Sesión 2.2 - Eventos adversos

Question 1

Cómo pueden manifestarse los errores?

Answer 1

Error de comisión - hacer algo erróneo
Error de omisión - no hacer lo correcto

Question 2

Eventos que producen un resultado negativo o que tienen el potencial para producirlo

Answer 2

Error en salud

Question 3

Tipos de errores: activos (EJEM: reacciones alérgicas)

Answer 3

Ocurren con relación a la actividad; sus efectos se observan de inmediato

Question 4

Tipos de errores: latentes (EJEM: cuando no especificas que jeringa usar para administrar un medicamento)

Answer 4

No se suelen presentar en gran proximidad con la actividad; efectos retardados y más difíciles de detectar y mitigar

Question 5

Evento o circunstancia que ha ocasionado o PODRÍA haber ocasionado un daño innecesario a un paciente

Answer 5

Incidente

Question 6

Tipo de incidente en salud: podría haber tenido consecuencias no deseadas PERO no alcanzó al paciente ya fuera por azar o por una intervención oportuna (EJEM: casi darle el medicamento incorrecto a un paciente)

Answer 6

Cuasi falla

Question 7

Tipo de incidente en salud: alcanza al paciente, pero no causa daño apreciable (EJEM: un paciente se cae pero no se lesiona)

Answer 7

Incidente sin daño

Question 8

Tipo de incidente en salud: produce daño a un paciente

Answer 8

Evento adverso

Question 9

Es un daño no intencionado que puede ser causado o no por un error al paciente; este NO se relaciona con la evolución o base de la enfermedad

Answer 9

Evento adverso

Question 10

Hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico o psicológico grave y no está relacionado con la historia natural de la enfermedad (tiene implicaciones éticas y legales)

Answer 10

Evento centinela

Question 11

Piramide de Heinrich dice?

Answer 11

Si 1 eventos centinela pasa es porque no se evitaron 29 eventos adversos o 300 cuasi fallas

Question 12

Evento adverso o centinela. Un auxiliar de laboratorio que va a tomar una muestra de sangre y no logra hacerlo en la primera punción, siendo necesario intentar unas dos veces más

Answer 12

ADVERSO

Question 13

Evento adverso o centinela. El caso en que a un paciente a quien se le indicaron 3 unidades de heparina, y en su lugar se le administran 3 unidades de insulina porque se confundieron los frascos.

Answer 13

CENTINELA (la insulina puede matar a alguien si no es diabético - entras en hipoglucemia)

Question 14

Barreras de seguridad o acciones específicas que previenen los riesgos y la probabilidad de eventos adversos o centinelas

Answer 14

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

Question 15

Quién publicó las MISP?

Answer 15

La OMS mediante la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

Question 16

Meta 1 de las MISP (y acciones)

Answer 16

Identificar correctamente a los pacientes (Nombre completo y fecha de nacimiento)

Question 17

Meta 2 de las MISP (y acciones)

Answer 17

Mejorar la comunicación efectiva (en indicaciones telefónicas y verbales deben Escuchar - Escribir - Leer - Confirmar)

Question 18

Meta 3 de las MISP (y acciones)

Answer 18

Mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo (doble verificación entre pares, resguardo seguro, etiqueta para identificarlos)

Question 19

Meta 4 de las MISP (y acciones)

Answer 19

Procedimientos correctos (protocolo tiempo fuera: confirmar paciente, procedimiento y sitio correcto; lista de verificación en cirugía)

Question 20

Meta 5 de las MISP (y acciones)

Answer 20

Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria (lavado de manos)

Question 21

Meta 6 de las MISP (y acciones)

Answer 21

Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas (evaluar y reevaluar el nivel de riesgo, aplicar protocolo de prevención de caídas)

Question 22

Las acciones dentro de las estrategias de mejora (evitar errores) deben centrarse en 3 aspectos

Answer 22

Prevención de los efectos adversos
Visibilidad de los mismo
Mitigación de sus efectos cuando ocurren