SEPSE Flashcards
definição de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
- Dois ou mais de:
- Temperatura >38°C ou <36°C
- Frequência cardíaca >90/min
- Frequência respiratória >20/min ou PaCO2 <32 mmHg
- Contagem de glóbulos brancos >12.000/mm3 ou <4000/mm3 ou >10% de bandas imaturas
SEPSIS 3
diferença de sepse e infecção
- O que diferencia a sepse da infecção é uma resposta aberrante ou desregulada do hospedeiro e a presença de disfunção orgânica.
SEPSIS 3
definição de sepse
sepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
SEPSIS 3
definição de disfunção orgânica
disfunção orgânica pode ser identificada como uma alteração aguda no escore SOFA total ≥2 pontos consequente à infecção
SEPSIS 3
tópicos avaliados no escore SOFA
- hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40mmHg)
- oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);
- relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;
- contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
- lactato acima do valor de referência;
- rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
- aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência)
ILAS
a SRIS faz parte para critério de definição de sepse?
SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico
ILAS
identificado disfunção orgânica + foco infeccioso presumível, sem critérios de SRIS, faz diagnóstico?
- presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse.
- Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito
ILAS
definição choque séptico (segundo o ILAS)
- ILAS: Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM ≤65 mmHg), de forma independente de alterações de lactato
definição choque séptico (segundo o SEPSIS 3)
sepse com hipotensão persistente que requer vasopressores para manter a PAM ≥ 65 mmHg e com um nível de lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) apesar da ressuscitação com volume adequado
o que o escore SOFA avalia
o escore SOFA é um escore de disfunção orgânica. Não é diagnóstico de sepse nem identifica aqueles cuja disfunção orgânica é realmente causada por infecção, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente têm alto risco de morrer por infecção
UPTODATE
identificação de sepse precoce
- diretrizes sociais enfatizam a identificação precoce de pacientes infectados que podem desenvolver sepse como forma de diminuir a mortalidade associada à sepse, é usado o qSOFA
- Pacientes com suspeita de infecção que provavelmente terão uma permanência prolongada na UTI ou morrerão no hospital podem ser prontamente identificados à beira do leito com qSOFA
UPTODATE e SEPSIS 3
qSOFA, tópicos avaliados
Uma pontuação ≥2 está associada a resultados ruins devido à sepse
- alteração no estado mental
- pressão arterial sistólica ≤100 mm Hg
- frequência respiratória ≥22/ min
SEPSIS 3
fatores de risco para sepse
- Admissão na unidade de terapia intensiva
- Bacteremia
- Imunossupressão
- Diabetes e obesidade
- Idade avançada (≥65 anos)
- Câncer
- Pneumonia adquirida na comunidade
- Hospitalização anterior
UPTODATE
focos principais dos microrganismos
- respiratório
- abdominal
- urinário
PALESTRA
quais gram - são os que mais causam sepse
- Escherichia coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella sp
PALESTRA
quais gram + são os que mais causam sepse
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pneumoniae
PALESTRA
causas da sepse
- multifatorial
- efeitos diretos dos microrganismos invasores ou seus produtos tóxicos
- liberação de grandes quantidades de mediadores pró-inflamatórios
- ativação do complemento
- suscetibilidade genética
UPTODATE
efeitos dos microrganismos
- Componentes da parede celular bacteriana (endotoxina) e produtos bacterianos (enterotoxina B estafilocócica) podem contribuir à progressão de uma infecção local para sepse
- endotoxina reproduz muitas das características da sepse quando infundida em humanos, incluindo ativação do complemento, coagulação e sistemas fibrinolíticos
UPTODATE
excesso de mediadores inflamatórios
- Grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias liberadas em pacientes com sepse podem vazar para a corrente sanguínea, contribuindo para a progressão de uma infecção local para sepse.
- Estes incluem o fator de necrose tumoral alfa (TNFa) e a interleucina-1 (IL-1)
UPTODATE
ativação do complemento
- ativação do sistema complemento desempenha um papel importante na sepse; a inibição da cascata do complemento diminui a inflamação
- aumento da produção do fragmento 5a do complemento (C5a) e o aumento da expressão de C5aR aumentaram o tráfego de neutrófilos
UPTODATE
como esta a apoptose na sepse
- citocinas pró-inflamatórias podem retardar a apoptose em macrófagos e neutrófilos, prolongando ou aumentando a resposta inflamatória e contribuindo para o desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos.
