SÍFILIS Flashcards
Sífilis
La sífiliso lúes es una enfermedad de transmisión sexual de origen bacteriano causada por el treponema pallidum.
Tiene una evolución lenta o crónica.
Es caracterizada por una amplia variedad de presentaciones clínicas, que le han hecho merecedora del nombre de la gran imitadora o la gran impostora.
La tercera enfermedad de transmisión más frecuente del mundo.
Epidemiología
Ocurre con igual frecuencia en varones que en mujeres.
El 80% de mujeres infectadas está en edad reproductiva y en riesgo de transmitir la infección al feto, si llegaran a gestar.
Según la OPS en el año 2003. Las poblaciones de riesgo, en general, son usuarios de drogas endovenosas, pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hombres que tienen sexo con otros hombres.
República Dominicana y sífilis
Se registran más de 10,000 personas contagiadas por ETS incluyendo a la sífilis.
La provincia de Santiago tiene una prevalencia de 18.9% de sífilis, la más alta del país, seguida de Santo Domingo, con 13.9%, y de Puerto Plata, con más de 10%.
Agente etiológico
Treponema pallidum subespecie pallidum.
Bacteriamóvil espiroforme (con forma de hilo en espiral).
Orden:Spirochaetales.
Familia:Spirochaetaceae.
Su diámetro es de 0,1 a 0,2micrómetrosy su longitud entre 5 y 15 micrómetros.
Subesp. carateum
mal de pinto
Subesp. endemicum
sífilis endémica o bejel
Subesp. pertenue
frambesia
Características ag. etiológico
Se multiplica por multiplicación simple con división transversal.
Solo se puede cultivarin vitrodurante un breve período, 7días a 35°C, en medio particularmente enriquecido y en presencia de CO2.
En sangre conservada en hemoteca paratransfusionesla bacteria sobrevive entre 24 y 48.
Es sensible al calor y a la sequedad (42°C), tiene una susceptibilidad incesante a la penicilina.
Treponema pallidum (características estructurales)
El treponema palidum no posee ninguna membrana célular y está protegido por una envoltura exterior con tres capas ricas en moléculas deácido N-acetil murámicoyN-acetil glucosamina.
En interior de la envoltura está la membrana externa que contiene peptidoglucano lo que le da la conservación de la integridad estructural del patógeno.
En el espacio periplasmico posee 6 endoflagelos los cuales le darán movilidad.
Poseen la enzima llamada hialuronidasa que desdobla el ac.hialuronico e incrementa la invasividad del microorganismo.
Transmisión
- Transmisión persona a persona
- Contacto sexual: mediante el contacto de la piel con la ligera secreción que generan los chancros o por contacto con los clavos sifilíticos.
- Sexo oral: chancros en la boca, en el pene o vulva. También se puede transmitir en un beso
- Inoculación accidental
- Madre a hijo: A través de la placenta (sífilis congénita). A través del canal del parto (síflis connatal)
Evolución natural y patogenia de la síilis no tratada.
SIFILIS TEMPRANA O FASE DE INCUBACIÓN
1) Treponema pallidum penetra mucosas íntegras o las erosiones microscópicas de la piel, a cabo de unas horas, llega a los vasos y llega a la circulación general antes de que aparezca la lesión primaria
Tiempo de reproducción in vivo durante la fase activa: ~30h
Período incubación es inversamente proporcional al número de microorganismos inoculados
Dosis infectante para la inoculación intradérmica es de 57 microorganismos
La lesión primaria aparece en el sitio de inoculación4-6 semanas cura de manera espontánea
Histopatología sífilis temprana o fase de incubación
- Inflitración perivascular
- Linfocitos T CD4+ CD8+
- Plasmocitos
- Macrófagos
- Proliferación del endotelio capilar
- Obliteración de los vasos finos
VDRL: positiva a los 8-15 días de aparición del chancroAumento de actividad de NK
Sífilis secundaria
Manifestaciones generalizadas parenquimatosa, generales y mucocutáneas. Microorganismos se encuentran en humor acuoso, 40% LCR, 85% ganglios cervicales.
Las lesiones secundarias remiten en 2-6 semanas y después de la infección pasa por una fase latente que sólo se detecta con pruebas serológicas.
