SHOCK SETTICO, Flashcards
DEFINIZIONE SHOCK SETTICO
Con questa espressione si intende una insufficienza circolatoria acuta e spesso mortale,
EZIOLOGIA SHOCK SETTICO
provocata da diversi microrganismi batterici di cui l’uomo sano è abituale portatore sulla cute, nella bocca, nelle fauci, nelle diverse cavità comunicanti con l’esterno e soprattutto nel grosso intestino. Gli stessi organismi batterici possono diventare aggressivi quando penetrano nei tessuti e quando si diffondono per le vie linfatiche e/o ematiche
CARATTERISTICHE COMUNI NEI BATTERI CHE POSSONO DETERMINARE SHOCK SETTICO
E’ comune ad essi il carattere piogenico ossia la capacità di provocare una intensa mobilitazione di leucociti e pus con la produzione sia di ascessi che di flemmoni in mezzo ai tessuti, sia di essudati purulenti nelle cavità naturali. A questa proprietà piogenica è anche legata la produzione di focolai suppurativi disseminati nei diversi territori della grande e della piccola circolazione. Quando avviene l’invasione batterica nel torrente sanguigno essa dà luogo alla setticopiemia. Non sempre i batteri potenzialmente piogeni si comportano come tali quando si diffondono e si moltiplicano per la via del sangue: possono allora prodursi quelle batteriemie settiche alle quali manca ogni focolaio di carattere sia micro che macroscopico ascessuale
EVOLUZIONE GRAVE BATTERIEMIE
quando la batteriemia si rileva sottoforma di shock che può comparire ed evolvere in modo fulmineo. I segni premonitori, quando vi sono (POSSONO ANCHE NON ESSERCI), possono essere tanto discreti e di breve durata da sfuggire facilmente
FASI CHE PRECEDONO SHOCK SETTICO, CLINICA DEL PZ PRIMA CHE EVOLVA IN SHOCK SETTICO
- Paziente febbrile da qualche giorno o qualche ora.
- La febbre nel paziente settico è una febbre repentina (38°-39°) talora preceduta soprattutto nelle infezioni urinarie da brivido.
- Il paziente inoltre è tachicardico, il polso è piccolo e frequente. Vi è un’espressione d’ansia, tachipnea ma allo stesso tempo vi è una P.A. normale o di poco diminuita. Colorito pressoché normale del volto con pelle calda ed asciutta
- Evoluzione
- A breve distanza, repentinamente, anche dopo sole 2-3 ore il paziente può presentarsi in condizioni estremamente gravi. Aspetto del viso terreo, privo di voce e forze. Bagnato di sudore freddo. Occhi spenti, polso filiforme o impercettibile. Degno di riflessione è il caso di un malato settico il cui aspetto sia ancora quello di una persona febbrile ma senza alcun segno esteriore di collasso sebbene la pressione arteriosa sia già scesa a livelli critici come si rileva solo con lo sfigmomanometro
EVOLUZIONE CLINICA PZ CON SHOCK SETTICO DOPO ALCUNE ORE
-Aspetto del viso terreo,
- Privo di voce e forze
- Bagnato di sudore freddo
- Occhi spenti, polso filiforme o impercettibile
Degno di riflessione è il caso di un malato settico il cui aspetto sia ancora quello di una persona febbrile con sensorio integro e senza alcun segno esteriore di collasso sebbene la pressione arteriosa sia già scesa a livelli critici come si rileva solo con lo sfigmomanometro.
Fintanto che la temperatura superficiale si adegua alla temperatura interna, la termometria cutanea può amcora costituire un indice approssimativo, sebbene infido della febbre….eppure il polso è piccolo e frequente e la diuresi inizia man mano a ridursi.
Il paziente si trova allora alla soglia dello shock…con rapida caduta pressoria, anuria, e dissociazione tra la temperatura superficiale e profona (cute fredda, madida di sudore e temperatura rettale elevata
IMPORTANZA DIDATTICA IPOTENSIONE CALDA E FREDDA NELLO SHOCK SETTICO
La distinzione alquanto scolastica tra “ipotensione calda” ed “ipotensione fredda” può acquistare un valore pratico purchè si tenga conto che la prima è spesso l’anticamera della seconda.
Questa subentra con l’aggravarsi dello stato settico e con l’aggravarsi della ipovolemia favorita da una rapida disidratazione che andrebbe corretta con abbondanti fleboclisi
IMPORTANZA DELLA TEMPERATURA,
Fintanto che la temperatura superficiale si adegua alla temperatura interna, la termometria cutanea può ancora costituire un indice approssimativo, sebbene subdolo, della febbre. Quando iniziamo a notare che il polso è piccolo e frequente e la diuresi inizia man mano a ridursi il paziente si trova allora alla soglia dello shock con una rapida caduta della pressione arteriosa, anuria, dissociazione tra la temperatura superficiale e profonda (cute fredda, madida di sudore e temperatura rettale elevata).
