SHOCK Flashcards
caratteristiche della “mottled skin” (marezzatura cutanea)
segno caratteristico dell’ipoperfusione perifericas della cute che si presenta gelida, confermando l’ipoperfusione all’estremità. SI alternano chiazze bianche a chiazze violacee, dall’aspetto marmoreo e maculato
VALORI DELL’INDICE CARDIACO RIDOTTO IN sTATO DI SHOCK CARDIOGENO
IC < 2,2 L/min/m^2
IC=(cardiac output)/(superficie corporea)
caratteristiche generali dello shock cardiogeno💛
- ipotensione : sistolica PAO < 90mmHg o
PAM < 60 mmHg (riduzione di almeno 30-40 mmHg rispetto alla PA di base del pz) - IC < 2,2 L/min/m^2
3.PCWP↑ (pressione camere sx) > 18 mmHg - oliguria
- ipoperfusione periferica
- Resistenze periferiche↑↑ (almeno all’inzio)
classificazione in base alle diverse cause dello shock cardiogeno:
- miogenico (IMA, CMP dilatativa, aritmie, contusione miocardica)
- meccanico (IM aucto, rottura setto IV, aneurisma ventricolare, aritmie)
- ostruzione al flusso di sangue (ventilazione a P positiva, embolia polmonare, PNX iperteso, tamponamento cardiaco, ostruzione intracardiaca, tratto di efflusso o di afflusso)
COsa s’intende per ostruzione da efflusso o afflusso?
si può avere una stenosi della valvola aortica come esempio di ostruzione all’efflusso di sangue o una stenosi/ipertrofia della mitrale per l’sotruzione da afflusso)
come si spiega l’oliguria nello shock cardiogeno?
si può ben spiegare attraverso la vasocostrizione che si innesca in tutti i distretti del corpo “non vitali” che vengono sacrificati in favore dell’afflusso di sangue verso il cervello e il cuore. L’oliguria è quindi il primo risultato, ma se l’ipoperfusione non viene risolta in breve tempo si può incorrere in insufficienza renale.
come riconoscere un paziente con shock cardiogeno in atto:
Paziente riferisce dolore toracico (la causa principale infatti è l’infarto miocardico)
Cianosi/pallore ed estremità fredde per via della vasocostrizione
Può avere oliguria
Ipotensione: la pressione è bassa in entrambe le braccia
Tachicardia, almeno inizialmente
Sudorazione fredda e cute marezzata
Nausea e vomito
qual è la prima cosa da fare quando si sospetta uno shock cardiogeno?
ECG per valutare la presenza di IMA e lo stato di shock
quali segni, all’EO, ci fanno pensare allo shock cardiogeno?
- dolore toracico
- ECG compatibile con un IMA
3.PVC aumentata con turgore delle giugulari
4, crepitii all’EO polmonare fino a un vero e proprio edema polmonare acuto - ortopnea
- edemi declivi o sacrali nel caso di scompenso cardiaco dx e sx
- epatomegalia
Qual è l’unico mezzo per prevenire lo shock cardiogeno nel pz con IMA?
riperfusione veloce
definizione di SHOCK NEUROGENO + classificazione
È uno shock distributivo causato da un trauma spinale che interrompe la catena nervosa simpatica creando uno squilibrio tra gli input vasocostrittori e quelli vasodilatatori. Nel paziente traumatizzato spinale una lesione a partire da T6 che danneggia il midollo causa una perdita dei riflessi vasodilatatori e vasocostrittori.
sbobina 6 Monticone
caratteristiche cliniche dello SHOCK NEUROGENO
sbobina 6 Monticone
Vasodilatazione (è sempre uno shock distributivo)
** Bradicardia** (unico tipo di shock): non ha il meccanismo di compenso della
tachicardia perché alla base della vasodilatazione c’è un danno a livello della
catena del simpatico
Ipotensione
Riduzione resistenze periferiche
Riduzione gittata cardiaca
come si spiega la vasodilatazione caratteristica dello shock neurogeno?
viene a mancare lo stimolo della vasocostrizione poichè c’è un’interruzione a livello della catena del simpatico
differenza tra shock cardiogeno e shock ipovolemico
nello s. cardio. io conservo un volume circolante normale, invece nell’ipovolemico ho un deficit acuto del volume circolante. Inoltre le cause dell’ipovolemico sono più varie tra loro rispetto a quello del cardiogeno che si concentra più sul ruolo stesso di pompa del cuore
Qual è la principale complicanza dello shock cardiogeno?