- 15% de los sujetos con la forma secundaria sigue teniendo chancros activos o en cicatrización y las fases pueden superponerse con mayor frecuencia en individuos que también están infectados por VIH
- En otros pacientes, las lesiones secundarias aparecen varios meses después de curar el chancro y algunos individuos pueden pasar a la fase latente sin haber tenido nunca lesiones secundarias identi cables.
Histopatología Sífilis secundaria
- Hiperqueratosis de la epidermis
- Linfocitos T CD4+ CD8+
- Proliferación del endotelio capilar
- Afluencia de leucocitos polimorfonucleares en papilas dérmicas
VDRL: positiva en 100%. Predominio de CD8+
Sífilis latente temprana
A los 2 años, no síntomas, muy contagiosa.
Sífilis terciaria
3-4 años
Antes de contar con los antibióticos
33% de las personas con sífilis latente no tratada terminaba por manifestar la enfermedad terciaria.
En el presente:
En países industrializados se ha eliminado casi por completo tal modalidad del trastorno, gracias al tratamiento específico de la sífilis temprana y latente y también a las medidas terapéuticas complementarias, excepto los casos de neurosífilis en personas infectadas por VIH.
Sin embargo, la afección asintomática del SNC se puede demostrar hasta en 25% de los pacientes con sífilis latente tardía. Se desconocen los factores que favorecen el desarrollo y el empeoramiento progresivo de la sífilis terciaria.
En el pasado, los tipos más frecuentes de ataque terciario incluían:
- Gomas
- Sífilis cardiovascular
- Neurosífilis sintomática
Manifestaciones clínicas sífilis primaria
-Chancro Primario. Pápula indolora, se erosiona y endurece, borde de consistencia cartilaginosa (característico a la palpación)
Varones heterosexuales: pene
Varones homosexuales: conducto anal, recto, boca, genitales externos
Mujeres: cérvix, labios vulvares
Se acompaña de linfadenopatías regionales en la 1ra semana
Involuciona 4-6 semanas
MC sífilis secundaria
Exantema Cutáneo. Maculas rojo pálido o rosa circunscritas y no pruriginosas (tronco y zonas proximales de extremidades), lesiones papulosas distribuidas ampliamente (palmas y plantas)
Lesiones necróticas graves. Lúes maligna. Visto en VIH+
Alteración folículos pilosos. Origina alopecia irregular en piel parpados y barba. (5%)
Condilomas Planos. Pápulas se agrandan y forman lesiones amplias húmedas de color rosa o gris blanquecinas. Muy infectantes. Área perianal, vulva, escroto. (10%)
Placas mucosas. Erosiones de la mucosa superficial, indolora, gris con periferia roja. Boca o genitales. (10-15%)
Síntomas generales sífilis secundaria
Dolor faríngeo (15-30%), fiebre (5-8%), perdida de peso (2-20%), malestar general (25%), anorexia (2-10%), cefalea (10%), meningismo (5%), meningitis aguda (1-2%)
-Signos oculares: alteraciones ópticas, uveítis o iritis
- Hepatitis sifilítica 25%
- Afectación renal
- Involucionan 1-6 meses
MC sífilis latente
Pruebas serológicas positivas y LCR normal + Ausencia de manifestaciones clínicas + ausencia de tratamiento
Sospecha: 1) antecedentes de lesiones de s. primaria o secundaria 2) antecedentes de exposición a sífilis 3) Nacimiento con sífilis congénita
Sífilis latente temprana: se limita al primer año después de la infección
Sífilis latente tardía persiste 1 año o mas (lapso desconocido), intermitente en sangre, puede infectar al feto, donaciones de órganos y sangre
3 culminaciones sífilis latente
1) infección permanente
2) curación espontánea con negativización de las pruebas dx
3) aparición se sífilis tardía
Sífilis 3ria o tardía: sífilis cardiovascular
10 - 40 años después de la infección
Endarteritis obliterante de la vasa vasorum. Da lugar a: aortitis, insuficiencia aortica, aneurisma sacular, estenosis en coronarias.
