SHOCK SETTICO, Flashcards
DEFINIZIONE SHOCK SETTICO
Con questa espressione si intende una insufficienza circolatoria acuta e spesso mortale,
EZIOLOGIA SHOCK SETTICO
provocata da diversi microrganismi batterici di cui l’uomo sano è abituale portatore sulla cute, nella bocca, nelle fauci, nelle diverse cavità comunicanti con l’esterno e soprattutto nel grosso intestino. Gli stessi organismi batterici possono diventare aggressivi quando penetrano nei tessuti e quando si diffondono per le vie linfatiche e/o ematiche
CARATTERISTICHE COMUNI NEI BATTERI CHE POSSONO DETERMINARE SHOCK SETTICO
E’ comune ad essi il carattere piogenico ossia la capacità di provocare una intensa mobilitazione di leucociti e pus con la produzione sia di ascessi che di flemmoni in mezzo ai tessuti, sia di essudati purulenti nelle cavità naturali. A questa proprietà piogenica è anche legata la produzione di focolai suppurativi disseminati nei diversi territori della grande e della piccola circolazione. Quando avviene l’invasione batterica nel torrente sanguigno essa dà luogo alla setticopiemia. Non sempre i batteri potenzialmente piogeni si comportano come tali quando si diffondono e si moltiplicano per la via del sangue: possono allora prodursi quelle batteriemie settiche alle quali manca ogni focolaio di carattere sia micro che macroscopico ascessuale
EVOLUZIONE GRAVE BATTERIEMIE
quando la batteriemia si rileva sottoforma di shock che può comparire ed evolvere in modo fulmineo. I segni premonitori, quando vi sono (POSSONO ANCHE NON ESSERCI), possono essere tanto discreti e di breve durata da sfuggire facilmente
FASI CHE PRECEDONO SHOCK SETTICO, CLINICA DEL PZ PRIMA CHE EVOLVA IN SHOCK SETTICO
- Paziente febbrile da qualche giorno o qualche ora.
- La febbre nel paziente settico è una febbre repentina (38°-39°) talora preceduta soprattutto nelle infezioni urinarie da brivido.
- Il paziente inoltre è tachicardico, il polso è piccolo e frequente. Vi è un’espressione d’ansia, tachipnea ma allo stesso tempo vi è una P.A. normale o di poco diminuita. Colorito pressoché normale del volto con pelle calda ed asciutta
- Evoluzione
- A breve distanza, repentinamente, anche dopo sole 2-3 ore il paziente può presentarsi in condizioni estremamente gravi. Aspetto del viso terreo, privo di voce e forze. Bagnato di sudore freddo. Occhi spenti, polso filiforme o impercettibile. Degno di riflessione è il caso di un malato settico il cui aspetto sia ancora quello di una persona febbrile ma senza alcun segno esteriore di collasso sebbene la pressione arteriosa sia già scesa a livelli critici come si rileva solo con lo sfigmomanometro
EVOLUZIONE CLINICA PZ CON SHOCK SETTICO DOPO ALCUNE ORE
-Aspetto del viso terreo,
- Privo di voce e forze
- Bagnato di sudore freddo
- Occhi spenti, polso filiforme o impercettibile
Degno di riflessione è il caso di un malato settico il cui aspetto sia ancora quello di una persona febbrile con sensorio integro e senza alcun segno esteriore di collasso sebbene la pressione arteriosa sia già scesa a livelli critici come si rileva solo con lo sfigmomanometro.
Fintanto che la temperatura superficiale si adegua alla temperatura interna, la termometria cutanea può amcora costituire un indice approssimativo, sebbene infido della febbre….eppure il polso è piccolo e frequente e la diuresi inizia man mano a ridursi.
Il paziente si trova allora alla soglia dello shock…con rapida caduta pressoria, anuria, e dissociazione tra la temperatura superficiale e profona (cute fredda, madida di sudore e temperatura rettale elevata
IMPORTANZA DIDATTICA IPOTENSIONE CALDA E FREDDA NELLO SHOCK SETTICO
La distinzione alquanto scolastica tra “ipotensione calda” ed “ipotensione fredda” può acquistare un valore pratico purchè si tenga conto che la prima è spesso l’anticamera della seconda.
