ALTERAZIONI BILANCIO ELETTROLITICO Flashcards
contributo di acqua nell’organismo
feto: 95-70%
bambino : 75-70%
adulto <60% in età avanzata
definisci OSMOLALITA’
n° di osmoli di soluto/ kg di solvente (mOsm/kg di H2O)
le osmoli sono l’unità del n° di particelle che contribuiscono alla P osmotica in una soluzione
cosa sono gli osmoliti inefficaci
sono i soluti che non contribuiscono allo spostamento di acqua attraverso le membrane (Urea, Glc…)
valori normali di OSMOLALITA’
275-290 mosm/kg
chi viene coinvolto nel loop che regola la composizione del plasma?
secrezione di Arg-vasopressina e sete, circuito ipotalamo-rene
Valori normali del SODIO
135-145 mEq/L (per lo più esterno alla cellula)
principale meccanismo regolatorio per il sodio
1° riassorbimento tubulare maggiore presso TCP
valori di IPOSODIEMIA
< 135 mEq, si associa a bassa osmolalità plasmatica
Quali condizioni si associano all’iposodiemia con osmolalità non modificata?
- ipertrigliceridemia
- iperprotidemia (mieloma multiplo. Waldenstrom)
Quali condizioni si associano all’iposodiemia con osmolalità aumentata?
- iperglicemia
- infusione di mannitolo, glicerolo, sorbitolo
Quali cause potrebbero spiegare l’iposodiemia con osmolalità plasmatica ridotta?
- meccanismo urinario intatto (polidipsia psicogena, bevitori di birra)
- alterazione della diluizione urinaria (volume ecf ridotto ➡︎ diarrea, vomito, perdita renale di sodio ➡︎ morbo di addison, chetonuria)
possibili cause di aumento dell’ECF
scompenso cardiaco congestizio - cirrosi epatica - sindrome nefrosica - gravidanza
sintomi dell’IPOSODIEMIA
- PREVALENTEMENTE NEUROLOGICI, acqua si sposta per osmosi nei neuroni causandone rigonfiamento, la gravità dipende dalla riduzione della natremia e dalla cc di Na nel plasma e dalla velocità con cui si è creata. si può arrivare a demielinizzazione osmotica
Valutazione del livello di coscienza: VIGILE (1)
Sveglio o facilmente risvegliabile; orientato, pienamente consapevole degli
stimoli esterni ed interni; risponde in modo appropriato; conduce interazioni interpersonali significative
Valutazione del livello di coscienza: LETARGICO O SOPOROSO(2)
Non completamente vigile; tende ad assopirsi se non è stimolato; può
essere risvegliato se chiamato per nome con voce normale, ma sembra assonnato; risponde in modo appropriato alle domande, ma il pensiero sembra lento e confuso; disattento; perde il filo del pensiero; i movimenti spontanei sono diminuiti.
Valutazione del livello di coscienza: STUPOR (SEMICOMA) (3)
Incosciente in condizioni basali; risponde solo a stimoli come uno
scuotimento protratto e vigoroso o il dolore; ha una risposta motoria appropriata (ritira la mano per evitare il dolore); altrimenti può solo gemere, borbottare o muoversi irrequieto; l’attività riflessa persiste.
valutazione del livello di coscienza : COMA (4)
Completamente incosciente, nessuna risposta al dolore o ad eventuali
stimoli esterni o interni (per esempio durante l’aspirazione oro-tracheale non tenta di allontanare il tubo); il coma leggero ha una certa attività riflessa, il coma profondo non ha alcuna attività motoria.
su quale scala di valuta il livello di coscienza?
Glasgow coma Scale GCS. Si basa su una risposta degli occhi (E che va da 1 a 4), poi motoria (M da 1 a 6), e poi verbale (V da 1 a 5)
quale valore della GCS indica COMA?
GCS < 8. Il valore minimo è 3! non esiste GCS =0
Quali sono gli step di una diagnosi differenziale per iposodiemia?
1) escludere un errore di lab o di prelievo (ad esempio se faccio una rilevazione vicina nel tempo a un’infusione ipotonica)
2) escludere pseudoiponatremia
3) escludere un’iponatremia da traslocazione
4) raccogliere un’anamnesi approfondita
5) EO per rilevare patologie possibilmente responsabili di ieponatremia, stato del volume extracellulare
6) ottenere una sodiuria spot
7) considerare dosaggi specifici (TsH, Copertina…)
cos’è un sequestro nel III spazio?