insufficienza renale , si presenta entro 36-72 h
per quali valori di diminuzione del flusso è più facile che si verifichi ischemia cerebrale?
se il flusso diminuisce oltre il 50% al distretto cerebrale
come riconoscere uno shock cardiogeno:
- cianosi - pallore
- estremità ipotermiche
- polsi periferici iposfigmici
- sensorio alterato
- oliguria (<0,5 ML/kg/h)
come eseguo una diagnosi strumentale di shock cardiogeno?
misurando:
* PAS < 90 mmHg per + di 30’
* IC < 2,2 mL/min/m2
* wedge pressure > 18 mmHg
* svO2 < 60% (prelievo da catetere venoso centrale)
* [lattato] > 2 mMol/L da EGA
Quali segni sono più suggestivi di un infarto al cuore dx e quali al sx?
DX:
-edema declive
-edema sacrale
-epatomegalia
-turgore delle giugulari
SX
- lung crackles
- sibili respiratori
- apice cardiaco dislocato
- mormorii cardiaci a sx
come dividiamo le cause di shock ipovolemico?
possiamo distinguere le cause a seconda della perdita di liquido:
- perdita di V ematico
- perdita di V non ematico
Quali eventi rientrano nelle perdite di volume ematico?
- traumi e lacerazioni
- lacerazioni vasi, aneurismi, dissecazioni
- complicanze gravidanza, placenta previa, distacco di placenta, sanguinamento da g. ectopica
Quali eventi rientrano tra le cause di perdita di V non ematico?
- dal GI vomito o diarrea
- dal rene: poliuria o DM o insipido
- dal III spazio: ustioni ed essudato, pancreatite acuta
- dalla cute. eccessiva sudorazione
Qual è il valore soglia di perdita di volume per un adulto, prima del quale non succede quasi nulla?
circa 750 mL
per quali valori di perdite di liquido si entra in uno stato di confusione e letargia?
> 2000 mL
si è tachipnoici, anurici, ipotesi, tachicardici
da quali valori di perdita di liquido inizia a ridursi la P arteriosa?
perdendo dai 1500 mL in su
classificazione ipovolemie
- lieve < 20% del volume sanguigno
- 20%<moderata < 40%
- grave > 40%
Qual è la risposta neuroormonale allo shock ipovolemico?
la riduzione del volume plasmatico circolante porta all’attivazione del sistema nervoso simpatico, al rilascio di AVP (ADH) e all’attivazione del sistema RAA che favorirà il riassorbimento di Na, acqua e promuoverà la vasocostrizione in determinati distretti
caratteristiche emodinamiche dello shock ipovolemico
↓PVC
↓GC
↓svO2
↑R periferiche
con questo prospetto di caratteristiche emodinamiche, che tipo di shock abbiamo?
↑PVC
↓GC
↑ R periferiche
↓svO2
cardiogeno
caratteristiche emodinamiche dello SHOCK NEUROGENO
↓GC
↓PVC
↓R periferiche
↓svO2
qual è la risposta dalla corticale del surrene nello shock ipovolemico?
rilascio sia di gllucocorticoidi che di mineralcorticoidi (aldosterone)
qual è la caratteristica dello shock emorragico?
effetto iatrogeno legato all’ipotermia
purtroppo c’è una complicanza non da poco nel trattamento dello s. emr. ovvero l’ipotermia indotta da infusione di liquidi come ringer lattato o fisiologica, questa condizione insieme all’acidosi vanno a peggiorare i meccanismi coagulativi facendo si che si instauri un circolo vizioso di coagulopatie
perchè può cambiare l’emocromo in fase acuta o tardiva fatto a un pz in shock emorragico?
in corso di sanguinamento viene perso sangue intero e la risposta è la vasocostrizione; quindi, in fase acuta l’emocromo e l’ematocrito sono ancora normali perché le porzioni relative di volume plasmatico e volume eritrocitario restano invariate. L’anemia compare 8 ore dopo il sanguinamento per effetto dell’emodiluizione (aumentato riassorbimento di acqua per mantenere il volume circolante)
dic he tipo è la diagnosi di shock emorragico?