Poco común
Rx de tórax: calcificación lineal de la aorta ascendente (aortitis sifilítica asintomática)
Los aneurismas sifilíticos no desencadenan disección aortica
Solo en 1:10 casos de aneurismas aórticos sifilíticos esta afectada la abdominal
sífilis 3ria: sífilis benigna tardía (gomas)
Lesiones solitarias pequeñas
HP: inflamación granulomatosa, zona necrótica central, por endarteritis obliterante
No se ha aislado T. pallidum, pero la penicilina lo elimina
Afecta piel y esqueleto
Lesiones nodulares, indoloras, induradas que asemejan TB, lepra, sarcoidosis y micosis.
sífilis 3ria: neurosífilis
Se considera una manifestación de la sífilis terciaria o tardía pero constituye un concepto inexacto.
Invasión temprana (primeras semanas o meses de la infección) afección asintomática (meses o años) manifestaciones neurológicas tempranas o tardías (en algunos casos)
Neurosifilis Asintomática
Sin síntomas ni signos del SNC + anomalías del LCR
Deben ser tratados. En especial VIH+
Neurosífilis sintomática
1) Sífilis Meníngea
2) Sífilis Meningovascular
3) Parálisis General
4) Tabes Dorsal
Sífilis congénita
Lesiones inician por lo general 4to mes de gestación
Riesgo de infección madre con sífilis no tratada 75-95%
Lesiones fetales son tardías
Sífilis congénita, Manif. tempranas (2 primeros años)
Rinitis (23%), lesiones mococutáneas (35-41%), cambios óseos (61%), hepatoesplenomegalia (50%), linfadenopatías (32%), anemia (34%), ictericia (30%), trombocitopenia y leucocitosis, SNC (22%)
Muerte neonatal es causada por hemorragia pulmonar, infección bacteriana secundaria a hepatitis grave
Sífilis congénita, Manif. tardías (>2 años)
Subclínica en 60% de los casos Queratitis intersticial (5-25 años) Sordera VIII par Artropatía recurrente Articulaciones de Clutton Periostitis gomosa (5-2 años) Lesiones destructivas paladar y tabique nasal Dientes de Hutchinson Molares en mora Tibias en sable Neurosífilis asintomática 33% Neurosífilis sintomática 25% (de los >6 años)
Dx directo
- El examen microscópico en campo oscuro del exudado de una lesión es útil para evaluar las lesiones cutáneas húmedas como:
El chancro de la sifilis 1°.
Condilomas planos.
Placas mucosas de la sifilis 2°. - Para establecer el dx basta con que se identifique a un sólo microorganismo móvil característico.
- El negativo no excluye el diagnostico de sífilis.
El material de la mucosa oral y genital, tiene la complicación de que es habitadas por treponemas no patógenas.
Otros dx directos
- PCR: dx díficiles como sífilis congénita, sífilis tardía y en detectar infección persistente en individuos que han recibido tratamiento ineficaz.
- Inmunofluorescencia: en tejidos, fluidos corporales, secreciones y exudados de lesiones. Permite diferencias treponemas patógenos de no patógenos, por una reacción de antígeno-anticuerpo.
- Inmunoperoxidasa: permite demostrar la presencia de treponemas en tejidos fijados por formaldehído.
Métodos indirectos. PRUEBAS NO TREPONEMICAS
VDRL (venereal disease research laboratory)
RPR ( rapid plasma reagin)
USR (unheated-serum reagin)
TRUST (toluidine red unheated-serum test)
Las más usadas son RPR y VDRL.
Falsos negativos
fenómeno de prozona.
bajo título de anticuerpos.
presencia de sustancias inhibidoras en el suero del paciente.
la temperatura ambiental fuera del rango de 23-29° C o error técnico.
Falsos positivos
Pueden llegar a 10-30% Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Enfermedades autoinmunes. Infecciones por otros treponemas. Embarazo. Ancianos Muestras hemolisadas o contaminadas.
Métodos directos treponémicos
FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) y sus variantes.
MHA-TP (Microhemaglutinación para T. pallidum).
TPI (T pallidum immobilization) obsoleto por su baja sensibilidad en la sífilis primaria.
Métodos directos
Se utilizan como métodos de confirmación cuando una de las pruebas no-treponémicas es positiva.
Es el método de elección para el diagnóstico de la sífilis primaria a partir de las dos semanas después del contagio.
Se utiliza suero inactivado por calor, el que se coloca sobre una lámina donde se encuentra el Treponema pallidum es suspensión (por lo menos 30 microorganismos por campo). Luego de un tiempo de incubación, se observa.
