ANEMIE Flashcards
cosa si intende per sindrome anemica?
si intende una riduzione della massa dell’eritrone (popolazione di globuli rossi circolanti), il che comporta una ridotta capacità dell’eritrocita di trasportare ossigeno)
differenziazioni della serie bianca
granulociti, monociti e megacariociti (da cui derivano le piastrine)
ruolo dell’EPO
l’eeritropoietina è un fattore specifico che favorisce l’eritropoiesi. Viene prodotta quando si ha una riduzione della ppO2
emivita del globulo rosso + tasso di turnover
100- 120 giorni
la quota di eritrociti distrutta che viene poi riprodotta giornalmente si aggira attorno allo 0,8-1%
definizione di ERITRONE
organo responsabile del mantenimento e della produzione di elementi della serie rossa. Questo organo dinamico è costituito da un pool midollare di progenitori eritroidi e una massa consistente di cellule mature circolanti. Le dimensioni della massa rilfettono il bilancio tra produzione e distruzione.
qual è la differenza tra GLICOSILAZIONE e GLICAZIONE?
La glicosilazione è un processo enzimatico, dipende dall’enzima. La glicazione dipende invece dalle concentrazioni molto elevate di glucosio: esso si andrà a legare a determinate regioni delle catene
emoglobiniche e, siccome il globulo rosso vive per 100-120 giorni, si può usare indirettamente l’emoglobina glicata come surrogato di compenso metabolico.
cellule produttrici di EPO:
cellule similepiteliali che delimitano i capillari tubulari renali (solo una piccola quota è prodotta dal fegato)
elenco dei partecipanti alla sintesi dell’eritrone
- cellule staminali emopoietiche
- EPO
- B12 e ferro, utili per la produzione delle catene dell’Hb
casi in cui posso avere un’aumentata produzione di EPO:
- ridotta funzionalità renale
- stenosi dell’arteria renale
(perchè il rene è il più importante sensore delle pp di O2 nel sangue) - cambio vita vado a vivere ad elevate altitudini per un periodo
sedi di assorbimento del ferro
duodeno e digiuno
fattori necessari all’omeostasi dell’eritrone:
- normale produzione di EPO
- supporto adeguato di substrati necessari alla sintesi dell’Hb
cc plasmatiche di EPo e vita media
10-25 U/L
6-9 ore
se sono presenti adeguati livelli di Fe, la massa dell’eritrone aumenta di 4-5 volte in 2 settimane se stimolata da:
EPO
cosa consente di capire la conta dei reticolociti?
consente di vedere l’andamento dell’eritrone, se aumenta o diminuisce, dal momento che i reticolociti sono gli eritrociti immaturi (anciora provvisti di nucleo)
quali vitamine sono necessarie per la corretta produzione del globulo rosso?
B12, B1, B6, B9 (folati)
se c’è una riduzione di massa di globuli rossi parliamo di anemia?
no, questo perché ci sono delle condizioni, come la Talassemia Minor, in cui è presente un’eterozigosi caratterizzata dall’assenza (ndr: parziale) di catene β. Ciò comporta la formazione di dimeri anomali che fanno precipitare a livello midollare le componenti in maturazione, e il compenso a questa aumentata eritropoiesi efficace è dato da un aumento della produzione dei globuli rossi. Vuol dire che in un paziente con una Talassemia Minor (la Major, nella quale erano completamente assenti le catene β, non esiste più) vi è una bassa concentrazione di emoglobina, una riduzione dell’ematocrito, ma abbiamo un numero aumentato di globuli rossi.
definiamo anemia un quadro in cui: (valori)
abbiamo una riduzione dei valori di HB o riduzione dell’ematocrito.
Hb 9
quadro di emocitocromo di una talassemia minor
Hb tipo 9
ematocrito ridotto
MCV ∾ 70 (ridotto)
n°g.r.↑↑ = 5- 6 milioni (ma molto piccoli)
quale parametro dell’emoromo definisce il tipo di alterazione a livello midollare?