innanzitutto clinico anamnestica prima che di laboratorio
definizione di SEPSI
2016
disfunzione d’organo secondaria a una risposta deregolata da un’infezione. L’innesco è evidenziato dall’inizio di unq aulsiasi disfunzione d’organo lontana dal sito d’infezione
definizione di SHOCK SETTICO
condizione di sepsi in cui l’ipoperfusione non può essere corretta dalla somministrazione di fluidi. Operativamente si definisce S.S se è richiesta una terapia vasopressoria per mantenere una PAM > 65 mmHg e un livello di lattato nel plasma > 2mmol /L
cos’è la SIRS
SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME
può riconoscere una causa infettiva o non infettiva. IN generale i segni cardinali di questa condizione sono rappresentati da : febbre/ipotermia, tachicardia, tachipnea, leucocitosi/leucopenia
Qual è la differenza tra SIRS. e SEPSI?
se in un quadro di SIRS viene confermato il sospetto d’infezione allora il pz viene considerato affetto da sepsi. Allorchè la sepsi progredisce in shock settico, il rischio di morte aumenta sensibilmente
cosa valuta il SOFA score?
sequential organ failure assesment, consiste in un sistema a punteggio per determinare l’entità del danno d’organo
parametri che tiene in considerazione il SOFA score:
- respirazione: rapporto tra ppO2 / frazione inspirata di O2
- coagulazione
- funzionalità epatica
- funzionalità cardiovascolare
- stato cognitivo neurologico (GCS)
- funzionalità renale: creatinina o output urinario
Qual è il range del SOFA score? Come si interpreta?
lo score va da 0 (pz non ha nulla) a 4 (pz critico).
in seguito a un’infezione si assegna SOFA ≧ 2, per avere danno d’organo il pz deve arrivare almeno a 3
Qual è il range della glasgow coma scale e come si interpreta?
va da 3 a 15. Maggiore è il punteggio, meglio sta il pz e ha una migliore funzione neurologica
Quali sono gli shock distributivi?
- settico
- anafilattico
- neurogeno
Qual è il meccanismo con cui la sepsi diventa shock settico?
si va incontro a una vasodilatazione massiva scatenata da una risposta deregolata del sistema immunitario e dell’endotelio dell’ospite verso il microrganismo patogeno
In che % i batteri causano s.s?
G+ 30-50%
G- 25/30%
meno frequenti le sepsi da funghi e parassiti e virus
com’è possibile che a un certo punto quando abbiamo un’infezione ci sarà vasodilatazione con una p. sistolica di 90mmHg?
dopo l’attivazione leucocitaria e il massivo rilascio di citochine proinfiammatorie ci sarà un impatto sull’equilibrio dell’endotelio, andando a determinare una vasodilatazione patologica che fa passare il liquido dal compartimento intravascolare ad extravascolare, associato all’attivazione della coagulazione.
qual è un indicatore importante del danno d’organo terminale nel pazienti con shock settico?
l’instaurarsi della CID.
Quando la coagulazione si attiva in maniera disseminata a livello microvascolare, si avrà, nel contesto di un paziente già ipoperfuso, l’occlusione delle arteriole e dei capillari (trombosi diffusa) con un ulteriore peggioramento dell’ischemia e dell’ipoperfusione tissutale
quali sono i fattori predisponenti ad uno sviluppo di shock settico?
- neoplasie
- immunodeficienza
- insufficienza cronica d’organo
- fattori iatrogeni e genetici
perchè la manifestazione finale della CID coincide con un’emorragia?
perchè, avendo coagulazione disseminata, l’effetto finale sarà il consumo dei fattori della coagulazione con un peggioramento dell’ischemia.
la presenza di batteri nel torrente circolatorio induce il rilascio di..
(molecola)
NO, che media la vasodilatazione arteriosa
Quale complicanza polmonare è frequente nei pz con shock settico?
è frequente che sviluppino edema polmonare non cardiogeno, dato dalla vasodilatazione massiva che interessa questo distretto
da cosa è caratterizzata la MOF?
Multi organs failure
- insufficienza renale
- insufficienza epatica
- CID
- disfunzione miocardica
- necrosi tissutale periferica
- upregolazione di risposta proinfiammatoria
cosa dobbiamo valutare quando pensiamo che il nostro pz possa avere uno shock settico?