TIPI DI IPOTENSIONE
La distinzione alquanto scolastica tra “ipotensione calda” ed “ipotensione fredda” può acquisire un valore pratico purchè si tenga conto che la prima è spesso l’anticamera della seconda. Questa subentra con l’aggravarsi dello stato settico e con l’aggravarsi della ipovolemia che è favorita da una rapida disidratazione che andrebbe corretta con abbondanti fleboclisi
AGENTI DELLO SHOCK SETTICO
Streptococchi e stafilococchi ed altri piogeni del gruppo gram positivo venivano considerati in passato come maggiori responsabili della sepsi. Nell’esperienza dell’ultimo ventennio risulta che le piu’ frequenti e gravi infezioni settiche sono attualmente sostenute dal vasto gruppo di piogeni gram negativi (mutazione eziologica). Stipiti batterici piu’ spesso dimostrati nelle emocolture sono: escherichia coli (o colibacillo), Enterobacter A (cloacae), enterobater B (aerogenes), Klebsiella, Pseudomonas aureginosa (piocianeo), Proteus, serratia, Bacteroides (ananerobio).
CONTAMINAIZONE BATTERICA IN SHOCK SETTICO
Molto spesso l’apparato genitourinario (cateterismo vescicale, rimozione calcoli per via endoscopica, manovre strumentali sulle vie urinarie). Interventi sulle vie biliari ( colibacillo e coliformi) Cateteri endovenosi a permanenza (febbre del terzo giorno) Interventi sul grosso intestino Trasfusioni di sangue contaminato Aborto settico Vie respiratorie e polmoni (degenti in rianimazione – respiratori meccanici) In termini generali lo shock settico può anche essere definito come una condizione di sofferenza cellulare acuta conseguente ad un’alterazione dell’attività ossido-riduttiva delle cellule per un diminuito apporto o utilizzo di ossigeno e di substrati energetici.
TIPI DI SHOCK SETTICO
- Shock a basso flusso
- Shock ad alto flusso
COSA CAUSA LA DIMINUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA IN SHOCK A BASSO FLUSSO
la diminuzione della gittata cardiaca può essere conseguente a
1) un ridotto ritorno venoso per una diminuita massa circolante relativa o assoluta, shock ipovolemico
2) Per una ridotta performance cardiaca, shock cardiogeno.
In ambedue le situazioni l’organismo mette in atto analoghi meccanismi di compenso volti a mantenere la pressione di perfusione e il consumo di ossigeno. La pressione di perfusione è mantenuta da un aumento delle resistenze vascolari mentre il consumo di ossigeno è conservato grazie ad un incremento dell’estrazione periferica di ossigeno
DEFINIZIONE SHOCK AD ALTO FLUSSO
in tale situazione la noxa patogena causa un primitivo difetto del metabolismo delle cellule che non sono più in grado di estrarre ossigeno
CAUSE SHOCK AD ALTO FLUSSO
1) Shock settico
2) Cirrosi
3) Pancreatite acuta
EZIOPATOGENESI SHOCK AD ALTO FLUSSO
In questo caso il meccanismo compensatorio messo in atto dall’organismo è rappresentato dall’aumento della gittata cardiaca e quindi del flusso di O2 e substrati ( iperdinamismo del circolo) per mantenere un elevato consumo di O2 nonostante il difetto periferico di utilizzazione.
CORREZIONE EMODINAMICA DELLO SHOCK
COSA FARE E VALUTARE DI FRONTE A SHOCK
- CORREZIONE DEL GRAVE SQUILIBRIO EMODINAMICO
- PERFUSIONE DELLA RETE CAPILLARE
- CORREZIONE DELLA PRESSIOEN ARTERIOSA
- ORESSIONE VENOSA CENTRALE
- DIURESI
CORREZIONI FONDAMENTALI SHOCK
- Correzione ipovolemia, massa sanguigna
- Correzione insufficienza cardiaca, pompa cardiaca,
- Correzione insufficienza vasomotoria, tono vasale
CORREZIONE DEL GRAVE SQUILIBRIO EMODINAMICO , COSA CONSIDERARE PRIMAD DELLA CORREZIONE
Tale compito può presentarsi complesso e richiede di volta in volta particolari misure. Col variare delle cause di shock variano anche da un caso all’altro i difetti da correggere nel turbato meccanismo della circolazione
EQUILIBRIO EMODINAMICO E FATTORI CHE LO COMPONGONO
A tale scopo sono da considerarsi i tre fattori fondamentali dell’equilibrio circolatorio:
* MASSA SANGUIGNA
* POMPA CARDIACA
* TONO VASALE
FORME DI COMPENSO POSSIBILI IN EQUILIBRIO EMODINAMICO
Variazioni anche notevoli della massa sanguigna possono essere ben tollerate se prontamente intervengono gli adattamenti compensatori della pompa cardiaca ed il ritorno vasale. Reciprocamente la massa sanguigna deve sapersi adeguare alle mutate richieste della pompa cardiaca e del tono vasale. La capacità di compenso ha un limite !
