emorragie digestive

Question 1

epidemiologia emorragie digestive

Answer 1

• Causa di elevata mortalità, un’
• emorragia acuta può portare il pz ad uno stato di shock e le conseguenze dello shock, reversibile o irreversibile,
• Reale incidenza delle emorragie digestive è sottostimata, soprattutto perché circa il 50% degli episodi emorragici del tratto superiore si veridica in ambiente ospedaliero,
• Negli stati uniti le EGI ALTE rappresentano l’80% dei ricoveri per EGI, mentre quelle BASSE solo il 20%
• Incidenza stimata 180 190 casi per 100 000 anno,
• Mortalità pari a circa 2 3 casi ogni 100 000 abitanti,
• È una tra le cause di morte più elevate in tutto il mondo per l’acuzie con cui si presenta, ma attualmente si presenta con un inversione di incidenza delle cause che più frequentemente in passato davano emorragia: come le varici esofagee o il sanguinamento di ulcere gastriche, mentre attualmente l’uso di alcuni farmaci si ha una riduzione della sua incidenza, mentre per esempio l’abuso di alcuni farmaci come i FANS denotano un’aumentato indice di sanguinamento associato a fans,

Question 2

importanza emorragie digestive

Answer 2

• Emorragia EGI, è uno dei campi di maggiore impegno sia per lo specialista che per il medico generico, e i progressi delle scienze di base e delle tecnologie applicate consente una più precisa valutazione del malato, ed un trattamento pià efficace, sia in emergenza che in elezione,
• È un quadro prognosticamente grave a cui corrisponde un impegno multidisciplinare, con una collaborazione tra team, e non come avveniva tempo addietro tra l’endoscopista, il radiologo, o l’epatologo: la multidisciplinarità ha fatto in modo che non ci sia più un’unica figura che possa agire di fronte all’emorragia, ma si tratta di un team di specialisti che collaborano, portando ad un netto miglioramento sia diagnostico che terapeutico. Inoltre questi progressi si sono riflessi anche sulla progettazione di nuove attrezzature tecnologiche che hanno consentito un miglioramento prognostico, degli emostatici sia per via chirurgica ma anche per via endoscopica e radiologica
• Miglioramento della prognosi attuale per l’ideazione di trattamenti radiologici e farmacologici molto avanzati, coagulazioni elettriche o laser, legature endoscopiche, iniezioni locali di sostanze sclerosanti, di farmaci vasocostrittori e di collanti biologici, embolizzazioni radiologiche per via angiografica: insomma l’armamentario a disposizione è molto vasto,

Question 3

definizioni emorragie digestive

Answer 3

• EGI ALTE Cranialmente al legamento di Treitz
• EGI BASSE , sotto il legamento di treitz

Question 4

considerazioni epidemiologiche delle egi alte, cause , mortalità, andamento

Answer 4

• Ulcera peptica, 75%
• Gastrite acuta emorragica, varici esofagee, sindrome di Mallory weiss, 5 15%
• Cambiamento eziopatogenesi principale delle EGI ALTE, declino dei ricoveri per sanguinamento dell’ulcera duodenale grazie ai farmaci che curano, riepitelizzano e creano una barriera protettiva sulla mucosa sia gastrica che intestinale, aumento del 100 % di sanguinamenti da gastrite acuta emorragica ed ulcera gastrica, a causa del largo impiego dei FANS,il cui effetto gastrolesivo è noto soprattutto negli anziani
• MORTALITA’ 5 12%, invariata rispetto al passato, nonostante efficaci tecniche di controllo delle emorragie digestive
• ANDAMENTO
• Circa l’80% delle EGI alte si risolve in un unico episodio
• Circa il 20% dei casi in cui il sanguinamento non cessa o si ripresenta durante il periodo di ospedalizzazione la mortalità è elevata, dell’ordine del 30 40 %m
• Elevato costo sociale, necessità di cure immediate

Question 5

egi basse, localizzazione

Answer 5

generalmente da tratto colon rettale,

Question 6

cause principali egi basse

Answer 6

emorroidi e tumori sono le cause principali dei sanguinamenti lenti ed intermittenti, nei giovani le emorragie maggiori sono sostenute da malattie infiammatorie croniche dell’intestino, rcu, morbo di crohn, diverticolite di Meckel, poliposi giovanile,
- Nei soggetti oltre i 60 anni le cause più frequenti di emorragia massiva sono date da angiodisplasie a sede ciecale, diverticolite del colon retto

Question 7

mortalità associata a egi basse

Answer 7

-

Question 8

emendamenti da realizzare di fronte ad un pz con emorragia digestiva

Answer 8

• in primo luogo è necessario mantenere il paziente in vita per avere la possibilità in seguito di identificare e possibilmente trattare la fonte di sanguinamento,
• in seguito gli sforzi della ricerca si sono rivolti sia ad escogitare tecniche di visualizzazione del focolaio emorragico, sia ad approntare metodi adatti ad arrestare l’emorragia e a prevenirne il ripetersi.

