Sesión 2.2 - Eventos adversos Flashcards
Cómo pueden manifestarse los errores?
Error de comisión - hacer algo erróneo
Error de omisión - no hacer lo correcto
Eventos que producen un resultado negativo o que tienen el potencial para producirlo
Error en salud
Tipos de errores: activos (EJEM: reacciones alérgicas)
Ocurren con relación a la actividad; sus efectos se observan de inmediato
Tipos de errores: latentes (EJEM: cuando no especificas que jeringa usar para administrar un medicamento)
No se suelen presentar en gran proximidad con la actividad; efectos retardados y más difíciles de detectar y mitigar
Evento o circunstancia que ha ocasionado o PODRÍA haber ocasionado un daño innecesario a un paciente
Incidente
Tipo de incidente en salud: podría haber tenido consecuencias no deseadas PERO no alcanzó al paciente ya fuera por azar o por una intervención oportuna (EJEM: casi darle el medicamento incorrecto a un paciente)
Cuasi falla
Tipo de incidente en salud: alcanza al paciente, pero no causa daño apreciable (EJEM: un paciente se cae pero no se lesiona)
Incidente sin daño
Tipo de incidente en salud: produce daño a un paciente
Evento adverso
Es un daño no intencionado que puede ser causado o no por un error al paciente; este NO se relaciona con la evolución o base de la enfermedad
Evento adverso
Hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico o psicológico grave y no está relacionado con la historia natural de la enfermedad (tiene implicaciones éticas y legales)
Evento centinela
Piramide de Heinrich dice?
Si 1 eventos centinela pasa es porque no se evitaron 29 eventos adversos o 300 cuasi fallas
Evento adverso o centinela. Un auxiliar de laboratorio que va a tomar una muestra de sangre y no logra hacerlo en la primera punción, siendo necesario intentar unas dos veces más
ADVERSO
Evento adverso o centinela. El caso en que a un paciente a quien se le indicaron 3 unidades de heparina, y en su lugar se le administran 3 unidades de insulina porque se confundieron los frascos.
CENTINELA (la insulina puede matar a alguien si no es diabético - entras en hipoglucemia)
Barreras de seguridad o acciones específicas que previenen los riesgos y la probabilidad de eventos adversos o centinelas
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)
Quién publicó las MISP?
La OMS mediante la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
Meta 1 de las MISP (y acciones)
Identificar correctamente a los pacientes (Nombre completo y fecha de nacimiento)
Meta 2 de las MISP (y acciones)
Mejorar la comunicación efectiva (en indicaciones telefónicas y verbales deben Escuchar - Escribir - Leer - Confirmar)
Meta 3 de las MISP (y acciones)
Mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo (doble verificación entre pares, resguardo seguro, etiqueta para identificarlos)
Meta 4 de las MISP (y acciones)
Procedimientos correctos (protocolo tiempo fuera: confirmar paciente, procedimiento y sitio correcto; lista de verificación en cirugía)
Meta 5 de las MISP (y acciones)
Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria (lavado de manos)
Meta 6 de las MISP (y acciones)
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas (evaluar y reevaluar el nivel de riesgo, aplicar protocolo de prevención de caídas)
Las acciones dentro de las estrategias de mejora (evitar errores) deben centrarse en 3 aspectos
Prevención de los efectos adversos
Visibilidad de los mismo
Mitigación de sus efectos cuando ocurren