PROCEDIMENSI RICHIESTI DAL PZ IN SHOCK
Un paziente in shock richiede anzitutto quei provvedimenti necessari che l’esperienza ha dimostrato efficaci a ristabilire il necessario equilibrio tra il volume di sangue circolante, la capacita’ dinamica del cuore ed il tono della rete vasale.
PERFUSIONE DELLA RETE CAPILLARE, IMPORTANZA IN SHOCK
assolve il compito per cui è costituito l’intero apparato circolatorio. In tal modo infatti l’ossigeno può diffondersi in mezzo ai tessuti, promuovendo i normali scambi metabolici della vita aerobia. La vera causa di ogni morte per shock si identifica con l’insufficienza acuta della microcircolazione, a causa quindi della ipossia che è generale ma diventa particolarmente grave in quei territori vasali dove più pronta e più intensa è la disfunzione microcircolatoria.
COSA E’ NECESSARIO ESEGUIRE E A QUALE SCOPO NELL’IPOVOLEMIA
La correzione tempestiva della IPOVOLEMIA con sangue, plasma, soluzioni isotoniche, si traduce nella correzione della insufficienza microcircolatoria e dei danni immediati che si producono nell’intero organismo per una diffusa privazione di ossigeno legata alla IPOVOLEMIA.
CONSEGUENZA IPOSSIA DA MANCATO UTILIZZO DI OSSIGENO
AUMENTO ACIDO LATTICO NEL SANGUE: frutto della anaerobiosi derivante dalla carenza di ossigeno
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO IN IPOVOLEMIA
Obiettivo: Fare in modo che la lattacidemia non superi il limite dei 12 mg/100 ml. Il superamento di questo limite è pericolosissimo, quanto maggiore è l’acidosi metabolica tanto più difficile è la guarigione
CORREZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA, IMPORTANZA PRESSIONE ARTERIOSA IN SHOCK
indice di massima importanza per una corretta valutazione dello shock. Diagnosi e prognosi sono legate alla entità e alla durata della caduta pressoria. Più è elevata la caduta pressoria più è importante l’IPOVOLEMIA e più manteniamo questa IPOVOLEMIA e più favoriamo l’alterazione del microcircolo
CRITERIO DELLA SELEZIONE IN TERAPIA SHOCK
Questo dato ovviamente non costituisce un criterio sufficiente per la terapia infatti il riscontro di IPOTENSIONE ACUTA non chiarisce la causa e non permette di scegliere il tipo più adatto di terapia, né il numero di unità di sangue e/o plasma che devono essere trasfuse.
TRATTAMENTO STATO DI SHOCK
Lo stato di shock non si cura correggendo la PRESSIONE ARTERIOSA !!!!! Persiste infatti l’usanza forse più deleteria che utile di ricorrere alla NORADRENALINA ed altri vasodilatatori quando la microcircolazione è già più o meno gravemente compromessa dallo spasmo arteriolare, di cui sono principalmente responsabili le CATECOLAMINE, prodotte in quantità straordinarie dall’organismo in stato di shock
PRESSIONE VENOSA CENTRALE, IMPORTANZA
Di importanza assoluta come indice della replezione vasale e, indirettamente, della portata cardiaca.
SINONIMI, PRESSIONE VENOSA CENTRALE
pressione di riempimento, pressione atriale media
COME SI MISURA LA PRESSIONE VENOSA CENTRALE
SEDI IN CUI LA PA è EQUIPARABILI ALLA PA DI ATRIO DX
mediante un tubo sottile in polietilene introdotto con agocannula o una semplice puntura percutanea in una vena sottocutanea o in giugulare superficiale o direttamente in vena succlavia, facendo in modo che il catetere arrivi in vena cava, o in tronco anonimo e noi poi misureremo la PVC che è indice indiretto della portata cardiaca
CAUSE PORTATA INS
La scarsità di sangue disponibile
* L’insufficienza della pompa cardiaca
TIPI DI SHOCK IN BASE ALLA PVC
- Quando la PVC è bassa , pari a 0 6 cm di h20 siamo sicuramente di fronte ad un’ipovolemia, il ritorno venoso è basso, la portata cardiaca è bassa e può migliorare solo se il ritorno venoso viene aumentato con le trasfusioni, bisogna caricare di liquidi, dare un infusione ed alzare la volemia. Questa misura è efficace sia nella ipovolemia assoluta che nella ipovolemia relativa da vasodilatazione, rispetto all’utilizzo di vasocostrittori che inducono una sorta di autotrasfusione.