Il sequestro da parte del terzo-spazio è osservato quando quantitá anormali di liquidi si sviluppano in spazi dove non possono essere riassorbite dallo spazio intravascolare.
Questo si osserva quando si sviluppa un’ascite a causa per es. di cirrosi o di sindrome di Budd-Chiari, o di ostruzione venosa, pancreatite severa o ostruzione intestinale.
possibili cause del volume extracellulare aumentato?
- EDEMA
- TURGORE DELLE GIUGULARI
- VERSAMENTO ASCITICO
Quale segno determina un edema improntabile?
premendo sulla superficie cutanea di piedi o caviglia se rimane un’impronta (fovea) allora si tratta di edema improntabile.
l’edema unilaterale ha una causa…
locale o periferica
l’edema bilaterale o generalizzato a tutto il corpo ha una causa
bisogna considerare una patologia sistemica (cirrosi epatica, insufficienza cardiaca o renale)
l’edema bilaterale o generalizzato a tutto il corpo si chiama:
ANASARCA
range di valori della PVC
4-10 cmH2O o 4-10 mmHg
in condizioni fisiologiche la vena giugulare, da distesi, come deve essere?
deve essere DISTESA
possibili cause di aumento della pressione venosa giugulare?
- scompenso cardiaco
- sovraccarico di volume
- tamponamento cardiaco
- pericardite costrittiva
Segni del volume extracellulare ridotto:
- ipotensione ortostatica
- tachicardia
- giugulari deflette
- cute e mucose asciutte > disidratazione
Qual è il risultato di un rapido incremento nella [Na] plasmatica a livello cerebrale?
demielinizzazione osmotica
Qual è il risultato di un rapido decremento di [Na] nel plasma?
edema cerebrale
valori dell’ipersodiemia :
> 145 mEq/L corrisponde a un deficit dei acqua rispetto al patrimonio sodico
- guadagno netto di Na+
- perdita netta di acqua (più frequente) che può essere puramente di acqua o no
Quali sono i pazienti a rischio di ipersodiemia?
- pazienti con alterazione dello stato mentale
- pazienti intubati
- bambini
- anziani
cause dell’iperosidemia da perdita netta di acqua:
perspiratio non rimpiazzata
- Ipodipsia
- Diabete insipido neurogenico
- Diabete insipido nefrogenico congenito
- Diabete insipido nefrogenico acquisito
possibili cause di perdita di fluido ipotonico:
Cause renali (diuretici dell’ansa, diuresi post-ostruttiva, fase poliurica di NTA)
- Cause gastro-intestinali (vomito, sondino naso gastrico, diarrea)
- Cause cutanee (ustioni, sudorazione profusa)
come posso ottenere un guadagno netto di sodio causante ipersodiemia-
- Infusione di bicarbonato di Na ipertonico
- Preparazioni nutrizionali ipertoniche
- Clismi salini ipertonici
- Infusione di NaCl ipertonico
- Dialisi ipertonica
- Iperaldsoteronismo primitivo (molto raro)
- Sindrome di Cushing (molto raro)
danno da ipersodiemia
sono prevalentemente neurologici, la gravità dipende dall’aumento assoluto della cc plasmatica di Na e dalla rapidità con cui si è sviluppata. Il danno è causato principalmente dallo stress osmotico
Sintomi dell’iperosodiemia nel bambino:
insorgenza precoce:
iperpnea, debolezza muscolare, agitazione, pianto stridulo, sopore, letargia, coma
sintomi dell’iperosdiemia nell’anziano
SETE INTENSA (non sempre e solo inizialmente), disorientamento, confusione, coma (per Na > 160 mmil/L)
sintomi iperosodiemia nel paziente ospedalizzato:
Il quadro neurologico preesisitente ospedalizzato
maschera in gran parte le disfunzioni dell’ipernatriemia
In quali casi di pz ospedalizzati ho manifestazioni convulsive?
sovraccarico di Na o reidratazione aggressiva
cause del diabete insipido nefrogenico
- forma congenita è causata da mutazioni di uno specifico gene.
- La forma acquisita è spesso conseguenza di malattie renali croniche, di condizioni come il deficit cronico di potassio (ipopotasseimia) o di un’eccessiva presenza di calcio (ipercalcemia).