Allergie note a farmaci (ex. penicilline) o MDC (mezzi di contrasto)
Stati di immunodepressione (HIV, farmaci immunosoppressori, malattie linfo/
mieloproliferative…)
Recenti modificazioni nell’assunzione di farmaci
Portatore di protesi valvolari oppure ortopediche
Portatore di catetere vescicale a permanenza, IVU ricorrenti
Paziente tossicodipendente per via endovenosa: a rischio di endocarditi del cuore destro
Sintomi neurologici: alterazioni dello stato di coscienza se pensiamo che possa avere una
meningite, cefalea…
A livelli cutaneo, la presenza di Ulcere da decubito
Quali sono i segni precoci di sepsi?
- alterazioni della T° (febbre o ipotermia nei pz anziani)
- tachicardia
- tachipnea
- oliguria
- modificazioni stato di coscienza
pz con vasodilatazione con cute calda e iperemica (non dall’aspetto marezzato).. pensiamo subito a:
SHOCK SETTICO!!
Quali parametri respiratori valuto per definire uno s.s.?
- frequenza respiratoria
- svO2 (se il pz è vasocostretto, mi aspetto dei valori bassi)
- EGA per valutare pH, lattato ed elettroliti
Quali caratteristiche ha l’urina di un pz in s.s.?
o Contrazione della diuresi→ diuresi < 400 ml/24 h o < 0,5ml/Kg/h. o Urine concentrate
o Peso specifico elevato.
o Sodiuria bassa
esami di laboratorio per la valutazione di shock settico
- emocoltura (almeno 2 set, ciascuno composto da flacone per aerobi e flacone per anaerobi) da eseguire prima dell’inizio della terapia antibiotica, di cui almeno
uno da vena periferica ed uno per ogni accesso venoso posizionato nelle 48 h precedenti) - urocoltura
- esame colturale su escreato /batterioscopico
- esame colturale su ulcere
come può variare lo stato di coscienza nel pz in shock settico?
- Può essere normale nelle fasi iniziali
- Confusione
- Irrequietezza e agitazione - Stato soporoso - Coma - Valutazione più precisa e monitoraggio mediante GCS
esami volti a individuare la sede d’infezione
- Rx torace/TC torace (focolaio broncopneumonico, ascesso polmonare, raccolte mediastiniche)
- ECT addome/TC addome/RMN renale (raccolte intraaddominali, ascessi, perforazioni, ascessi renali suggestivi di pielonefrite)
- Rx ossea mirata (osteomielite)
- Puntura lombare (meningite)
- TC cranio/RMN encefalo (encefalite)
- Ecocardiogramma (endocardite infettiva)
PCR E PROCALCITONINA sono 2 marker importanti che ci aiutao nelle diagnosi di che tipo?
PCR= proteina C reattiva
ci aiutano nella diagnosi di infezione, arrivano dopo almeno 2 ore ma sono utili per confermare il nostro sospetto
PCR sintetizzata dal fegato sotto stimolo di IL6, determina l’attivazion
trattamento dello shock settico
terapia costituita da liquidi e sostanza vasopressorie. Prima di iniziare una terapia antibiotica è bene accertarsi della specie infettiva previo esame colturale.
esami di Lab secondari utili nella diagnosi di shock settico:
- valutazione dei leucociti in un emocromo
- piastrinopenia o piastrinosi
- valutazione Hb
- creatinina
- coagulazione (INR, PTT, fibrinogeno d-dimero)
- funzionalità epatica (AST, ALT, bilirubina, GGT, INR, prealbumina)
definizione e caratteristiche dello shock anafilattico
Sindrome clinica grave, reversibile o irreversibile, causata da un’esposizione ad un allergene in soggetti precedentemente sensibilizzati nei confronti di quella sostanza.
fisiopatologia dello shock anafilattico
Si tratta di un’immunoreazione IgE mediata che determina il rilascio di mediatori che causano una vasodilatazione massiva, per questo si tratta di uno shock di tipo distributivo.
1° esposizione o contatto con allergene (nocciole, frutta secca, crostacei): le cellule dendritiche presentano l’antigene ai linfociti B i quali si trasformano in plasmacellule e iniziano a sintetizzare le IgE specifiche, quindi il paziente si sensibilizza. Le IgE si legano poi al loro recettore specifico sulla superficie dei mastociti e nel frattempo maturano dei linfociti T memoria. In questa fase non succede nulla cioè il paziente non ha sintomi.
