 47

Desensibilización y tratamiento con penicilina

Question 48

Tx sífilis en el embarazo

Answer 48

Sin alergia a penicilina: Según la etapa clínica.

Con alergia a penicilina: desensibilización y tx con penicilina

Question 49

Reacción de Jarish-Herxeimer

Answer 49

Benigna
Fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea, neutrofilia y vasodilatación con hipotensión leve.
Lipoproteínas liberadas por t. pallidum en fase de muerte
12-24h
Contracciones uterinas prematuras leves

Question 50

Inmunidad a la sífilis

Answer 50

La resistencia adquirida a T. pallidum después de infección natural o experimental depende de la magnitud del estimulo antigénico, el cual a su vez depende del tamaño del inoculo y la duración de la infección (antes del tx)

Tanto la reacción humoral como la celular tienen importancia para la aparición de inmunidad y para la cicatrización de las lesiones.

La infiltración celular, sobre todo a base de linfocitos T y de macrófagos, genera un entorno de citocinas TH1 compatible con la eliminación de microorganismos por parte de los macrófagos activados.

Question 51

Inmunidad a la sífilis (2)

Answer 51

Proteína TprK. Quizá permite la persistencia de la infección y determina cierta susceptibilidad a la reinfección por otra cepa.

Estudios comparativos del genoma detectaron algunas variaciones de secuencia entre las cepas de T. pallidum.

Las cepas pueden diferenciarse por medio de metodos de tipifi cacion molecular y se esta estudiando una correlacion potencial entre el tipo molecular y las manifestaciones clinicas.