MCV: volume globulare medio
valori normali di MCV
∾ 80 femtolitri (fL)
quadro emocromo di un soggetto carente di Fe
n° g.r. ridotto
Hb ridotta (< 10)
↓ematocrito
MCV < 80 fL
referto emocromo:
MCV 65 fL
Hb 8 g/dL
eritrociti 6 x 10 ^ 6
diagnosi?
talassemia minor
quesiti fondamentali nell’indagine di una sospetta SINDROME ANEMICA:
- è un’anemia reale o no? osservo colore cute, sclere (capillari molto superficiali, sclere più chiare)
- è congenita o acquisita? considerare provenienza e familiarità (talassemie, anemia falciforme, microdrepanocitosi in cui coesistono tratto falcemico e talassemico…)
- sono presenti segni di perdita? (anche salassi), esempio ematuria o sangue nelle feci, dalle gengive…
- sono presenti segni d’emolisi? può essere vascolare o extravascolare
- sono stati assunti medicamenti? antinfiammatori, aspirina…
- ci sono malattie associate? informarsi su insufficienza renale o malattie che causano riduzione dell’assorbimento
come posso individuare un’anemia acquisita?
attraverso la valutazione dello storico del pz, devo sempre chiedere se ci sono esami precedenti, così da poter vedere il momento in cui l’anemia ha cominciato a manifestarsi, e sicuramente anche coonsiderando l’anamnesi personale del pz
quali sono le forme di anemia più gravi?
quelle in cui la perdita di sangue è acuta, se si perde il 30% di massa e non la si sostituisce, la morte è certa.
come è possibile che ogni tanto si presentino pz con 4-5 di Hb ma che solo ultimamente hanno iniziato a manifestare dei sintomi?
perchè si verificano dei meccanismi di adattamento alla condizione di ipossigenazione
esempi di perdite aborali
dalla parte superiore dell’intestino fino alle parti più basse:
- sangue rosso vivo nelle feci indica perdite avvenute nel tratto del canale gastroenterico più finale (non è sangue digerito) oppure presso il legamento del Treitz (sospensorio del duodeno)
- se il sanguinamento è più alto a livello gastrico o duodenale , il sangue è più scuro e si parla di feci picee
feci picee
feci striate di sangue derivante da una perdita alta, quindi a livello gastrico o duodenale, perchè si tratta di sangue digerito. Si dice anche “sangue melena” nero.
prelievi di circa 500 ml di sangue, di solito eseguiti su soggetti con patologie neoplastiche, della serie rossa (come la policitemia vera) o con BPCO, nella quale l’ipossigenazione, legata al danno degli scambi a livello polmonare, comporta un’aumentata produzione di EPO e quindi un’aumentata massa dell’eritrone. Si chiamano…
salassi
che differenza c’è tra un sangue che ricopre le feci o un sangue frammisto alle feci?
- se ricopre le feci vuol dire che la sede del danno è molto bassa. Si esegue quindi una rettosigmoidoscopia;
- se è frammisto il sanguinamento è a livello colico (dove si perdono i liquidi). Si esegue una colonscopia completa, andando a valutare su tutti i segmenti eventuali segni di sanguinamento.
epistassi può essere causa di:
sangue melena nelle feci
Quali caratteristiche permettono di stabilire se un pz ha un’emolisi?
- l’aumento di bilirubina indiretta in circolo + urine molto scure. La bilirubina indiretta non è coniugata dal fegato, ed è indice di un’aumentata distruzione del globulo rosso. Si riscontra perchè la b.i va a depositarsi sulle sclere dell’occhio, sulla cute e sui nuclei della base (nuclear itterus).
- urine molto scure [urobilinogeno]↑
- [aptoglobina]↓ : proteina che normalmente cattura le catene emoglobiniche per distruggerle, se ci sono tante catene per emolisi intravascolare avremo Apgl. ridotta
- ↑ aumento enzimi intracellulari rilasciati dalle cellule morte
- aumento delle popolazioni immature di GR messi in circolo
nomina la condizione in cui ho solo le sclere gialle
sub - ittero
deposito di bilirubina indiretta sulla cute, sulle sclere, urine molto scure e altrove
ittero franco
↑ [CK] (creatinchinasi) può indicare
danno muscolare
↑[troponina] può indicare
danno del miocardio
↑[LDH] lattato deidrogenasi
può indicare danno cellulare generale
caratteristiche dei reticolociti
sono immaturi e grandi, contengono ancora un po’ di RNA nel loro citoplasma!! non hanno subito tutti i processi di maturazione che portano al GR maturo
qual è una delle cause più frequenti dei sanguinamenti gastroenterici?
assunzione di farmaci antinfiammatori, farmaci steroidei e anticoagulanti orali (in misura minore)
quali condizioni portano più facilmente il pz ad assumere antinfiammatori non steroidei o steroidi?
- mal di testa
- mal di schiena
- mal di stomaco
flowchart da seguire nell’anamnesi di un pz presunto anemico:
- chiedere lo storico degli esami
- valutare il rapporto tra sintomi soggettivi e il grado di anemia. (es. un pz cronico può raccontare l’evoluzione dei sintomi che rispecchiano una perdita cronica)
- valutare possibili perdite croniche (ulcere, malattie infiammatorie, celiachia..)