- mutazioni di AQP1 E AQP2 e del recettore della vasopressina
cause del diabete insipido neurogrenico (centrale)
- rare malattie genetiche
- a malformazioni congenite a livello ipotalamico
- forme acquisite dovute, perlopiù, a traumi o a interventi chirurgici riguardanti la regione ipotalamo-ipofisaria.
-Nel 30-40% dei casi, però, la causa rimane sconosciuta.
Qual è il gene che codifica per l’ormone antidiuretico ADH?
Gene AVP
azioni dell’ADH
1- antidiuresi
2- stimola la sintesi di AQ2 e la sua espressione in membrana apicale delle cellule del nefrone distale
3- determina volume e osmolarità finale del filtrato
4- risponde a variazioni di volume < 10% e osmolarità > 1% del plasma
cause della SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ADH)
- patologie maligne (carcinomi in varie sedi, linfomi, sarcomi …)
- disordini polmonari (infezioni, asma, FC, deficit respiratorio associato con pressione positiva)
- disordini del sistema nervoso centrale (infezioni, masse ed emorragie, Sclerosi multipla, Guillain-Barrè, delirium tremens, Porfirio acuta intermittente)
- farmaci (SSRIs, antidepressivi tricicilici, nicotina, narcotici…)
- altro (idiomatico, transiente…)
Qual è la differenza tra diabete insipido centrale e nefrogeno?
Quello centrale ha un deficit di secrezione di ADH, mentre in quello nefrogeno si manifesta una resistenza renale all’ADH.
Quadro clinico del diabete insipido
- POLIURIA iposomolare (Grande volume a bassa osmolarità)
- POLIDIPSIA (fino a 10-15 L al giorno)
- livelli basali di ADH ridotti nel d.i.c (elevati nel d.i.n)
livelli plasmatici di sodio nei pazienti con DI:
tendenzialmente normali o solo moderatamente incrementati in quanto lo stimolo della sete minimizza le perdite nette di acqua. Il rischio di ipernatremia si accentua nei pazientiate non conservano lo stimolo della sete o che non hanno libero accesso all’acqua
valori normali di K
3,5-5,0 mEq/L
in quale condizione ho una ritenzione di K+?
in acidosi! ogni riduzione acuta di 0,1 U di pH determina
aumento del K di 0,5 mEq/L)
in quale condizione ho una maggiore escrezione di K+?
IN ALCALOSI, ogni aumento acuto di 0,1 U di pH determina
riduzione del K di 0,8 mEq/
valori di iperkaliemia
k+ > 5,5 mEq/L
cause di iperkaliemia
aumentato rilascio di potassio dalle cellule:
1. pseudoiperpotassiemia (campione emolizzato)
2. emolisi intramuscolare severa, emorragia interna
3. deficit di insulina, iperglicemia, iperglicemia, iperosmolarità
4. blocco 𝛃adrenergico
5. ipertermia maligna
6. ridotta escrezione renale
SEGNI E SINTOMI IPERKALIEMIA
sono severi per cc > 7,5 mEq/L correlasti all’alterata trasmissione neuromuscolare
-parestesie e debolezza muscolare possono progredire verso la paralisi
- deficit neurologici focali
- paralisi flaccida e confusione mentale
- aritmie
- arresto cardiaco
quali modificazioni si osservano sull’ECG in una condizione di iperkaliemia?
1) Onde T alte, appuntite e simmetriche (a tenda)
2) Prolungamento del tratto PR seguito da scomparsa dell’onda P
3) Allargamento del complesso QRS con difetto di conduzione
intraventricolare non specificato
4) Z-fold sign (onda S e onda T fuse assieme)
valori di IPOKALIEMIA
K+ < 3,5 mEq/L
cause ipokaliemia
- PERDITE RENALI
1) Terapia diuretica
2) Alcalosi metabolica
3) Iperaldosteronismo primitivo o secondario, liquirizia
4) Acidosi tubulare renale
5) Ipomagnesiemia
-PERDITE NON RENALI
1. Vomito, drenaggio naso-gastrico
2. Fistole dell’intestino tenue, drenaggi, malassorbimento, bypass
intestinali, rapido transito intestinale
3. Diarrea e abuso di lassativi
4. Sudorazione profusa
5. Ustioni estese
6. Necrolisi epidermica tossica
-RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE
1. Nutrizione parenterale totale
2. Etanolo
3. Malnutrizione
4. Ridotto assorbimment
-PASSAGGIO NEL COMPARTIMENTO INTRACELLULARE
1. alcalosi metabolica o respiratoria
2. iperventilazione
3. malnutrizione
4. ipotermia accidentale o indotta
DIALISI
come sono in genere i seg in e i sintomi dell’ipokaliemia?
