Leishmaniose visceral Flashcards
Agente etiológico
- protozoário Leishmania infantum chagasi
- família Trypanosomatidae,
- gênero Leishmania
- espécie donovani
Vetor
- mosquito Lutzomyia longipalpis
- mosquito-palha ou birigui
- Lutzomyia cruzi (Mato Grosso do Sul)
reservatórios urbanos e silvestre
- urbano: cães e gatos
- silvestre: raposa e gambás
epidemiologia
- esta entre as 7 endemias principais da OMS
- países com maior número de casos: Brasil, Índia, Etiópia, Sudão
- 360 milhões de pessoas estão expostas ao risco
- principais estados do BR: Minas Gerais, Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão
- maior prevalência no sexo masculino
- mais prevalente em crianças e jovens
forma infectante
promastigota
ciclo evolutivo
imunidade inata
- macrófagos sinalizam a presença de antígeno, recrutando mais células de defesa e liberando citocinas
PALESTRA
resposta imune adaptativa COMPETENTE
- estimulação de resposta Th1, por meio de IL-2, TNF-alfa e INF-gama
- resposta capaz de conter o processo infeccioso, ativando macrófagos, o que aumenta seu poder microbicida
PALESTRA
resposta imune adaptativa INCOMPETENTE
- estimulação de resposta Th2, por meio de IL-10, IL-3 e IL-4
- combate ao parasita é ineficaz e a doença é instaurada
- permite a multiplicação desenfreada do parasita no sistema reticuloendotelial
PALESTRA
resposta humoral
- exposição de uma grande quantidade de antígenos ao sistema imune humoral, com consequente grande produção de anticorpos pelas células B
- ocorre: hipergamaglobulinemia e elevação de citocinas inflamatórias
PALESTRA
tropismo da LV
LV se caracteriza pelo comprometimento do sistema reticuloendotelial (SRE), em que os parasitos permanecem, multiplicam-se e disseminam-se
VERONESI
mecanismos de escape da Leishmania
- Moléculas de superfície das leishmânias, como LPG e GP63, protegem as formas amastigotas da lise nos fagolisossomas, inibindo os mecanismos oxidativos e enzimas lisossomais.
- Enzimas como a fosfatase ácida, presente na superfície do parasito, bloqueiam a produção de metabólitos oxidativos, favorecendo a permanência de amastigotas nos macrófagos
infecção assintomática
maioria dos indivíduos que vivem em áreas endêmicas apresentam evidências de infecção pelo Leishmania, sem história de doença clínica aparente
infecções subclínicas ou oligossintomáticas
- Nas áreas endêmicas, essa é a forma mais frequente da doença
- sintomas inespecíficos: febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese e adinamia persistente e discreta visceromegalia.
- o baço é impalpável e o fígado está pouco aumentado
- muito pouco diagnosticada
infecção aguda
- febre alta, tosse e diarreia acentuada
- alterações hematológicas são discretas e a hepatoesplenomegalia não é expressiva
- confunde-se com outras síndromes febris
- característica marcante é a grande quantidade de anticorpos específicos IgM e IgG anti-leishmânia
calazar clássico (fase inicial)
- febre alta (persistente, com 2-3 picos diários)
- distúrbios gastrointestinais
- adinamia, prostração, sonolência, mal-estar e progressivo emagrecimento
- manifestações respiratórias lembram um resfriado comum
calazar clássico (fase de estado)
- sintomas da fase inicial +:
- emagrecimento progressivo, levando a caquexia
- cabelos secos e quebradiços, com clássico sinal da bandeira (cabelos com duas ou três colorações)
- cílios estão alongados
- deambula vagarosamente
- edema dos pés e das mãos é frequente
- evolução: hepatoesplenomegalia grave, pancitopenia, hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia,
calazar clássico (fase final)
- gravemente enfermos
- presença de complicações: icterícia, sangramentos, infecções, choque, IC, dispneia
- pouco responsivo ao tratamento
diagnóstico clínico clássico
febre prolongada + hepatoesplenomegalia + pancitopenia
diagnóstico laboratorial inespecífico
- citopenias
- elevação de transaminase
- hipoalbuminemia
- hipergamaglobulinemia
- elevação de bilirrubina
técnicas diagnósticas
- clínico: febre + hepatoesplenomegalia + citopenia
- presuntivo: RIFI, teste rápido
- definitivo: aspirado de medula e esplênico
diagnóstico imunológico (presuntivo)
- exame imunológico mais utilizado no Brasil é a imunofluorescência indireta (RIFI)
- ELISA
- PCR
- teste rápido
- sorologia específica
tese intradérmico de Montenegro
- sempre negativo na fase ativa da doença
- não deve ser utilizado como diagnóstico e sim como vigilância epidemiológica
- fica positivo após a cura
diagnóstico parasitológico (definitivo) quais são
- aspirado de medula óssea
- aspirado esplênico
- biópsia hepática
aspirado de medula óssea
- sensibilidade de 70% para visualização do parasita, perdendo apenas para o padrão-ouro: aspirado esplênico
aspirado esplênico
- padrão-ouro
- sensibilidade de 90-95%
- requisitos:
- Esplenomegalia => 3 cm da RCE
- Tempo de protrombina =< 5 segundos, atividade 60%
- Contagem de plaquetas => 40.000/mm
locais de punção no aspirado de medula óssea
- crista ilíaca
- esterno
- tibial anterior
indicações de tratamento intrahospitalar
- extremos de idade (< 2 anos, acima de 50)
- sangramento
- icterícia
- leucopenia < 1500
- plaquetopenia < 50mil
- coinfecção bacteriana ou HIV
- doenças de base que possam ser complicadas com o tratamento
opções de tratamento
- glucantime
- anfotericina B desoxicolato
- anfotericina B lipossomal
Glucantime (indicações e contra-indicações)
- medicamento de 1 escolha
- indicações: tratamento de leishmaniose
- contra-indicações: insuficiência nos rins, coração ou fígado, hipersensibilidade ao glucantime
Glucantime (mecanismo de ação)
inibição de enzimas da Leishmania
Glucantime (efeitos adversos)
- artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, dor abdominal
Glucantime (posologia)
-
Glucantime (monitoramento)
- deve realizar o acompanhamento do ECG (intervalo QT corrigido, alargamento da onda T), função hepática, amilase e avaliação da função renal semanalmente
Anfotericina B desoxicolato (indicações)
- nefropatas, hipersensibilidade ao glucantime
Anfotericina B desoxicolato (efeitos adversos)
- febre, cefaleia, náuseas, vômitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotensão, hipopotassemia, hipomagnesemia e alteração da função renal
Anfotericina B desoxicolato (posologia)
Anfotericina B lipossomal (indicações)
- droga de escolha para:
- menores de 12 meses
- acima de 50 anos
- DM
- nefropatas
- rim único
- IC
- HIV
Anfotericina B lipossomal (efeitos adversos)
- febre, cefaleia, náuseas, vômitos, tremores, calafrios, dor lombar
Anfotericina B lipossomal (monitoramento)
- função renal, potássio e magnésio sérico
- repor potássio, quando indicado
Anfotericina B lipossomal (posologia)
critérios de cura
- melhora do apetite e do estado geral
- desaparecimento da febre
- ganho ponderal
- redução do volume do baço e do fígado
- melhora dos parâmetros hematológicos
- normalização das proteínas séricas
acompanhamento do paciente tratado
- paciente tratado deve ser acompanhado durante 6 meses
- ao final desse período, se o estado dele permanecer estável, ele será considerado clinicamente curado