- cercare episodi o segni di emolisi (ittero, urine, ematomi,
- verificare la coesistenza di sintomi neurologici (nuclear itterus) danno neurologico più indice di deficit di B!2 che entra a far parte della sintesi della mielina
- precedenti terapie antianemiche
- utilizzo di farmaci o esposizione a tossicità varie (Pb o farmaci citostatici)
- abitudini alimentari (veganismo, vegetarianesimo…) o gruppo etnico d’appartenenza
- malattie pregresse
cause di eventuali sanguinamenti intestinali
- ulcere
- IBD
- celiachia (una delle cause più frequenti di anemie misconosciute)
anemia: differenze sessuali
l’anemia è più frequente in una donna in età fertile rispetto a un uomo
carenza di vit. B12 + sintomatologia neurologica + GR a palloncino con MCV di 108 fL, ci fa pensare a:
anemia megaloblastica
quali sono le manifestazioni cliniche da carenza di B12?
dapprima sono parestesie e poi ho problemi motori con interessamento dei cordoni posteriori, questo perchè la B12 ha un ruolo importante nella sintesi della mielina che ricopre gli assoni dei neuroni.
DD tra deficit di vit. B12 e B9 (folati):
le due carenze si distinguono perchè quando ho un deficit di B12 ho anche della sintomatologia neurologica, mentre la B9 non da di questi problemi
in quali malattie è tipico trovare una condizione di anemia?
in tutte le collagenopatie reticolari e nel LES
come può presentarsi la cute all’EO per anemia?
posso riscontrare ittero franco, o pallore, posso avere petecchie, porpora o spiders
DD differenziale tra porpora e spiders
la porpora è ogni forma di emorragia intracutena, una malattia vascolare che corrisponde ad un agglumerato di petecchie che non scompaiono in seguito a digitopressione.
gli spiders scompaiono in seguito a digitopressione e ricordano dei ragnetti rossi associati per lo più alle manifestazioni vascolari della cirrosi epatica
le petecchie / porpora di cosa sono indice?
di una condizione di piastrinopenia. Può trattarsi di un difetto piastrinico quantitativo o qualitativo, ad esempio indice di un processo neoplastico in atto presso il midollo osseo (leucemia). In genere si rilevano laddove c’è molto attrito, nelle zone declivi o nella mucosa orale, gengive
fragilità di unghie e capelli può indicare
carenza di ferro
come possono presentarsi occhi e congiuntive all’EO?
possono presentare un colore pallido o itterico. Nel fundus si può vedere la presenza di spot, di macchie che possono essere espressione di un processo leucemico o endocarditico.
cause frequenti di sanguinamento gengivale
- piastrinopenia
- scorbuto (carenza vitamina C)
nel corso di quale patologia cardiaca posso avere anemia emolitica?
nel corso di un’ endocardite: una patologia infiammatoria delle valvole cardiache con apposizione di fibrina e batteri sulle stesse. Tutte le volte che gli eritrociti passano attraverso esse, si danneggiano e si ha anemia emolitica, come in tutte le patologie valvolari in varia misura. Nelle endocarditi sub-acute, con solo febbricola e un po’ di astenia, l’ultima cosa che si pensa è l’endocardite batterica. Mai fare così, se c’è una febbre misconosciuta indagare sempre con un ecocardiogramma.
a livello addominale cosa posso riscontrare all’EO che mi indichi anemia?
splenomegalia
epatomegalia
linfonodi ingrossati (perchè l’anemia può accompagnarsi a LAM / LAL o malattie neurodegenerative
dall’esplorazione rettale posso riscontrare degli indicatori di anemia?
si, se verifico la presenza di emorroidi sanguinanti capisco dove è l’origine della perdita cronica di sangue
perchè devo fare caso a eventuali ulcere o deformità all’EO di un pz in cui sospetto anemia?
perchè c’è il tentativo di recuperare le capacità del midollo, e quindi di produrre GR. Zone di tessuto osseo normalmente non preposte, si mettono a fare emopoiesi
esami di laboratorio da prescrivere per valutare anemia:
- n° GR (V.N. 4- 5 milioni per mm3)
-MCV (ematocrito / n°GR) (V.N. 80-100fL) - MCH cc media dell’Hb, Hb / n° di Gr (V.N. 27-34 pg)
- MCHC % di Hb sull’ematocrito (V.N. 32-36%)
come si procede quando non si sa che tipo di anemia si ha davanti?