ASPECIFICI, 3 < cc < 3,5 mEq/L non causano sintomi significativi ad eccezione che in pazienti con cardiopatie specie se in trattamento digitale
SEGNI E SINTOMI IPOKALIEMIA (marcata)
Apparato neuromuscolare
1. Aritmie
2.Alterata risposta pressoria alle catecolamine e all’angiotensina
3. Ipotensione arteriosa
Apparato cardiovascolare
Debolezza muscolare Mialgie, iporeflessia, crampi muscolari, parestesie Rabdomiolisi Fascicolazioni
alterazioni ECG
SNC: astenia, confusione mentale , depressione, encefalopatia
apparato urinario:
- poliuria
- perdita di fosfato
- difetti acidificazione urine
apparato gastrointestinale:
- - Ridotta motilità intestinale, disfagia, stipsi
- Ileo paralitico
- Nausea, vomito, anoressia, distensione addominale
quali sono le alterazioni sull’ECG che risultano da una condizione di ipokailemia?
- Sottoslivellamento del tratto ST
- Appiattimento delle onde T, scomparsa delle onde T
- Aritmie atriali
- Comparsa di onde U prominenti
- CPSV
- TV a torsione di punta, FV
- Prolungamento del QT
un sottoslivellamento del tratto ST nell’ECG può essere spia di..?
ipokaliemia
Quale associazione va tenuta in considerazione con l’ipokaliemia?
ipomagnesiemia
Qual è la velocità massima di somministrazione di KCl?
20 mEq/h
valori normali del calcio
totale: 4,5-5 mEq/L (8,4-10,2 mg/dL)
ionizzato (forma attiva) 1,12-1,32 mM/L
fattori che possono alterare i livelli di calcio:
- acidosi (incremento della frazione ionizzata)
- ipoalbuminemia (riduzione del calcio totale)
- anticoagulanti (possono celare il calcio, citrato ed EDTA)
CAUSE DI IPERCALCEMIA
- infezioni e malattie granulomatose
malattie renali
miscellanea ( Disidratazione, nutrizione parenterale povera di fosfati - Immobilizzazione prolungata
- Iatrogena
- Iperproteinemia
- Rabdomiolisi ipercalcemia ipocalciurica familiare)
per effettuare la diagnosi di SIAdh si effettua il dosaggio plasmatico dell’ADH?
NO, FALSO
quali alterazioni dell’ECG caratterizzano una condizione di iperkaliemia?
allargamento del QRS e onde T appuntite (a tenda)
la Siadh è causa di iponatremia ipoosmolare?
si
descrivi il segno di Chvostek
in seguito a percussione con un dito o un martelletto un punto che si trova davanti al lobo dell’orecchio, si ottiene una contrazione dei muscoli innervati dal faciale omolaterale come il sollevamento della rima buccale
descrivi il segno di TRusseau
dopo aver gonfiato lo sfigmomanometro sopra la sistolica, si verificherà uno spasmo muscolare con la “mano ad ostetrico” quindi con flessione del polso e delle metacarpo falangee, in caso du IPOCALCEMIA
la presenza del segno di Chvostek e Trusseau indica una condizione di…
IPOCALCEMIA
quali alterazioni cardiovascolari comporta l’ipocalcemia?
ipotensione
deficit di contrattilità miocardica
trattamento dell’ipercalcemia
- idratazione e diuretici che fanno eliminare il calcio
- inibizione del riassorbimento osseo con farmaci specifici
- dialisi
qual è la formula per il calcolo dell’osmolalità plasmatica?
2Na + azotemia / 2,8 + glicemia / 18
in quali patologie riscontriamo elevati livelli di ADH?
↑SIADH
↑diabete inspidio nefrogenico
in quale patologie riscontriamo bassi livelli di ADH?
↓DIABETE INSIPIDO CENTRALE
Indicare il punteggio GCS corrispondente a questo quadro neurologico:
1. apertura degli occhi allo
stimolo doloroso
2.risposta verbale: parole non organizzate in un discorso
3. risposta motoria: flessione allo stimolo doloroso:
8 (E2, V3, M3)