2° esposizione del soggetto sensibilizzato con l’allergene: è in questo momento che si può manifestare l’allergia fino allo shock anafilattico. Questo perché l’allergene si lega alle IgE specifiche fissate sulla membrana dei mastociti e si verifica la **degranulazione dei mastociti con il rilascio dei mediatori vasoattivi **che sono responsabili della manifestazione allergica, con uno spettro variabile di gravità, arrivando fino allo shock anafilattico.
quali sostanza contenute nei granuli dei mastociti sono responsabili dello shock anafilattico?
istamina (preform.)
fattore chemiotattico per basofili e neutrofili (preform.)
prostaglandinaD2 (neoform.)
triptasi
TNF-alpha
leucotrieni (neoform.)
trombossani (neoform.)
fattore chemiotattico per neutrofili e PAF (neoform.)
Quali sono le manifestazioni nella fase precoce dello shock anafilattico?
- a livello bronchiale : broncospasmo/broncocostrizione
- a livello vascolare: vasodilatazione
- aumento della permeabilità vascolare
ottengo broncocostrizione, vasodilatazione sistemica,»_space; permeabilità capillare, liberazione di NO endoteliale , effetto dromotropo e inotropo negativo e vasocontrazione a livello delle coronarie quando l’istamina si lega al suo recettore…
(indica il numero)
H1!!
ottengo ipersecrezione acida gastrica,»_space; peristalsi, ipersecrezione bronchiale, effetto cronotropo e inotropo positivo, vasodilatazione arterie polmonari e coronariche quando l’istamina si lega al suo recettore…
H2!!
viene inibita la liberazione di noradrenalina quando l’istamina si lega al suo recettore….
H3!
qual è un effetto secondario particolare dell’istamina?
stimola le terminazioni termo-dolorifiche con comparsa di parestesie
diffuse e sensazione abnorme di caldo-freddo
Dal punto di vista eziologico, qual è il maggior fattore scatenante dello shcok anafilattico?
- assunzione di farmaci (responsabili del 70-80% dello shock)
Quali sono i farmaci più frequentemente coinvolti nei casi di shock anafilattico?
Antibiotici della classe delle Penicilline
Altri antibiotici della classe dei beta lattamici Antinfiammatori e aspirina
Anestetici
Mezzo di contrasto iodato
Emoderivati e sostituti del plasma
Miorilassanti
Vitamina B
Quali sostanze possono causare shock anafilattico?
- farmaci
- veleni d’insetti
- immunoterapia specifica
- allergeni alimentari (frutta a guscio, crostacei…)
- esercizio fisico (in soggetti predisposti puà scatenare la. degranulazione dei mastociti
Quali sostanze possono causare shock anafilattico?
- farmaci
- veleni d’insetti
- immunoterapia specifica
- allergeni alimentari (frutta a guscio, crostacei…)
- esercizio fisico (in soggetti predisposti puà scatenare la. degranulazione dei mastociti
Quali fattori influenzano la gravità della manifestazioni da shock anafilattico?
- predisposizioni individuali
- via di inoculo (più rapida endovenosa)
- quantità dell’Ag
- rapidità di somministrazione
sintomi prodromici dello shock anafilattico
si può avere manifestazione di malessere generale, stanchezza, stato d’ansia, agitazione, sudorazione profusa, può comparire l’orticaria, possono comparire manifestazioni cutanee, la cui più caratteristica è il prurito al palmo delle mani
manifestazioni classiche dello shock anafilattico
come si presenta un pz in s.a.
- ipotensione (conseguente alla vasodilatazione)
- pallore
- tachicardia
- sudorazione con cute fredda
- angioedema vie areee superiori
- broncospasmo
- dispnea
- pupille midriatiche
- respiro rapido e superficiale
- possibile perdita di coscienza e convulsioni
dal punto di vista fisiopatologico, come classifico la reazione da shock anafilattico?
si tratta di un’immunoreazione di 1° tipo, IgE mediata
una tosse stizzosa può preannunciare…
un edema della glottide e quindi un’ostruzione delle vie aeree (40% dei casi). Si manifesta con dispnea, tirage e broncospasmo
terapia d’elezione per lo shock anafilattico
ADRENALINA