striscio di sangue periferico + colorante GLEMSA. L’osservazione in particolare delle cellule immature è importante per stabilire se l’anemia è legata a una leucemia.
striscio di sangue periferico: OVALOCITI
caso di OVALOCITOSI: anomalie congenite del GR legate alla presenza di proteine alterate sulla membrana
striscio di sangue periferico: SFEROCITI
caso di SFEROCITOSI , anomalie congenite del GR legate alla presenza di proteine alterate sulla membrana
aspetto degli SCHISTOCITI
sono frastagliati, esprimono un danno a livello del microcircolo
quali cellule vedo in uno striscio di sangue periferico , tipiche di una malattia mieloproliferativa?
i DACRIOCITI a forma di lacrima
sono cellule tipiche della talassemia minor
cellule a bersaglio
quali alterazioni morfologiche posso riscontrare nei GR?
- ovalociti
-sferociti
-schistociti
-dacriociti - cellule a bersaglio
-drepanociti (a falce)
Quali classificazioni possiamo eseguire sulle anemie?
- in base all’MCV
- in base ai reticolociti
- da sanguinamento
- da aumentata distruzione
- da ridotta produzione
parametro principale per definire un’ANEMIA MICROCITICA
+ definizione di MICROCITA
MCV < 80 fL + incapacità di sintesi di Hb (anemie sideropencihe, sideroblastihce e talassemie)
il microcita è un’emazia con diametro < 6 𝞵m
parametro principale per un’ANEMIA MACROCITICA
+ definizione di macrocita
MCV > 100 fL + abnorme maturazione (nucleare) /stimolazione EPO
macrocita diametro > 9 𝞵m
Lo sono l’anemia megaloblastica e le mielofibrosi:
anemie macrocitiche
In quali quadri patologici ho anemie macrocitiche con macrociti rotondi?
epatopatie (tipicamente cirrosi), chemioterapia e mixedema (forma estrema di riduzione della funzione tiroidea)
con un 80 < MCV < 100 fL come possiamo in un quadro di anemia?
posso essere in un quadro di anemia normocitica in cui ho comunque una riduzione dell’ Hb e ne conseguono emazie con anomalie morfologiche o senza anomalie morfologiche
casi di ANEMIA NORMOCITICA CON ALTERAZIONI MORFOLOGICHE
- leucemie
- mielofibrosi (midollo sostituito completamente da tessuto fibroso)
- mieloftisi (invasione del midollo da parte di tumori solidi)
casi di ANEMIA NORMOCITICA SENZA ALTERAZIONI MORFOLOGICHE
riguardano tutte le malattie croniche infiammatorie perchè producono molta ferritina come risposta (nella fase acuta soprattutto).
+ insufficienze renali, collagenopatie, neoplasie, mielosoppressione
da cosa dipende la dimensione maggiore del globulo rosso?
da un’alterata maturazione
caratteristiche dell’anemia megaloblastica:
- carenza di B9 o B12
- pancitopenia (sopattutto se è carente B12)
- MCV > 100 fL
casi più frequenti di carenza di B12:
- malattia di Chron (ileo terminale, area di assorbimento della B12)
- rettocolite ulcerosa (IBD)
- Ab anti fattore intrinseco o anti cellule parietali
aspetto di uno striscio di sangue caratterizzato da anemia ipocromica sideropenica
- emazie piccole e pallide
- area centrale diafana
Quali anemie distinguiamo in base alla conta reticolocitaria?
- anemie a bassa conta: depressione funzionale del midollo, possono essere iatrogene, da terapia chemioterapica, da agenti tossici o da malattie gavi o infezioni (anemia da parvovirus della serie rossa)
- anemie a conta normale: ridotta EPO
- anemia ad alta conta: 1. c’è stata una lisi dei globuli rossi a livello periferico o centrale (midollare); + sono presenti tutti i fattori per la sintesi dei globuli rossi. In caso di perdita si può così
recuperare la massa dell’eritrone.