Question 9

problemi correlati a gestione egi

Answer 9

il problema non è quindi trovare nuovi strumenti, ma, come per tutte le patologie acute, di definire una metodica di approccio del paziente, migliorando le capacità di prognosi, attraverso l’identiificazione dei fattori di rischio, e di attuare un trattamento ad hoc per ciascuna patologia e paziente

Question 10

segni clinici emorragie , come si manifestano

Answer 10

• Sanguinamenti gastrointestinali si manifestano, a seconda del LIVELLO e della INTENSITA’, come:
• Ematemesi: emissione di sangue più o meno digerito col vomito.
• Melena: emissione di sangue nelle feci di colore nero, dunque il sangue passa attraverso il tubo gastroenterico e viene parzialmente digerito.
• Ematochezia o rettorragia: emissione di sangue nelle feci di colore rosso vivo.
• Sangue occulto nelle feci: emissione di sangue misto a feci non visibile a occhio nudo. Questo tipo di sanguinamento non determina certo uno shock emorragico acuto, ma si manifesta con lo stillicidio e di conseguenza l’anemizzazione cronica

Question 11

tipi id emorragie in base alla classificazione

Answer 11

• Emorragie digestive alte o superiori (cranialmente al Treitz): esofagee, gastriche e duodenali.
• Emorragie digestive basse o inferiori (distalmente al Treitz): tenue (matassa digiuno-ileale) e crasso (tutta la cornice del colon ascendente, trasverso, discendente, sigma, fino all’ampolla rettale e anale).

Question 12

emorragie alte, eziologia , cause piu’ frequenti

Answer 12

• Ulcera peptica (duodenale, gastrica)
• Gastrite erosiva (diffusa a tutto lo stomaco), gastroduodenite acuta, ulcere da stress, (a seguito di patologie o interventi chirurgici, oppure stress per farmaci, stati settici, shock, traumi, senza dimenticare l’effetto lesivo dell’alcool)
• Varici esofagee e gastriche: frequenti soprattutto nei pazienti con problemi epatici, anche se rispetto al passato l’incidenza di queste emorragie si è notevolmente ridotta e anche per queste ci sono nuovi trattamenti terapeutici.

Question 13

emorragie intestinali, cause meno frequenti

Answer 13

• Rottura dell’esofago
• Emobilia: sanguinamento che si verifica a livello della via biliare principale per erosioni, magari per il passaggio di calcoli o anche in corso di tecniche diagnostiche endoscopiche.
• Neoplasie esofagee e gastriche
• Fistole entero-vascolari: fistola per esempio tra un’ansa intestinale e un aneurisma aortico che prende contatto col duodeno o con la prima ansa digiunale, con il tempo ci sarà un contatto e poi un’erosione fio alla rottura. La rottura per esempio di una protesi aneurismatica può determinare una emorragia gastrointestinale grave.
• Sdr. di Mallory- Weiss

Question 14

emorragie basse, loclaizzazione, DIGIUNO ILEALI O DEL CRASSO

Answer 14

DIGIUNO ILEALI O DEL CRASSO

Question 15

TIPI DI EMORRAGIE BASSE,

Answer 15

si dividono in base all’età in emorragie in età media ed emorragie in età avanzata

Question 16

EMORRAGIE IN ETà MEDIA

Answer 16

⎯ malattie infiammatorie croniche (RCU, Morbo di Crohn)
⎯ tumori maligni e benigni
⎯ angiodisplasie (alterazioni sottomucose della rete vasale che spesso danno delle emorragie, che oltre che richiedere delle diagnosi differenziali portano a cospicue perdite di sangue)
⎯ diverticoli (soprattutto colici, sia del colon sinistro che del colon destro, che oltre a dare la sindrome diverticolare possono determinare emorragie di un certo rilievo

Question 17

EMORRAGIE IN ETA’ AVANZATA, PZ ENTRO I 70 ANNI , CASUE

Answer 17

⎯ diverticoli
⎯ neoplasie maligne colon retto
⎯ neoplasie colon ascendente
⎯ emorroidi