Questa subentra con l’aggravarsi dello stato settico e con l’aggravarsi della ipovolemia favorita da una rapida disidratazione che andrebbe corretta con abbondanti fleboclisi
IMPORTANZA DELLA TEMPERATURA,
Fintanto che la temperatura superficiale si adegua alla temperatura interna, la termometria cutanea può ancora costituire un indice approssimativo, sebbene subdolo, della febbre. Quando iniziamo a notare che il polso è piccolo e frequente e la diuresi inizia man mano a ridursi il paziente si trova allora alla soglia dello shock con una rapida caduta della pressione arteriosa, anuria, dissociazione tra la temperatura superficiale e profonda (cute fredda, madida di sudore e temperatura rettale elevata).
TIPI DI IPOTENSIONE
La distinzione alquanto scolastica tra “ipotensione calda” ed “ipotensione fredda” può acquisire un valore pratico purchè si tenga conto che la prima è spesso l’anticamera della seconda. Questa subentra con l’aggravarsi dello stato settico e con l’aggravarsi della ipovolemia che è favorita da una rapida disidratazione che andrebbe corretta con abbondanti fleboclisi
AGENTI DELLO SHOCK SETTICO
Streptococchi e stafilococchi ed altri piogeni del gruppo gram positivo venivano considerati in passato come maggiori responsabili della sepsi. Nell’esperienza dell’ultimo ventennio risulta che le piu’ frequenti e gravi infezioni settiche sono attualmente sostenute dal vasto gruppo di piogeni gram negativi (mutazione eziologica). Stipiti batterici piu’ spesso dimostrati nelle emocolture sono: escherichia coli (o colibacillo), Enterobacter A (cloacae), enterobater B (aerogenes), Klebsiella, Pseudomonas aureginosa (piocianeo), Proteus, serratia, Bacteroides (ananerobio).
CONTAMINAIZONE BATTERICA IN SHOCK SETTICO
Molto spesso l’apparato genitourinario (cateterismo vescicale, rimozione calcoli per via endoscopica, manovre strumentali sulle vie urinarie). Interventi sulle vie biliari ( colibacillo e coliformi) Cateteri endovenosi a permanenza (febbre del terzo giorno) Interventi sul grosso intestino Trasfusioni di sangue contaminato Aborto settico Vie respiratorie e polmoni (degenti in rianimazione – respiratori meccanici) In termini generali lo shock settico può anche essere definito come una condizione di sofferenza cellulare acuta conseguente ad un’alterazione dell’attività ossido-riduttiva delle cellule per un diminuito apporto o utilizzo di ossigeno e di substrati energetici.
TIPI DI SHOCK SETTICO
- Shock a basso flusso
- Shock ad alto flusso
COSA CAUSA LA DIMINUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA IN SHOCK A BASSO FLUSSO
la diminuzione della gittata cardiaca può essere conseguente a
1) un ridotto ritorno venoso per una diminuita massa circolante relativa o assoluta, shock ipovolemico
2) Per una ridotta performance cardiaca, shock cardiogeno.
In ambedue le situazioni l’organismo mette in atto analoghi meccanismi di compenso volti a mantenere la pressione di perfusione e il consumo di ossigeno. La pressione di perfusione è mantenuta da un aumento delle resistenze vascolari mentre il consumo di ossigeno è conservato grazie ad un incremento dell’estrazione periferica di ossigeno
DEFINIZIONE SHOCK AD ALTO FLUSSO
in tale situazione la noxa patogena causa un primitivo difetto del metabolismo delle cellule che non sono più in grado di estrarre ossigeno
CAUSE SHOCK AD ALTO FLUSSO
1) Shock settico
2) Cirrosi
3) Pancreatite acuta
EZIOPATOGENESI SHOCK AD ALTO FLUSSO
In questo caso il meccanismo compensatorio messo in atto dall’organismo è rappresentato dall’aumento della gittata cardiaca e quindi del flusso di O2 e substrati ( iperdinamismo del circolo) per mantenere un elevato consumo di O2 nonostante il difetto periferico di utilizzazione.
CORREZIONE EMODINAMICA DELLO SHOCK
COSA FARE E VALUTARE DI FRONTE A SHOCK
- CORREZIONE DEL GRAVE SQUILIBRIO EMODINAMICO
- PERFUSIONE DELLA RETE CAPILLARE
- CORREZIONE DELLA PRESSIOEN ARTERIOSA
- ORESSIONE VENOSA CENTRALE
- DIURESI
CORREZIONI FONDAMENTALI SHOCK
- Correzione ipovolemia, massa sanguigna
- Correzione insufficienza cardiaca, pompa cardiaca,
- Correzione insufficienza vasomotoria, tono vasale