La reacción se reporta en cruces de 1+ a 4+.
Falsos positivos FTA-ABS
Falsos positivos en sueros con globulinas anormales, factores antinucleares y reumatoide, herpes genital, drogadicción, embarazo y diabetes.
Falsos positivos MHA-TP
Falsos positivos en caso de lepra, embarazos, pian, diabetes y población sana
Dx neurosífilis
El diagnóstico se basa en:
Características clínicas.
Anomalías bioquímicas y serológicas del LCR (VRDL, RPR y FTA-Abs)
La TAC y la RM pueden tener valor diagnóstico. (Para descartar otras enfermedades neurológicas)
Dx sífilis cardiovascular
El diagnóstico se basa en:
Características clínicas.
Ecocardiografía.
Pruebas durante el embarazo
Debe realizarse una prueba treponémica en el 3er trimestre de la gestación.
Al momento de terminar la gestación, para establecer el dx binomio madre-hijo.
Si la prueba no treponémica es reactiva, se realizará una prueba treponémica.
Tx sifilis primaria, secundaria o temprana latente px sin alergia a penicilina
LCR normal o no analizado: penicilina G benzatínica (dosis única 2.4 mU por vía IM)
LCR anormal: tratar como neurosífilis.
Tx sifilis primaria, secundaria o temprana latente px CON alergia a penicilina
LCR normal o no analizado: clorhidrato de tetraciclina (500 mg PO 4 veces al día) o doxiciclina (100 mg PO 2 veces/día) por 2 semanas.
LCR anormal: tratar como neurosífilis.
Tx sifilis tardía latente ( o latente de duración no precisada), cardiovascular o terciaria benigna. Px SIN alergia a penicilina
LCR normal o no analizado: penicilina G benzatínica (2.4 mU por vía IM) cada semana durante 3 semanas.
LCR anormal: tratar como neurosífilis.
Tx sifilis tardía latente ( o latente de duración no precisada), cardiovascular o terciaria benigna. Px CON alergia a penicilina
LCR normal y paciente sin infección por VIH: clorhidrato de tetraciclina (500 mg PO 4 veces al día) o doxiciclina (100 mg PO 2 veces/día) durante 4 semanas.
LCR normal y px infectado por VIH: desensibilización y tx con peniciclina si no es posible asegurar la observancia terapéutica.
LCR anormal: tratar como neurosífilis.
Tx Neurosífilis ( asintomática o sintomática)
px SIN alergia a penicilina
Penicilina G cristalina acuosa ( 18-24 mU/día IV, con la adm. de 3-4 mU c/4 h o infusión continua IV) durante 10-14 días
o
Penicilian G procaínica acuosa (2.4 mU/día IM) y además, probenecid oral (500 mg 4 veces/día), ambos durante 10-14 días.
Tx Neurosífilis ( asintomática o sintomática)
px CON alergia a penicilina
Desensibilización y tratamiento con penicilina
Tx sífilis en el embarazo
Sin alergia a penicilina: Según la etapa clínica.
Con alergia a penicilina: desensibilización y tx con penicilina
Reacción de Jarish-Herxeimer
Benigna
Fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea, neutrofilia y vasodilatación con hipotensión leve.
Lipoproteínas liberadas por t. pallidum en fase de muerte
12-24h
Contracciones uterinas prematuras leves
Inmunidad a la sífilis
La resistencia adquirida a T. pallidum después de infección natural o experimental depende de la magnitud del estimulo antigénico, el cual a su vez depende del tamaño del inoculo y la duración de la infección (antes del tx)
Tanto la reacción humoral como la celular tienen importancia para la aparición de inmunidad y para la cicatrización de las lesiones.
La infiltración celular, sobre todo a base de linfocitos T y de macrófagos, genera un entorno de citocinas TH1 compatible con la eliminación de microorganismos por parte de los macrófagos activados.
Inmunidad a la sífilis (2)
Proteína TprK. Quizá permite la persistencia de la infección y determina cierta susceptibilidad a la reinfección por otra cepa.
Estudios comparativos del genoma detectaron algunas variaciones de secuencia entre las cepas de T. pallidum.
Las cepas pueden diferenciarse por medio de metodos de tipifi cacion molecular y se esta estudiando una correlacion potencial entre el tipo molecular y las manifestaciones clinicas.