Question 18

diagnosi differenziale in età avanzata emorragie digestive con emorroidi

Answer 18

il sanguinamento da emorroidi da’ ovviamente un’ematochezia, il paziente vedrà soprattutto nella defecazione e negli atteggiamenti di pulsione un importante sanguinamento. Molto spesso c’è la cosiddetta “emorroide sentinella”, che non viene ulteriormente indagata dal momento che le emorroidi sono visibili, un po’ per trascuratezza del paziente e anche un po’ per trascuratezza del medico. Un paziente con sanguinamento
rosso vivo seppure con emorroidi diagnosticate non va mai trascurato e, superata la fase
di tamponamento emorroidario, va studiato perché magari dietro le emorroidi si può
nascondere una poliposi benigna o maligna o addirittura un carcinoma.
Purtroppo molto spesso il paziente le nasconde e si cura da sé, però in presenza di sanguinamento+emorroidi, soprattutto a una certa età, non trascurare la possibilità che il paziente possa avere un’altra patologia, quindi sottoporre il paziente a degli esami endoscopici, per escludere soprattutto una neoplasia.

Question 19

età giovanile, emorragie digestive,

Answer 19

polipi solitari del colon
poliposi del tenue
diverticolo di meckel
colite ulcerosa
invaginazione intestinale

Question 20

diagnosi, cosa bisogna considerare immediatamente,

Answer 20

IMMEDIATEZZA CON CUI VENGONO COLTI I SINTOMI,DI

Question 21

DIAGNOSI, ESAME OBIETTIVO E EMISSIONE DI SANGUE,

Answer 21

ESMISSIONE DI SANGUE FORNISCE INFORMAZIONI IMPORTANTI RELATIVE ALLA DIAGNOSIA

Question 22

ALTRI ASPETTI DA INDAGARE PER VISUALIZZARE EMORRAGIE,

Answer 22

• DIFETTI COAGULAZIONE
  . PRESENZA DOCUMENTATA DI VARICI ESOFAGEE, DI ULCERA DUODENALE O GASTRICA, MALATTIE CARDIOVASCOLARI, POLMONARI , EPATICHE RENALI O NEUROLOGICHE

Question 23

ELEMENTI BIOUMORALI, cosa valutare,

Answer 23

si valuta l’entità della perdita con ematocrito, esame emocromocitometrico,
profilo coagulativo,

Question 24

esami strumentali per diagnostica emorragica,

Answer 24

rx diretta addome, endoscopia apparato digerente, sulla base del quadro di presentazione clinica,arteriografia in casi selezionati, quando egds e panc risultano essere negativi

Question 25

quadri clinici possibili emorragie acute

Answer 25

• Shock ipovolemico assoluto: per perdite ingenti realizzatesi in breve tempo (>500 cc, a volte anche 1000 cc)
• Anemizzazione acuta: per perdite ingenti realizzatesi in un tempo più protratto. Mentre nello shock la perdita è rapida e si manifesta in poche ore, in questo caso le perdite sono ugualmente ingenti però sono dilazionate in un arco di tempo più protratto (6-12h). Tale condizione non va trascurata perchè può evolvere più o meno rapidamente verso lo shock ipovolemico

Question 26

valutazione emorragia, quali sono i criteri fondamentali per descrivere l’emorragia

Answer 26

Utilizziamo due criteri fondamentali:
1) Quantità trasfusionale (sangue e liquidi) necessaria per riportare il soggetto a valori di emoglobina normale
2) Grado di emodiluizione (Hb% o Ht

Question 27

grado di perdita ematica, valutazioen

Answer 27

. Emorragia minore: la perdita ematica è ridotta e magari anche dilazionata, Hb mai inferiore a 11 g%. Non necessarie emotrasfusioni.
II. Emorragia di media gravità: Hb compresa tra 9 e 11 g%. Necessarie trasfusioni entro 2 l di sangue (una sacca corrisponde a 300-400 cc di sangue).
III. Emorragia massiva: emorragia massiva con Hb < 9 g%. Bisogna trasfondere oltre 2 l di sangue (almeno 4-5 sacche). Anche una volta eseguite le manovre di tamponamento e l’emostasi della perdita bisognerà continuare a trasfondere

Question 28

Terapia, come trattare un paziente emorragico

Answer 28

Dobbiamo considerare un paziente che sanguina come un paziente in stato di shock, quindi:
* Incannulamento vena periferica
* Incannulamento vena centrale per monitoraggio PVC
* Sondino naso gastrico: detendere lo stomaco dall’emorragia e iniziare a quantificare la perdita.
* Lavaggio con H2O ghiacciata: tramite sondino naso-gastrico, in acuto, consente di ottenere un effetto di vasocostrizione.
* Catetere vescicale: innanzitutto in un paziente in stato di shock dobbiamo vedere se siamo di fronte a un’oliguria o a un’anuria, e poi sarà necessario il monitoraggio della diuresi oraria dopo l’eventuale infusione di liquidi
Sono utili presidi medici i farmaci attivi sistemicamente sulla coagulazione come l’acido aminocaproico