- TERAPIA, infusioni di cristalloidi, venose, infusioni elettrolitiche
- Se la pressione venosa centrale è tra i 7 ed i 12 cm di h20, può esserci un ipovolemia, dobbiamo trasfondere ma bisogna farlo con grnade cautela e l’infusione endovenosa non va accelerata
- Se invece la PVC è alta, superiore ai 15 cm di h20 c’è un’ insufficienza di pompa legata ad un ostacolato riempimento, tamponamento cardiaco, embolia polmonare, compressione mediastinica sugli sbocchi delle vene cave.
- TERAPIA, Caricare il paziente di liquidi è inutile, la trasfusione non serve anzi, è necessaria la rimozione dell’ostacolo o la correzione dell’insufficienza miocardica
IMPORTANZA DIURESI IN SHOCK
indice di fondamentale importanza per la terapia e la prognosi dello shock
MANIFESTAZIONI IN VASO COSTRIZIONE ISCHEMICA
In una vasocostrizione ischemica c’è un ridotto afflusso e il paziente è senz’altro oligurico. Se invece l’ipovolemia è importante e di fronte abbiamo un paziente anurico, si tratta di un caso di una certa entità
IMPORTANZA DIURESI IN SHOCK
fornisce una sorta di prognosi per l’andamento del pz. Quanto più lo shock è grave tanto più il flusso urinario si contrae, fino a cessare del tutto
ANDAMENTO DIURESI IN PZ CON SHOCK
Dall’oliguria si può anche passare all’anuria. Un’anuria prolungata è segno prognostico sfavorevole, predicendo una difficile guarigione. Anche riuscendo a salvare il paziente dallo shock, può tuttavia reliquare una più o meno grave insufficienza renale, come postumo di lesioni ischemiche non più riparabili
COSA FARE DI FRONTE A CONTRAZIONE DELLA DIURESI
Se effettuiamo una correzione emodinamica efficace otteniamo una adeguata risposta della diuresi
COME VA MONITORATA LA DIURESI IN PZ CON SHOCK
La diuresi va monitorata mediante SORVEGLIANZA ORARIA CON CATETERE A PERMANENZA IN VESCICA fino a quando le condizioni cardiocircolatorie non siano migliorate e il flusso urinario non sia ritornato alla QUANTITA’ NORMALE DI O,5-0,75 CC / Kg (50 cc/h circa).
CORREZIONI DA ESEGUIRE IN SHOCK, FONDAMENTALI
- Correzione della ipovolemia
- Correzione della insufficienza cardiaca
- Correzione della insufficienza vasomotoria La correzione della ipovolemia è il primo provvedimento d’urgenza e vale per qualsiasi tipo di shock ipovolemico. In caso di shock emorragico trasfonderemo sangue, se non è possibile si utilizzerà plasma o sostituti (sieroalbumina, emagel, destrano, soluzione fisiologica). Per emorragie di notevole entità è necessario trasfondere sangue in quantità maggiore una volta e mezzo di quella perduta. Talvolta necessitano emotrasfusioni ancora più copiose in rapporto all’IPOSSIA. Infatti l’ipossia stagnante sottrae al circolo una parte più o meno considerevole del sangue trasfuso. Tenere sempre sotto controllo l’ematocrito
MANIFESTAZIONI IPOVOLEMIA RELATIVA
il volume di sangue e’ insufficiente per via della vasoparalisi ! Occorrono trasfusioni di sangue e di soluzioni isotoniche nelle quantita’ necessarie a mantenere una portata cardiaca normale o anche superiore alla norma, come specialmente richiede la correzione dello shock settico iperdinamico
COSA FARE IN SEDE DI IPOVOLEMIA RELATIVA, TENERE SOTTO CONTROLLA LA PVC
La correzione dell’insufficienza cardiaca è di estrema importanza! I provvedimenti possono variare in relazione alle diverse cause. Insufficienza cardiaca in caso di ipovolemia è persistente anche dopo correzione della ipovolemia stessa.
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA VASOMOTORIA,
*Correzione del volume di sangue in circolo
- Farmaci vasocostrittori sostanze adrenergiche , alfa-stimolanti (noradrenalina, ecc.)
- Isoproterenolo agisce sui beta- recettori: riduce la resistenza circolatoria migliora il lavoro cardiaco migliora la perfusione dei capillari Idrocortisone, favorisce l’azione dei vasocostrittori ( 0,5 – 2 g) ripetibili