Si può riscontrare conta reticolocitaria alta anche nelle anemie emolitiche, episodi acuti dove si immagina che il paziente non abbia delle carenze. oppure per crisi reticolocitaria
crisi reticolocitaria
alta conta di reticolociti. Si può avere fino a 4 gg dopo la somministrazione di fattori carenti per la sintesi dei GR
Quale via di somministrazione conviene scegliere se ho un problema di assorbimento del ferro/B12 intestinale?
es. IBD, celiachia…
per il ferro conviene la via endovenosa, per la B12 quella intramuscolare
caratteristiche di uno striscio di sangue: anisopoichilocitosi, emazie microcitiche e ipocromiche, alcune “a bersaglio”
probabile quadro di talassemia minor
quali possono essere le cause di un’anemia da aumentata distruzione?
estrinseche ed intrinseche
- intrinseche: legate a difetti della membrana (sferocitosi, ellisocitosi) e a deficienza di enzimi, come piruvato chinasi o la GP6P (favismo). Riconoscere queste anemie è fondamentale perché i pazienti possono avere intolleranze a farmaci che vengono metabolizzati tramite questi, e dunque possono insorgere anemie emolitiche. Vi sono anche le emoglobinopatie come talassemie, sferocitosi ed ellissocitosi;
- ## estrinseche: da cause immunitarie (Ab antiGR) o ipersplenismo , cirrosi, malattie neoplastiche o infettive
attraverso quale meccanismo l’ipersplenismo potrebbe causare anemia?
idem per la cirrosi epatica
la milza si ingrandisce e sequestra tutte le componenti circolanti come globuli bianchi, rossi e piastrine. Potrebbe dunque crearsi un quadro di anemia da aumentata distruzione
indagini specifiche per anemie da ridotta produzione
- dosaggio acido folico B9
- dosaggio B12
- test di schilling Ab-antiIF
- sideremia, transferrinemia, ferritinemia, reticolina, sideroblasti
- EPO
- valutazione resistenze osmotiche se ho sferociti
- dosaggio spectrina
che test uso per valutare la presenza di Ab anti GR legati alla membrana o circolanti?
il test di Coombs, può detettare un’anemia emolitica di tipo immunologico
che test uso per identificare le patologie con mutazioni puntiformi?
dosaggio LDH ed elettroforesi dell’Hb. Si vede una corsa elettroforetica anormale, con proteine che migrano maniera anomala: ad esempio, in quella normale è presente ridotta emoglobina fetale, molto presente invece nella Talassemia Minor (vengono prodotte le forme fetali per compensare una buona produzione dei globuli rossi
cause di anemie da ridotta produzione
- carenza di fattori (Fe, B6, B9, B12)
- malattie infettive
- mieloftisi
- metaplasie
- insufficienza renale cronica
- eritropoiesi inefficaci
- anemie refrattarie (patologie neoplastiche in cui ho anomalie nella maturazione del globulo rosso)
in quali casi è utile calcolare la saturazione della transferrina?
quando devo stabilire se ho una reale carenza di ferro o no. Ad esempio in un pz con ferritina↑, transferrina ↓, e Fe↓
qual è la formula per il calcolo della saturazione della transferrina?
+ interpretazioni
sat: 3,982 x ([Fe] / [trasnferrina])
sat > 15% non va fatta terapia sostitutiva
sat < 15% va fatta
elementi che fanno pensare alla presenza di un’anemia emolitica:
- reticolociti aumentati
- pigmenti ematici e urinari (bilirubina e urobilinogeno)
- riduzione aptoglobine
- emoglobinuria
- aumento [LDH]
quali segnali ci fanno sospettare una CID?
- piastrinopenia
- anemia
- riduzione dei fattori di degradazione del firbinogeno
possibile trattamento delle anemie acute:
reintroduzione del volume plasmatico
perchè i pz con anemie croniche possono avere un’Hb molto bassa, pur non presentando particolari sintomi?
specifica i meccanismi
perchè c’è un adattamento con meccanismi di compenso:
- distribuzione preferenziale per salvaguardare gli organi più importanti
- ↑ volume plasmatici
- ↑EPO production
- ↑frequenza cardiaca
- ↓resistenze periferiche
- ↓affinità per o2 (dato l’aumento di [2,3BPG])
-
sintomatologia della sindrome anemica:
considerando i fattori determinanti (rapidità d’insorgenza)
- astenia, dispnea, palpitazioni
- pallore (cute giallastra, ittero, o cinerina)
- mucose e letto ungueale più labili
- cefalea
- vertigini (poco O2 al cervello)
- dolori muscolari (anemie emolitiche acute)+
- amenorrea, ipermenorrea
- pacchetto di sintomi cardiovascolari (importante sapere se il pz ha un passato di cardiopatie, preoccuparsi delle coronarie!)
- soffio sistolico (perché in tutte le anemie c’è un’aumentata frequenza cardiaca e un aumentato passaggio di sangue attraverso le valvole, quindi si sente il soffio del passaggio del sangue attraverso esse.)
quale valore dell’emocromo mi fa definire ipocromico o ipercromico un campione?
indica i suoi V.N
MCHC (quantiità media di Hb presente)
v.n 31-35 g/dL