- também induz extensa apoptose de linfócitos e células dendríticas, o que altera a eficácia da resposta imune e resulta em diminuição da depuração de microorganismos invasores
UPTODATE
alterações metabólicas
- aumento das necessidades metabólicas celulares
- aumentos nos níveis séricos de catecolaminas, glucagon e cortisol
- lipólise está aumentada e a lipogênese diminuída
- hipertrigliceridemia
VERONESI
alterações circulatórias
- vasodilatação
- aumento de permeabilidade capilar,
- hipovolemia relativa
- hipotensão
livro-sepse-um-problema-de-saude-publica
porque acontece hipotensão na sepse
- hipotensão acontece, na maioria das vezes, quando há hipovolemia, por perdas exacerbadas pela perspiração, febre, vômitos, diarreia, associada à falta de ingestão ou pouca hidratação
VERONESI
alterações pulmonares
- lesão endotelial na vasculatura pulmonar perturba o fluxo sanguíneo capilar e aumenta a permeabilidade microvascular, resultando em edema pulmonar intersticial e alveolar
- síndrome do desconforto respiratório
UPTODATE
alterações do TGI
- deprimir a função de barreira normal do intestino, permitindo a translocação de bactérias e endotoxinas para a circulação sistêmica
UPTODATE
alterações renais
- insuficiência renal aguda (IRA)
- hipoperfusão renal
- presença de endotoxina produz reduções significativas da função renal, agravando os efeitos da isquemia
VERONESI
alterações cerebrais
- disfunção cerebral acontece por:
- invasão do tecido cerebral por microrganismos;
- a ação das toxinas bacterianas no cérebro;
- os efeitos metabólicos da sepse
VERONESI
alterações hepáticas
- infiltração perisinusoidal de polimorfonucleares (PMN) no fígado
- produzem lesões celulares, por meio da secreção de radicais livres de O2 e de enzimas proteolíticas
VERONESI
manifestações clínicas da sepse
livro-sepse-um-problema-de-saude-publica
fatores que devem levar em consideração antes de abrir o protocolo de sepse
- pacientes com qualquer das disfunções clínica utilizadas na triagem, deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com medidas do pacote de 1 hora, e reavaliação ao longo das 6 primeiras horas
- pacientes com disfunção clínica aparente, mas com quadro clínico sugestivo de outros processos infecciosos atípicos, como dengue, malária e leptospirose, a equipe médica poderá optar por seguir fluxo específico dessa determinada doença
- pacientes sem disfunção clínica aparente e com baixo risco de se tratar de sepse, o médico pode decidir por outro fluxo de atendimento
- pacientes para os quais já exista definição de cuidados de fim de vida, o protocolo deve ser descontinuado
ILAS
pacote de 1 hora
ILAS
quando realizar a cultura
- deve ser colhido juntamente com os exames iniciais
- coleta deve ser idealmente feita antes da administração da primeira dose de antimicrobianos, visando aumentar a sensibilidade
quantos pares devem ser colhidos
- colhidos pelo menos dois pares de hemoculturas de sítios diferentes, com volume de sangue suficiente, de sorte a garantir maior sensibilidade
onde deve colher as culturas
- deve-se colher culturas de todos os sítios pertinentes ao foco suspeito de infecção, (espécimes de secreção do trato respiratório, urocultura, secreções de abcessos ou coleções, líquidos articulares, pontas de cateteres, liquor)
pode começar a antibioticoterapia antes da coleta
Embora seja importante a questão do aumento da sensibilidade, não se deve aguardar a coleta por tempo excessivo para o início da antibioticoterapia
espectro da antibioticoterapia
antibioticoterapia inicial deve ser ampla o suficiente para alcançar os prováveis agentes infecciosos, incluindo uma ou mais drogas com atividade contra todos os patógenos prováveis, bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e/ou fungos
antibioticoterapia deve ser direcionado com base em que
devem ser direcionados à(s) fonte(s) suspeita(s) de infecção, que é normalmente identificada a partir da história inicial, exame físico e achados laboratoriais preliminares e imagens
com qual dosagem começar a antibioticoterapia
médicos devem prestar atenção para maximizar a dose em pacientes com sepse e choque séptico usando uma dose de ataque completa “de ponta” sempre que possível
após a dose de ataque, como prosseguir a dosagem
Recomenda-se a otimização das doses de antimicrobianos baseadas em princípios de
farmacocinética e farmacodinâmica e nas propriedades específicas das drogas em pacientes
com sepse ou choque séptico
patógeno foi identificado, como prosseguir a antibioticoterapia
Recomenda-se que o espectro da terapia antimicrobiana empírica seja reduzido assim que o
patógeno seja identificado e a sensibilidade for estabelecida e/ou que seja percebida melhora
clínica
duração do tratamento com antibiotico
duração de tratamento de 7-10 dias para a maioria das infecções graves associadas a sepse e choque séptico
em casos de hipotensão ou hiperlactinemia, como prosseguir
hipotensão arterial ou hiperlactatemia significativa, com níveis duas vezes acima do valor de referência, a principal intervenção terapêutica nas primeiras horas é a reposição volêmica agressiva, visando restabelecer o fluxo sanguíneo adequado e a oferta tecidual de oxigênio
o que usar em pacientes com hipoperfusão
- pelo menos 30 ml/kg de fluido cristalóide intravenoso (IV) devem ser administrados nas primeiras 3 horas de ressuscitação
- Podem ser usados tanto ringer lactato como soro fisiológico ou soluções balanceadas
paciente sem melhora após ressuscitação volêmica inicial, como prosseguir
Caso os pacientes permaneçam hipotensos mesmo após a reposição volêmica inicial, com pressão arterial média menor que 65 mmHg, deve ser iniciado vasopressor
droga de escolha para aumentar a pressão
droga de escolha atualmente é a noradrenalina
fluxograma de sepse em adultos
fluxograma de sepse na pediatria