Question 29

come mantenere la volemia in pz emorragico

Answer 29

Per mantenere la volemia è necessario infondere liquidi e non solo trasfondere sangue. Soltanto dopo esserci assicurati la disponibilità di alcune sacche di sangue possiamo procedere alle
manovre endoscopiche, perché si tratta di procedure invasive. Pensiamo per esempio a un’ulcera
che sta sanguinando o a un’erosione della mucosa che sanguina, dopodiché si forma il coagulo spontaneo, durante l’endoscopia è necessario insufflare per dilatare il lume gastrico e duodenale ed è possibile che questo coagulo venga nuovamente perso e il paziente ricominci a sanguinare, quindi il paziente deve assolutamente avere la possibilità di essere trasfuso qualora queste manovre comportino un’ulteriore perdita

Question 30

come tarare infusione di sangue in pz emorragico

Answer 30

Innanzi tutto infondiamo sangue o plasma in base ai valori di Hb e Ht: in tal senso vale la regola
generale che si deve trasfondere una volta e mezzo il sangue perso. Questo perché in seguito
all’ipovolemia da shock si determina una vasocostrizione di tutta la rete capillare del tessuto cutaneo, del tessuto muscolare e del circolo splancnico che funziona come una spugna. Tutto questo sangue viene riversato nel circolo generale per dare una situazione di compenso. Una volta corretto il circolo questo si vasodilata e si deve restituire ciò che è stato precedentemente “sottratto” al circolo splancnico, cutaneo, muscolare, ecc., per questo si trasfonde una volta e mezzo la perdita.

Question 31

importanza ai fini diagnostici di egds e di rcds

Answer 31

o meglio la pancolonscopia, sono al contempo diagnostiche e terapeutiche.
Nelle ulcere o nelle gastriti erosive consentono l’emostasi per cauterizzazione o mediante iniezione sottomucosale di boli di fisiologica con norepinefrina, che è un vasocostrittore di tutti i capillari intorno all’ulcera che perde. Dal punto di vista diagnostico ci dice la sede, l’entità e in determinati casi ci consente di fare biopsia. Dal punto di vista terapeutico ci consente quantomeno di cauterizzare con vari farmaci, con l’elettrobisturi o con l’iniezione di noradrenalina, procurando un’emostasi che è spesso l’atto conclusivo del trattamento della lezione sanguinanti

Question 32

indicazioni ad arteriografia superselettiva della mesenterica superiore

Answer 32

In casi selezionati l’arteriografia superselettiva della mesenterica superiore oltre a mettere in evidenza eventuali angiodisplasie dell’intestino tenue può essere terapeutica mediante tecniche di embolizzazione

Question 33

clinica emorragie dipendenti da patologie site nel tratto gi superiore

Answer 33

soprattutto da varici esofagee, che quando iniziano a sanguinare danno un sanguinamento immediato, la pressione venosa è tale da eguagliare quasi la pressione arteriosa, il sangue viene immediatamente rigurgitato, la pressione del sangue nell’ematemesi nei pazienti con varici esofagee è tale da configurare un vomito a getto.

Question 34

pazienti epatopatici con varici croniche, terapia

Answer 34

pazienti specialmente epatopatici con varici croniche oggi gli endoscopisti hanno a disposizione delle tecniche immediate per fare delle legature e poter intervenire tempestivamente. All’epoca non c’erano queste legature e si utilizzava la sonda di Sengstaken-Blakemore, particolarmente indicata
per i sanguinamenti da varici esofagee o gastriche: è una sonda che viene inserita tramite un ago, ha un tubo e un sondino naso-gastrico e due palloni, un pallone gastrico che viene gonfiato per ancorare il tubo allo stomaco e fa sì che rimanga in posizione, e l’altro viene gonfiato in maniera tale da esercitare una pressione che contrasti e appiattisca le varici esofagee. Questo sondino è molto difficile da posizionare perché il paziente nel frattempo continua a emettere sangue, va messo nell’immediatezza. Garantiva un’emostasi per compressione, si teneva per circa tre giorni dopo di che le varici si collassavano e poteva essere eliminato. Adesso viene usata raramente sia per l’inflessione delle varici esofagee (la cura delle patologie epatiche è andata avanti) sia perché gastroenterologi ed epatologi si sono organizzati nei team multidisciplinare affinché possano nell’immediatezza trattare la varice con delle clip o quanto meno legarla per via endoscopica.